Cour d'Appel · Ch.secu-fiva-cdas — 16 janvier 2024

C5



N° RG 22/02130 



N° Portalis DBVM-V-B7G-LMQH



N° Minute :





































































Notifié le :



Copie exécutoire délivrée le :







La SELARL [9]



La CPAM DE HAUTE SAVOIE





AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

 

COUR D'APPEL DE GRENOBLE

 

CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU MARDI 16 JANVIER 2024



 

Appel d'une décision (N° RG 19/00723)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy

en date du 12 mai 2022

suivant déclaration d'appel du 31 mai 2022



 

APPELANTS :

 

Monsieur [K] [R]

né le 08 décembre 1947 à [Localité 10]

Hôpital Départemental

[Adresse 3]

[Localité 5]

 

Madame [H] [R]

née le 29 septembre 1951 à [Localité 10]

de nationalité Française

[Adresse 1]

[Localité 4]

 

représentés par Me Colomban CAROULLE de la SELARL RIMONDI ALONSO HUISSOUD CAROULLE PIETTRE, avocat au barreau de THONON-LES-BAINS substitué par Me Laetitia PIGNIER, avocat au barreau de GRENOBLE



 

INTIMEE :

 

La CPAM DE HAUTE SAVOIE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Localité 6]

 

comparante en la personne de M. [E] [T], régulièrement muni d'un pouvoir 



 

COMPOSITION DE LA COUR :

 

LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

 

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

Mme Elsa WEIL, Conseiller,

 

Assistés lors des débats de M. Fabien OEUVRAY, Greffier,



 

DÉBATS :

 

A l'audience publique du 14 novembre 2023,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller chargé du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et Mme Elsa WEIL, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs observations, 

 

Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu.





EXPOSÉ DU LITIGE





Le 17 juillet 2017, Mme [O] [R] a demandé son affiliation au régime général de l'Assurance Maladie sur critère de résidence et en sa qualité de travailleuse frontalière occupée en Suisse, en mentionnant un domicile à [Localité 4] (74) et un emploi à la [7] à [Localité 8] (Suisse) depuis 2000.



Le 3 novembre 2017, la CPAM de Haute-Savoie a refusé de faire droit à cette demande en raison du droit d'option unique et irrévocable devant être exercé dans un délai de trois mois suivant le début d'activité salariée en Suisse.



Le 14 novembre 2017, Mme [R] a saisi la commission de recours amiable qui a statué le 23 mai 2018 en rejetant sa contestation, la demande d'affiliation intervenant plus de trois mois après la notification d'une pension suisse au 1er octobre 2015, alors qu'elle avait cessé sa carrière en Suisse en 2010 et était affiliée en France comme ayant-droit de son mari.



Le 6 septembre 2018, la CPAM de Haute-Savoie a notifié un indu de 69.718,12 euros au titre des frais de santé remboursés par la caisse depuis le 1er octobre 2015, selon un tableau reprenant des dépenses de santé entre le 5 octobre 2015 et le 9 novembre 2017.



Par courrier du 12 septembre 2018, Mme [R] a saisi la commission de recours amiable contre cette réclamation d'indu, qui a rejeté sa contestation le 19 décembre 2018 en raison d'une absence de déclaration par l'assurée de son changement de situation à compter du 1er octobre 2015.





Le Pôle social du Tribunal judiciaire d'Annecy, saisi de deux recours de Mme [R] contre la CPAM de Haute-Savoie, a par jugement du 12 mai 2022': 

- déclaré les recours recevables et ordonné leur jonction,

- rejeté l'exception de nullité soulevée par Mme [R],

- débouté Mme [R] de ses demandes,

- condamné Mme [R] à rembourser à la CPAM une somme actualisée de 68.731,23 euros s'agissant de soins remboursés à tort entre octobre 2015 et novembre 2017 selon l'indu notifié le 6 septembre 2018,

- débouté Mme [R] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile,

- condamné Mme [R] aux dépens,

- rejeté toute autre demande.



Par déclaration du 31 mai 2022, Mme [R] a relevé appel de cette décision. 





Par conclusions n° 3 notifiées le 6 juin 2023 et reprises oralement à l'audience devant la cour, M. [K] [R], représenté par Mme [H] [R], et celle-ci, intervenants volontaires en qualité d'ayant droit de [O] [R], décédée le 15 décembre 2022, demandent':

- que leurs interventions soient déclarées recevables,

- l'infirmation du jugement,

- l'annulation du refus d'affiliation du 3 novembre 2017,

- l'annulation de l'indu de 69.718,12 euros notifié par décision du 6 septembre 2018,

- subsidiairement la limitation de l'indu à une somme de 36.870,11 euros correspondant aux prestations versées après le 6 septembre 2016,

- la condamnation de la caisse aux dépens de la première instance et de la procédure en appel.



Par conclusions déposées le 15 septembre 2023 et reprises oralement à l'audience devant la cour, la CPAM de Haute-Savoie demande':

- la confirmation du jugement en ce qu'il a débouté Mme [R] de ses demandes et l'a condamnée à rembourser une somme de 69.718,12 euros,

- la condamnation de M. [K] [R], représenté par Mme [H] [R], et cette dernière, en qualité d'ayant droit de [O] [R], au paiement de la somme actualisée de 68.731,23 euros.





En application de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.





MOTIVATION





1. - L'article L. 380-3-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 1er janvier 2016 au 1er janvier 2018, disposait que': «'I.-Les travailleurs frontaliers résidant en France et soumis obligatoirement à la législation suisse de sécurité sociale au titre des dispositions de l'accord du 21 juin 1999 entre la Communauté européenne et ses Etats membres, d'une part, et la Confédération suisse, d'autre part, sur la libre circulation des personnes, mais qui, sur leur demande, sont exemptés d'affiliation obligatoire au régime suisse d'assurance maladie en application des dispositions dérogatoires de cet accord, sont affiliés obligatoirement au régime général dans les conditions fixées par l'article L. 160-1. 

(...)

III.-Les dispositions du I et du II sont également applicables aux titulaires de pensions ou de rentes suisses, ainsi qu'à leurs ayants droit, résidant en France et soumis obligatoirement à la législation suisse de sécurité sociale au titre des dispositions de l'accord du 21 juin 1999 précité, mais qui sur leur demande sont exemptés d'affiliation obligatoire au régime suisse d'assurance maladie en application des dispositions dérogatoires de cet accord.'»



Selon le point 3 de la partie de l'Annexe XI sur les dispositions particulières d'application de la législation de certains états membres au Règlement (CE) n° 883/2004 du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, dans le cadre de l'accord entre l'Union européenne et la Suisse, il est prévu que': «'a) Les dispositions juridiques suisses régissant l'assurance-maladie obligatoire s'appliquent aux personnes suivantes qui ne résident pas en Suisse :

i) les personnes soumises aux dispositions juridiques suisses en vertu du titre II du règlement; (...)

b) Les personnes visées au point a) peuvent, à leur demande, être exemptées de l'assurance obligatoire tant qu'elles résident dans l'un des États suivants et qu'elles prouvent qu'elles y bénéficient d'une couverture en cas de maladie : l'Allemagne, l'Autriche, la France et l'Italie et, en ce qui concerne les personnes visées au point a) iv) et v), la Finlande et, en ce qui concerne les personnes visées au point a) ii), le Portugal.

Cette demande :

aa) doit être déposée dans les trois mois qui suivent la survenance de l'obligation de s'assurer en Suisse; lorsque, dans des cas justifiés, la demande est déposée après ce délai, l'exemption entre en vigueur dès le début de l'assujettissement à l'obligation d'assurance'».



Il a été prévu dans un Accord entre les autorités compétentes de la Confédération suisse et de la République française concernant la possibilité d'exemption de l'assurance-maladie suisse (pris selon l'article 16, paragraphe 1 du règlement (CE) n° 883/2004 dont il est fait référence à l'annexe Il de l'Accord sur la libre circulation des personnes du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d'une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d'autre part) que': 

«'Article premier

1. L'objet du présent accord est de préciser dans les relations suisse-françaises les conditions d'exemption de l'assurance-maladie obligatoire suisse en application de la lettre b du chiffre 3 sous « Suisse » de l'annexe Xl du règlement (CE) n° 883/2004 et la procédure y relative.

2. Le présent accord a pour objet de préciser les modalités d'exemption de l'assurance-maladie suisse et de radiation de l'assurance-maladie française des personnes en situation d'affiliation simultanée aux régimes suisse et français d'assurance-maladie, qui n'ont pas demandé formellement une exemption de l'assurance-maladie obligatoire suisse selon la lettre b du chiffre 3 sous « Suisse» de l'annexe Xl du règlement (CE) n° 883/2004. Il clarifie également la situation des personnes assurées en France pour les soins en cas de maladie qui n'ont pas demandé formellement une exemption de l'assurance-maladie obligatoire suisse.

(')

Article 4

1. Les personnes visées a` la lettre a du chiffre 3 sous « Suisse » de l'annexe Xl du règlement (CE) n° 883/2004, qui sont assurées en France pour les soins en cas de maladie sans avoir déposé formellement de demande d'exemption de l'assurance-maladie obligatoire suisse peuvent, dans les douze mois qui suivent l'entrée en vigueur du présent accord, demander a` être exemptées de l'assurance-maladie obligatoire suisse en suivant la procédure prévue a` l'article 3 du présent accord.

2. Passe' ce délai, ces personnes sont exclusivement soumises aux dispositions juridiques suisses régissant l'assurance-maladie obligatoire.

(')

Article 9

Le présent accord entre en vigueur le premier jour du troisième mois suivant la date de sa signature.'». 



La signature est intervenue les 30 juin et 7 juillet 2016.





2. - Les consorts [R] font valoir que [O] [R] a perçu une pension de vieillesse des autorités suisses à partir du 1er octobre 2015, et que la CPAM lui reproche de ne pas avoir opté pour le régime d'assurance maladie français dans un délai de trois mois avant le 31 décembre 2015, alors qu'un accord dérogatoire du 7 juillet 2016 a été conclu entre les autorités françaises et suisses pour créer un nouveau délai d'option de douze mois expirant le 30 septembre 2017 en ce qui concerne la demande d'exemption régie par l'article L. 380-3-1 du code de la sécurité sociale et l'annexe XI du Règlement européen n° 883/2004. Les appelants considèrent donc que la demande d'affiliation au régime de sécurité sociale français présenté le 17 juillet 2017 était recevable et que [O] [R] pouvait percevoir les prestations en nature litigieuses versées par la caisse primaire.





3. - La CPAM réplique que [O] [R] était rattachée comme ayant droit de son époux affilié au régime d'assurance maladie français en qualité de retraité, et qu'elle a fait valoir ses droits à la retraite pour percevoir une pension en Suisse sans en informer la caisse. Elle n'a pas exercé son droit d'option dans le délai de trois mois et a demandé trop tardivement son affiliation le 17 juillet 2017, après avoir continué à bénéficier de la prise en charge de ses soins par l'assurance maladie française au lieu d'être affiliée en Suisse. 



S'agissant de l'accord franco-suisse du 7 juillet 2016, la CPAM fait valoir que cet accord concernait les travailleurs frontaliers, les titulaires de pensions suisses résidant en France, rattachés simultanément aux régimes suisse et français de l'assurance maladie, ou rattachés en France sans avoir déposé de demande formelle d'exemption auprès du régime suisse, or [O] [R] n'était pas en situation de double affiliation ni rattachée au titre du dispositif des frontaliers puisqu'elle était affiliée comme ayant droit de son époux, sans cotisation, et non comme pensionnée suisse. En outre, la CPAM fait valoir que l'accord ouvrait la possibilité de formuler de manière formelle une demande d'exemption au régime suisse, qu'il n'est pas justifié la réalisation de cette démarche, alors qu'elle était bien affiliée en Suisse, par l'envoi du formulaire «'Choix du système d'assurance-maladie'» mis en place par l'accord. La CPAM ajoute que, même si une telle demande avait été formulée, elle aurait clarifié la situation pour l'avenir et non sur la période passée au cours de laquelle les indus resteraient justifiés.





4. - En l'espèce, [O] [R] a perçu, à compter du 1er octobre 2015, et selon une notification du 2 septembre 2015, une rente ordinaire de vieillesse des autorités suisses.



Elle n'a pas formalisée l'exercice d'un droit d'option dans le délai de trois mois ayant suivi la perception de cette rente. 



Il n'est pas davantage justifié de la réalisation d'une demande formelle d'exemption de l'assurance-maladie obligatoire suisse entre octobre 2016 et septembre 2017': d'une part, la «'Demande d'affiliation au régime général de l'assurance-maladie sur critère de résidence'» du 17 juillet 2017 ne correspond pas à une demande d'exemption du régime suisse'; d'autre part, les consorts [R] versent au débat un formulaire de «'Choix du système d'assurance-maladie'» que [O] [R] aurait signé le 15 juillet 2017, sans l'évoquer dans la discussion de leurs conclusions et, surtout, sans justifier de l'envoi et du traitement de ce choix, étant noté que la partie 7 du document, intitulée «'Exemption de l'obligation d'assurance en Suisse'» à remplir par l'autorité compétente suisse, apparaît vierge de toute mention.











Les premiers juges ont donc considéré à juste titre que [O] [R] n'aurait pas dû bénéficier des prestations en nature de l'assurance-maladie française et que la CPAM était en droit de réclamer un indu à ce titre. 





5. - A titre subsidiaire, les consorts [R] font valoir que l'indu ne doit pas couvrir les prestations fournies entre octobre 2015 et novembre 2017 compte tenu du délai de prescription de deux ans applicable à l'action intentée par la caisse primaire, mais celles payées après le 6 septembre 2016 au regard d'une notification d'indu réalisée le 6 septembre 2018, ce qui représenterait une somme de 36.870,11 euros.



Les appelants considèrent que le tribunal a retenu à tort qu'une absence de déclaration devait s'assimiler à une fausse déclaration ou à une fraude entraînant un délai de prescription de cinq ans.





6. - La CPAM considère que l'indu recouvre la totalité des soins pris en charge entre octobre 2015 et novembre 2017, et que le fait pour [O] [R] de ne pas avoir signalé à la caisse son changement de statut de pensionnée suisse s'assimile à une fausse déclaration.





7. - L'article L. 332-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 26 décembre 2001 au 1er janvier 2016, prévoyait que': «'L'action de l'assuré et des ayants droit mentionnés à l'article L. 161-14-1 pour le paiement des prestations de l'assurance maladie se prescrit par deux ans, à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations ; pour le paiement des prestations de l'assurance maternité, elle se prescrit par deux ans à partir de la date de la première constatation médicale de la grossesse.

L'action des ayants droit de l'assuré pour le paiement du capital prévu à l'article L. 361-1 se prescrit par deux ans à partir du jour du décès.

Cette prescription est également applicable, à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l'action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration.'»



L'article L. 160-11 du même code, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2016, prévoit que': «'L'action de l'assuré pour le paiement des prestations de l'assurance maladie se prescrit par deux ans à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations. (...)

Cette prescription est également applicable, à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l'action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration.'»





8. - En l'espèce, une simple omission de l'assuré ne peut pas, à elle seule, être assimilée à une fausse déclaration ou à une fraude, contrairement à ce qui a été retenu par les premiers juges sans plus de précision. La CPAM ne fait pas valoir davantage d'éléments au sujet du caractère frauduleux de man'uvres qu'aurait exercé [O] [R]. L'application de la prescription biennale devait donc être retenue et, en l'absence de contestation des calculs opérés par les appelants, le remboursement de l'indu sera limité à la somme de 36.870,11 euros.





9. - Le jugement sera donc confirmé, sauf en ce qui concerne la condamnation au paiement de la somme de 68.731,23 euros, et les ayants droit de [O] [R] seront condamnés au paiement de la somme de 36.870,11 euros.



Les consorts [R] supporteront la charge des dépens de l'instance en appel, la charge des dépens de la première instance étant confirmée avec le reste du jugement.



Ni l'équité ni la situation des parties ne justifient qu'il soit fait application de l'article 700 du code de procédure civile. 











PAR CES MOTIFS





La cour, statuant publiquement et contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi':



Confirme le jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire d'Annecy du 12 mai 2022, sauf en ce qu'il a condamné Mme [O] [R] à rembourser à la CPAM de Haute-Savoie une somme actualisée de 68.731,23 euros s'agissant de soins remboursés à tort entre octobre 2015 et novembre 2017 selon l'indu notifié le 6 septembre 2018,



Et statuant à nouveau,



Condamne M. [K] [R] représenté par Mme [H] [R], et Mme [H] [R], en leur qualité d'ayant droit de [O] [R], à verser à la CPAM de Haute-Savoie une somme de 36.870,11 euros au titre d'un indu relatif à des frais de santé de [O] [R] à compter du 6 septembre 2016, 



Y ajoutant,



Condamne M. [K] [R] représenté par Mme [H] [R], et Mme [H] [R], en leur qualité d'ayant droit de [O] [R], aux dépens de la procédure d'appel,



Déboute la CPAM de Haute-Savoie de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.





Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





Le greffier Le président