Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 18 janvier 2024

ARRET 

N° 42





CPAM DE LA SOMME





C/



[O]













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 18 JANVIER 2024



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N° RG 22/03797 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IQ4G - N° registre 1ère instance : 20/00337



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE AMIENS (POLE SOCIAL) EN DATE DU 27 juin 2022





PARTIES EN CAUSE :





APPELANTE





CPAM DE LA SOMME

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 

[Adresse 2]

[Localité 3]



Représentée par Mme [I] [Y], munie d'un pouvoir régulier 







ET : 





INTIME 





Monsieur [M] [O]

[Adresse 1]

[Localité 4]



Représenté par Me Emilie RICARD, avocat au barreau d'AMIENS, substituant Me Franck DERBISE de la SCP LEBEGUE DERBISE, avocat au barreau d'AMIENS



















DEBATS :



A l'audience publique du 17 Octobre 2023 devant M. Pascal HAMON, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 18 Janvier 2024.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Mathilde CRESSENT





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



M. Pascal HAMON en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, 

M. Pascal HAMON, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 18 Janvier 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Diane VIDECOQ-TYRAN, Greffier. 



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DECISION



Par un jugement en date du 27 juin 2022 auquel il convient de se référer pour l'exposé des motifs et des faits, le pôle social du tribunal judiciaire d'Amiens, saisi par M. [M] [O] de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de la Somme (la CPAM ou la caisse) d'une demande de renouvellement de l'exonération du ticket modérateur pour une affection longue durée (ALD) hors liste, a : 

- octroyé à M. [O] le bénéfice de l'exonération du ticket modérateur, à compter du 15 décembre 2019 et pour une durée de deux ans,

- rappelé que les frais d'expertise seront à la charge de la CPAM,

- condamné la CPAM de la Somme aux dépens,

- condamné la CPAM de la Somme à verser à M. [O] la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



La CPAM de la Somme a interjeté appel le 11 juillet 2022 de cette décision qui lui a été notifiée le 28 juillet précédent et les parties ont été convoquées à l'audience du 17 octobre 2023.



Par courrier du 6 octobre 2023 valant nouvelles conclusions et soutenu oralement à l'audience, la CPAM de la Somme indique à la cour qu'au regard des nouveaux éléments produits par l'assuré dans le cadre de l'appel, soumis à son médecin-conseil et permettant de caractériser le critère de la thérapeutique particulièrement couteuse, les conditions posées à l'article L.160-14-4° du code de la sécurité sociale sont désormais remplies et qu'elle s'en rapporte par conséquent sur la demande d'exonération du ticket modérateur à la date du 15 décembre 2019.



Par conclusions communiquées au greffe le 27 septembre 2023, soutenues oralement à l'audience, M. [O] demande à la cour de confirmer en toutes ses dispositions le jugement et de condamner la CPAM de la Somme à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.



Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. 



MOTIFS



En l'espèce, il a été diagnostiqué en 2012 chez M. [M] [O] une neurosyphilis, pathologie au titre de laquelle il a bénéficié d'une exonération du ticket modérateur pour ALD hors liste pendant 2 ans, à compter du 14 décembre 2017.



Il a sollicité un renouvellement de l'exonération du ticket modérateur, à compter du 15 décembre 2019, une demande qui a été refusée par la CPAM de la Somme par décision en date du 24 décembre 2019.



Contestant ce refus, l'assuré a sollicité la mise en 'uvre d'une expertise technique qui a été confiée au docteur [X] qui, par conclusions expertales établies le 15 juin 2020, a dit que l'assuré n'était pas atteint d'une affection grave caractérisée hors liste nécessitant une thérapeutique particulièrement coûteuse. 



M. [O] a saisi la commission de recours amiable puis le pôle social, lequel a statué comme indiqué précédemment. 



La caisse, appelante, entend désormais s'en rapporter sur la demande d'exonération du ticket modérateur au motif que les nouvelles pièces produites par l'assuré dans la présente instance, notamment ses différents bilans biologiques (pièces n°37 et n°38 de son bordereau), permettent d'établir le critère particulièrement coûteux de la thérapeutique, de sorte qu'elle considère désormais que les conditions d'exonération du ticket modérateur, pour la période du 15 décembre 2019 au 15 décembre 2021, sont remplies. 



Dès lors qu'il n'existe plus de contestation élevée sur le critère de la thérapeutique particulièrement coûteuse et que les parties s'accordent sur le fait que les conditions d'attribution du ticket modérateur pour une ALD hors liste, visées à l'article L.160-14 du code de la sécurité sociale, sont remplies, il convient en conséquence de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions. 



La CPAM de la Somme, qui succombe, sera condamnée aux dépens de l'instance d'appel conformément à l'article 696 du code de procédure civile. 



Par ailleurs, il serait inéquitable de laisser à M. [O] la charge de ses frais irrépétibles. 



La CPAM de la Somme sera condamnée à lui verser la somme de 750 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 





PAR CES MOTIFS



La cour, statuant par arrêt contradictoire, rendu publiquement par mise à disposition au greffe, en dernier ressort,



Confirme le jugement en toutes ses dispositions,



Condamne la CPAM de la Somme aux dépens de l'instance d'appel,



Condamne la CPAM de la Somme à payer à M. [M] [O] la somme de 750 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 





Le Greffier, Le Président,