Cour d'Appel · Chambre Sociale-1ère sect — 16 janvier 2024

ARRÊT N° /2024

SS



DU 16 JANVIER 2024

 

N° RG 23/01023 - N° Portalis DBVR-V-B7H-FFOR 







Pole social du TJ de VAL DE BRIEY

22/00021

22 février 2022











































COUR D'APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

 SECTION 1 









APPELANTE :



S.E.L.A.S. [5] prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social 

[Adresse 1]

[Adresse 1]

Représentée par Me Thibaud VIDAL de la SELEURL VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS substitué par Me BOUDET, avocat au barreau de NANCY 







INTIMÉE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 4] prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social 

[Adresse 2]

[Adresse 2]

Représentée par Madame [Y] [K], régulièrement munie d'un pouvoir de rerpésentation









COMPOSITION DE LA COUR :



Lors des débats, sans opposition des parties 



Président : M. HENON

Siégeant en conseiller rapporteur 



Greffier : Madame PERRIN (lors des débats)



Lors du délibéré,



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue en audience publique du 05 Décembre 2023 tenue par M. HENON, magistrat chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et Catherine BUCHSER-MARTIN, conseillers, dans leur délibéré pour l'arrêt être rendu le 16 Janvier 2024 ;



Le 16 Janvier 2024, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l'arrêt dont la teneur suit :

Faits, procédure, prétentions et moyens



La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] (ci-après dénommée la caisse) a procédé à un contrôle des facturations adressées par la société [5] (ci-après dénommé la société) et a relevé, sur la période du 1er juin 2017 au 31 mai 2019, des erreurs.



Le 16 août 2019, la caisse a notifié à la société un indu d'un montant de 51.168,69 euros.



Contestant cet indu, la société a saisi la commission de recours amiable de la caisse qui, par décision du 21 novembre 2019, a confirmé son montant.



En parallèle, le 15 octobre 2019, la caisse a notifié à la pharmacie un avertissement dans le cadre de la procédure de pénalité financières que la commission de recours amiable, saisie d'une contestation par la pharmacie, a rejetée par décision du 9 décembre 2019.



Le 23 janvier 2020, la société a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Val de Briey aux fins de contester cet indu.



Par jugement du 22 février 2022, le tribunal a :

- déclaré irrecevable la demande formée par la société d'exercice libéral par actions simplifiée [5] relative à la contestation de l'avertissement notifié le 15 octobre 2019 ;

- confirmé la décision de la commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] du 9 décembre 2019 ;

- dit que la procédure de contrôle effectuée préalablement à l'indu notifié le 16 août 2019 est régulière ;

- dit que la notification de l'indu du 16 août 2019 est régulière ;

- infirmé partiellement la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] du 21 novembre 2019 ;

- condamné la société d'exercice libéral par actions simplifiée [5] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] la somme de 47.742,73 euros au titre des sommes indûment facturées du 1er juin 2017 au 31 mai 2019 ;

- débouté la société d'exercice libéral par actions simplifiée [5] et la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] de leur demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamné la société d'exercice libéral par actions simplifiée [5] aux dépens,

- dit que la présente décision n'est pas assortie de l'exécution provisoire,

- débouté les parties de toute autre demande plus ample ou contraire.



Par acte du 11 avril 2022, la pharmacie a interjeté appel de ce jugement.



L'affaire, radiée par ordonnance du 5 octobre 2022, a été réinscrite à la demande de la caisse du 11 mai 2023.





Suivant conclusions déposées le 5 décembre 2023, la société demande à la cour de :

A titre principal :

- infirmer le jugement de première instance ;

- juger recevable le recours en contestation d'avertissement de la [5] ;

- juger que la notification d'indu et la décision portant avertissement ont été établie au terme d'une procédure de contrôle d'activité irrégulière ;

- juger qu'elles sont insuffisamment motivées ;

- juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière ;

- juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des actes dont elle réclame la répétition ;

- juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés ;

- annuler la procédure de contrôle d'activité ;

- annuler la notification d'indu litigieuse ;

- annuler la décision portant avertissement ;

- annuler la décision de la commission de recours amiable en date du 12 novembre 2019 ;

- annuler la décision de la commission de recours amiable en date du 9 décembre 2019 ;

- rejeter les demandes et prétentions de la CPAM ;

A titre subsidiaire :

- confirmer le jugement de première instance en ce qu'il a annulé l'indu à hauteur de 3 425,96 euros ;

- rejeter les demandes et prétentions de la CPAM ;

En tout état de cause :

- condamner la CPAM de [Localité 4] à lui verser la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.



Suivant ses conclusions d'appel incident n° 2 reçues au greffe le 11 mai 2023, la caisse demande à la cour de :

- infirmer le jugement rendu le 22 février 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Val de Briey en ce qu'il a infirme partiellement la décision de la commission de recours amiable du 21 novembre 2019 ;

Statuant à nouveau sur ce point,

- confirmer la décision prise par la commission de recours amiable en date du 21 novembre 2019, et par-là le bien-fondé de l'intégralité de l'indu notifié le 16 août 2019 ;

- condamner la SELAS [5] à lui payer la somme de 3 425.96 euros qui avait été annulée ;

Pour le surplus,

- confirmer le jugement rendu le 22 février 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Val de Briey, notamment en ce qu'il condamne la SELAS [5] à lui payer la somme de 47 742.73 euros ;

- débouter la SELAS [5] de l'ensemble de ses demandes ;

- condamner la SELAS [5] au paiement de la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;

- condamner la SELAS [5] aux entiers dépens.



Pour l'exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l'audience.

Motifs



I/ Sur l'appel principal de la société :



1/ Sur la recevabilité de la contestation relative à la procédure de pénalité financière :



Il résulte des dispositions de l'article L. 142-4 du code de sécurité sociale que les recours contentieux dans les matières relevant du contentieux de la sécurité sociale à l'exception de celles relevant du contentieux de la tarification sont précédés d'un recours préalable.



L'article R. 142-1-A, III du code de sécurité sociale précise que s'il n'en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu'à la condition d'avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l'accusé de réception de la demande.



L'article R. 142-1 du code de sécurité sociale dispose que Les réclamations relevant de l'article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d'administration ou de l'instance régionale de chaque organisme. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.



L'article L. 114-17-1, IV du code de sécurité sociale dans sa rédaction applicable en l'espèce, énonce 

« Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.



En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. »



Il résulte de ce qui précède que seul le prononcé d'une pénalité et son recouvrement peut être directement contesté devant la juridiction du contentieux de la sécurité sociale, la contestation de l'avertissement notifié par l'organisme de sécurité sociale, relevant en l'absence de précision du texte précité de l'article L. 114-17-1, du régime de saisine préalable de la commission de recours amiable institué par les articles L. 142-4, R. 142-1-A et R. 142-1 du code de sécurité sociale.



*-*-*



La société expose qu'elle a produit avec sa requête les deux décisions de recours amiable et que le fait que les deux décisions aient été contestées résulte clairement du courrier du tribunal accusant réception du recours. Elle fait valoir que la décision portant avertissement notifiée par la caisse comporte une mention erronée en indiquant qu'elle doit être contestée devant la commission de recours amiable alors que les décisions portant avertissement ne sont contestables que devant le pôle social du tribunal judiciaire. Ainsi le délai de recours contre la décision portant avertissement ne lui est pas opposable.



*



La caisse expose que dans sa requête initiale, la société n'a contesté que la décision relative à l'indu, celle portant sur l'avertissement portant un autre numéro non visé par la requête et la circonstance pour la société d'avoir joint les deux décisions de commission de recours amiable n'était pas suffisant à saisir le juge d'un recours contre ces deux décisions.



*-*-*



Au cas présent et comme l'a justement relevé le premier juge, la requête de la société vise la décision de la commission de recours amiable concernant l'indu et indique qu'elle conteste la décision de rejet rendue par cette commission,cette même requête précisant que sans même être entendue, la société est condamnée. Il s'ensuit qu'en l'état des énonciations et explications figurant sur la requête introductive d'instance, la société a entendu simplement contester la décision relative à l'indu qui lui avait été notifié et ayant fait l'objet d'un rejet de recours amiable. L'adjonction dans les pièces produites à l'appui de cette requête des pièces relatives au prononcé d'un avertissement et de la saisine en conséquence de la commission de recours amiable de la caisse ne saurait être de nature à établir une saisine de la juridiction à ce titre compte tenu des énonciations figurant sur la requête qui apparaissent se rapporter uniquement à la procédure de notification d'un indu.



Ce n'est que par le dépôt d'un mémoire complémentaire reçu au greffe de la juridiction de première instance le 10 janvier 2021 que la société a entendu obtenir également l'annulation de la décision du 9 décembre 2019.



Or, et ainsi que l'a retenu le premier juge, cette contestation est intervenue plus de deux mois après la notification de la décision de la commission de recours amiable et se trouve irrecevable.



2/ Sur le moyen tiré de de la violation de la loi du 6 janvier 1978.



Selon l'article L. 161-29 du code de sécurité sociale , dans l'intérêt de la santé publique et en vue de contribuer à la maîtrise des dépenses d'assurance maladie, les professionnels et les organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie à des assurés sociaux ou à leurs ayants droit communiquent aux organismes d'assurance maladie concernés le numéro de code des actes effectués, des prestations servies à ces assurés sociaux ou à leurs ayants droit, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, et des pathologies diagnostiquées. Pour assurer l'exécution de leur mission, les caisses nationales mettent en oeuvre un traitement automatisé des données mentionnées à l'alinéa précédent. Sous réserve des dispositions de l'alinéa suivant, le personnel des organismes d'assurance maladie a connaissance, dans le cadre de ses fonctions et pour la durée nécessaire à leur accomplissement, des numéros de code des pathologies diagnostiquées, des actes effectués et des prestations servies au bénéfice d'une personne déterminée, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, tels qu'ils figurent sur le support utilisé pour la transmission prévue au premier alinéa ou dans les données issues du traitement susmentionné. Seuls les praticiens-conseils et les personnels placés sous leur autorité ont accès aux données nominatives issues du traitement susvisé, lorsqu'elles sont associées au numéro de code d'une pathologie diagnostiquée.



L'article R. 161-31 du code de sécurité sociale précise que des dispositions légales et réglementaires autorisent ou imposent un traitement automatisé des données relatives aux actes effectués, aux prestations servies et aux pathologies diagnostiquées, ainsi que la transmission aux praticiens-conseils et aux personnels des organismes d'assurance maladie de celles de ces données qu'ils sont, respectivement, habilités à connaître dans des conditions et limites définies par l'article L. 161-29. Les assurés sociaux exercent leur droit d'accès aux informations les concernant, dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, auprès de l'organisme d'assurance maladie auquel ils sont affiliés.



Aux termes de l'article R. 161-32 du même code, les organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie sont tenus de prendre toutes les dispositions nécessaires aux fins de préserver, notamment dans le cadre du traitement mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 161-29, la confidentialité des données transmises et traitées aux termes de cet article, et en particulier pour limiter aux seuls personnels habilités l'accès direct aux données médicales relatives aux assurés ou à leurs ayants droit. A cette fin, les directeurs des organismes mentionnés à l'alinéa précédent veillent au respect des dispositions de l'acte autorisant le traitement automatisé, ainsi que des règles limitant l'accès direct aux données médicales des personnels placés sous leur autorité. Les praticiens-conseils veillent au respect des mêmes règles par les personnels placés sous leur autorité.



Selon l'article 1er du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015, pour l'application des dispositions du chapitre IV ter du titre I et du livre I et de la première partie du code de la sécurité sociale relatives au contrôle et à la lutte contre la fraude ainsi que des articles L. 224-14 et L. 315-1 du code de la sécurité sociale et des articles L. 723-2 et L. 723-11 du code rural et de la pêche maritime, les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie sont autorisés à mettre en oeuvre des traitements de données à caractère personnel dont la finalité est la lutte contre la fraude interne et les fautes, abus et fraudes des assurés (...), professionnels et établissements de santé (...), ou toute autre personne physique ou morale autorisée à réaliser des actes de prévention, de diagnostic et de soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux, et à cet effet :

1° Effectuer les opérations nécessaires au calcul des indus et des sanctions et à suivre et analyser des situations administratives, des prestations versées, des soins produits et des biens délivrés ;

2° Elaborer une typologie des risques de fautes, abus et fraudes permettant de mieux cibler les dossiers à contrôler ;(...)

7° Suivre les signalements de suspicions de fautes, abus et fraudes afin de diligenter les contrôles, mener les investigations et, le cas échéant, d'engager des actions contentieuses ou des mesures d'accompagnement ;

8° Suivre les actions contentieuses et les actions de prévention et de lutte contre les fautes, abus et fraudes (...).



Selon l'article 3, I et II, du même décret, ont accès aux données des traitements mentionnés à l'article 1er pour leur enregistrement et leur gestion et à raison de leurs attributions respectives et dans la limite du besoin d'en connaître les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l'organisme d'assurance maladie auquel ils appartiennent. Sont destinataires des données des traitements mentionnés à l'article 1er strictement nécessaires à l'exercice de leurs missions et dans la limite du besoin d'en connaître, notamment les agents de l'Etat ou des organismes de protection sociale mentionnés à l'article L. 114-16-3 du code de sécurité sociale.



Il résulte de la combinaison ces textes, dont la finalité est la lutte contre les fautes, abus et fraudes des professionnels de santé notamment, d'une part, qu'ont accès aux systèmes de traitements de données à caractère personnel, les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l'organisme d'assurance maladie auquel ils appartiennent, et, d'autre part, qu'aucune de ces dispositions n'impose à l'organisme chargé du contrôle, lorsqu'il met en 'uvre un traitement automatisé de données à caractère personnel dans le cadre d'un contrôle administratif de facturation auprès d'un professionnel de santé, de saisir la [3] ([3]) d'une demande d'avis allégée prévue par la délibération de cette Commission n° 88-31 du 22 mars 1988, ni de justifier auprès du professionnel de santé contrôlé, de l'enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels est fondé ce contrôle (2e Civ., 7 juillet 2022, pourvoi n° 20-21.365)



*-*-*



La société fait valoir que par application de la loi du 6 janvier 1978, un système de traitement de données ne peut être mis en 'uvre que conformément aux avis de la [3] et que concernant le système de traitement SIAM-ERASME, la [3] a émis des délibérations le 22 mars 1988 et le 16 janvier 1996 dont il résulte que lorsque la caisse utilise ce dispositif pour réaliser des contrôles, elle doit informer le comité paritaire local de la mise en route et des résultats de la requête dans le système SIAM, respecter les règles d'enregistrement des critères et de raisonnement sur lesquels sont fondés le contrôle et effectuer la requête par le voie d'un agent habilité, la suppression de l'obligation de déclaration simplifié n'affectant pas les autres obligations. La caisse qui a réalisé le contrôle à l'aide du SIAM ne démontre pas qu'elle a procédé à l'enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels étaient fondés le contrôle, ni que les agents étaient habilités.



*



La caisse expose qu'elle n'était pas tenue de recourir à la procédure d'avis allégée dès lors que le contrôle portait sur thème 27 de recours au SIAM intitulé, activité d'un praticien, d'un auxiliaire médical. En ce qui concerne l'habilitation qui se distingue d'une délégation de pouvoir ou de signature, et la caisse ne saurait procéder à la communication de l'identité et de l'habilitation de l'agent en l'état.





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Au cas, présent et alors que le recours au système informationnel de l'assurance maladie (SIAM) n'apparait pas contesté par les parties, il résulte des textes précités que ceux-ci n'imposent à l'organisme chargé du contrôle, lorsqu'il met en 'uvre un traitement automatisé de données à caractère personnel dans le cadre d'un contrôle administratif de facturation auprès d'un professionnel de santé, ni de saisir la [3] ([3]) d'une demande d'avis allégée prévue par la délibération de cette Commission n° 88-31 du 22 mars 1988, ni de justifier auprès du professionnel de santé contrôlé, de l'enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels est fondé ce contrôle, en sorte que la société ne saurait invoquer une irrégularité dans la mise en oeuvre de la procédure de contrôle au motif que la caisse ne démontre pas qu'elle a procédé à l'enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels étaient fondés ce contrôle



Enfin en ce qui concerne la question particulière de l'habilitation des agents, cette habilitation prévue plus particulièrement par les articles L. 161-29 et R. 161-32 du code de la sécurité sociale, ne constitue pas une délégation de pouvoir mais procède des modalités d'organisations mise en 'uvre par les organismes de sécurité sociale pour préserver un accès sélectif au SIAM, en sorte que l'agent qui procède dans le cadre de ses fonctions à la mise en 'uvre de ce système est présumé disposer de cette habilitation, d'où il suit que la société ne saurait invoquer une absence de justification de cette habilitation par la caisse.



Il s'ensuit que le moyen de l'annulation du contrôle tiré de l'irrégularité du recours SIAM n'est pas fondé.



3/ Sur le moyen tiré de la méconnaissance de la charte de l'activité du contrôle de l'activité des professionnels de santé :



Il est de jurisprudence constante qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. L133-4 du Code de la sécurité sociale (Soc., 31 mars 2003, pourvoi n° 01-21.470, Bull. 2003, V, n° 121).



Par ailleurs, l'annulation d'un contrôle ne saurait se fonder sur la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie, diffusée par la circulaire n° 10/2012 du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie du 10 avril 2012, qui est dépourvue de toute portée normative (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.470, arrêt publié)



Il s'ensuit que le moyen de la société tiré d'un manquement tiré de la méconnaissance de la charte de l'activité du contrôle de l'activité des professionnels de santé est inopérant.



4/ Sur le moyen tiré de l'absence de justification d'agrément et d'assermentation des agents de contrôle :



L'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du même code, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition. L'absence de publication de l'agrément, dont la preuve peut être rapportée par tous moyens, n'affectant pas son existence, elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l'agent d'un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.470, arrêt publié).



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La société soutient que le contrôle d'activité a été réalisé par des agents dont il n'est pas établi qu'ils aient été assermentés ou agréés conformément à l'article L. 114-10 du code de sécurité sociale. Elle précise que l'identité des agents n'est pas connue. En outre , il ressort des décisions de la commission de recours amiable que les observations du Pharmacien ont été soumises au pharmacien conseil de la caisse pour demande d'avis et qu'à la suite d'une analyse de la caisse, les service médical confirmer ces constats et le refus qui sont d'ordre administratifs. Le Pharmacien conseil devait être agréé et assermenté.



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La caisse précise qu'aucun procès-verbal n'a été établi.



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Au cas présent, il convient de constater qu'il n'est ni justifié ni même allégué que le contrôle ait nécessité la mise en 'uvre de prérogative de puissance publique, en sorte que la société ne saurait se prévaloir l'absence de justification d'agrément et d'assermentation des agents de contrôle.



S'agissant de l'avis du pharmacien conseil sollicité par l'organisme de sécurité sociale dont la société fait état en faisant référence à la décision de la commission de recours amiable, il résulte clairement des énonciations de la décision citée par la société que l'avis de ce pharmacien conseil a été sollicité dans le cadre, non pas du contrôle, mais de l'examen des observations formulées par cette dernière d'où il suit que cette avis n'a pas été émis pendant la procédure de contrôle et ne peut par là même remettre en cause la régularité de la procédure dont la décision de la commission de recours amiable confirme le caractère administratif des motifs de refus.



5/ Sur l'insuffisance de motivation de la notification d'indu :



Selon l'article L. 133-4 alinéa 5 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à l'espèce, l'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.



Selon l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, issu des dispositions du décret n°2006-1591 du 13 décembre 2006, la notification de l'indu prévu par les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale doit faire l'objet d'une lettre recommandée avec demande d'avis de réception, qui précise notamment la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement.



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La société expose que pour chacun des indus, le professionnel de santé doit être en mesure d'identifier avec précision, le patient concerné, l'acte facturé, la facturation effectuée, les paiements par la caisse, l'irrégularité fondant l'indu, la facturation applicable et le montant de l'indu. Elle soutient que la notification est motivée de manière stéréotypée, la caisse n'indique jamais le motif de l'indu.



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Au cas présent, la notification de l'indu après rappel des textes applicables, de la période concernée, du montant de l'indu, des modalités de paiement et de voies de recours, précise dans une annexe les chefs d indu au moyen d'un tableau comprenant le nom de l'assuré, la date de prescription , l'indentification du prescripteur, les codes QT, LPP, le libellé de l'opération, sa date de début et éventuellement de fin, la dépense, le remboursement, le numéro de lot et de facture, la date de mandatement, les observations relatives aux motifs d'indu et le montant de l'indu réclamé.



Il s'ensuit que contrairement aux allégations de la société, celle-ci était en mesure d'avoir connaissance de la cause, la nature la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement, et le montant des sommes réclamées in fine sans équivoque possible, étant précisé que les motifs d'indu mentionnés dans la rubrique observations ne sont pas mentionnés de manière stéréotypée, mais au contraire circonstancié sur chaque cas.



6/ Sur le bien-fondé de l'indu



En application des dispositions des article L. 133-4 et 1315 devenu 1353 du code civil , il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (2ème Civ., 16 décembre 2010, pourvoi n 09-17.188, 2ème Civ., 10 mai 2012, pourvoi n 11-13.969, 2e Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d'un tableau récapitulatif ( (2e Civ., 28 novembre 2013, no 12-26.506, 2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) et le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n 12-26.506 ; 2e Civ., 19 septembre 2013, pourvoi n 12-21.432 ).



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La société expose que l'ensemble des sommes réclamées ne sont établies par aucun élément probant, la caisse n'apportant la preuve ni du paiement des actes dont elle réclame le remboursement, ni de la matérialité des faits.



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La caisse expose que les indus sont justifiés et que contrairement à ceux qui ont été considérés comme injustifiés par le premier, il apparait qu'ils ne se fondent pas sur une prescription médicale conforme au matériel délivré par la société ou se fondent sur une prescription non datée.



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La preuve du caractère indu des sommes résulte des éléments figurant dans les tableaux sus mentionnés et la société n'apparait pas produire d'élément de nature à apporter la preuve contraire et alors que les pièces produites par la caisse relativement à son appel incident sont de nature à justifier des indus qu'elle invoque.



7/ Sur les mesures accessoires



La société qui succombe sera condamnée aux dépens sans qu'il ne soit nécessaire de faire application de l'article 700 du code de procédure civile.







PAR CES MOTIFS



La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré, 



Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Val de Briey du 22 février 2022, sauf en ce qu'il a condamné la société d'exercice libéral par actions simplifiée [5] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] la somme de 47.742,73 euros au titre des sommes indûment facturées du 1er juin 2017 au 31 mai 2019 ;



Statuant à nouveau et dans cette limite,



Condamne la société d'exercice libéral par actions simplifiée [5] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] la somme de 51 168,69 euros au titre des sommes indûment facturées du 1er juin 2017 au 31 mai 2019 ;



Condamne la société d'exercice libéral par actions simplifiée [5] aux dépens.



Ainsi prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Et signé par monsieur Guerric HENON, président de chambre et par madame Laurène RIVORY, greffier.



LE GREFFIER LE PRÉSIDENT DE CHAMBRE







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