Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 18 janvier 2024

ARRET 

N° 47





S.A.R.L. [6]





C/



CPAM DES FLANDRES













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 18 JANVIER 2024



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N° RG 22/04766 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IS3I - N° registre 1ère instance : 



JUGEMENT DU TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DU NORD EN DATE DU 16 octobre 2018





PARTIES EN CAUSE :





APPELANTE





S.A.R.L. [6]

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 

[Adresse 8]

[Adresse 4]

[Localité 3]





Représentée et plaidant par M. [V] [B], muni d'un pouvoir régulier 





ET : 





INTIMEE 





CPAM DES FLANDRES

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 2]





Représentée et plaidant par Mme [L] [U], munie d'un pouvoir régulier 











DEBATS :



A l'audience publique du 17 Octobre 2023 devant M. Pascal HAMON, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 18 Janvier 2024.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Mathilde CRESSENT





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



M. Pascal HAMON en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, 

M. Pascal HAMON, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 18 Janvier 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Diane VIDECOQ-TYRAN, Greffier. 



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* *



DECISION



Par un jugement en date du 16 octobre 2018, auquel il convient de se référer pour un plus ample exposé des motifs et faits, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Nord, saisi par la société [6] (la société [6]) de la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse locale déléguée de la sécurité sociale des travailleurs indépendants, a : 

- dit que l'[7] a reçu le 29 juin 2019 une demande d'entente préalable aux fins de prolongation du traitement de l'apnée du sommeil pour M. [I] pour la période du 18 novembre 2015 au 17 novembre 2016,

- dit que l'Union a notifié le 6 juillet 2016 un refus de prise en charge de ce traitement au motif du non-respect du préalable,

- dit que la prise en charge des frais engagés par M. [I] pour bénéficier de l'appareillage mis à sa disposition par la société [6] du 18 novembre 2015 au 17 novembre 2016 pour le traitement de l'apnée du sommeil était subordonnée à l'accord préalable de l'Union,

- constaté que la société [6] ne justifie d'aucune demande d'accord préalable reçue par l'Union avant le 29 juin 2016,

- débouté la société [6] de sa demande en paiement dirigée contre l'URSSAF agissant pour la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants du Nord Pas-de-Calais au titre des frais de traitement de l'apnée du sommeil pour M. [I] pour la période du 18 novembre 2015 au 17 novembre 2016.



La société [6] a régulièrement interjeté appel de cette décision auprès de la cour d'appel de Douai le 15 novembre 2018.



En application des articles 12 de la loi du 18 novembre 2016, L.142-2 du code de la sécurité sociale, 114 de la loi du 18 novembre 2016, 16 du décret n° 2018 928 du 29 novembre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale ainsi que du décret n° 2018 772 du 4 septembre 2018 désignant les tribunaux de grande instance et cours d'appel compétents en matière de contentieux général et technique de la sécurité sociale et d'admission à l'aide sociale, le dossier de la présente procédure a été transféré par le greffe de la cour d'appel de Douai à la présente cour. 



L'affaire a été enregistrée sous le numéro de répertoire général 19/04104 et les parties ont été convoquées à l'audience du 19 novembre 2019. 



Le dossier a fait l'objet de plusieurs renvois dont à l'audience du 6 décembre 2021 à l'issue de laquelle la cour, par un arrêt du 28 février 2022, a ordonné la réouverture des débats à l'audience du 3 octobre 2022 afin que la société justifie de son intérêt à agir relativement à une décision notifiée à M. [I] et que la caisse précise sa qualité à intervenir dès lors que le jugement a été rendu contre la société [6] et le régime social des indépendants. 



Par ordonnance du 3 octobre 2022, l'affaire a fait l'objet d'une radiation. 



Par courrier du 27 octobre 2022, la société [6] a sollicité la réinscription au rôle de cette affaire, qui a été enregistrée sous le numéro de répertoire général 22/04766 et les parties ont été convoquées à l'audience du 17 octobre 2023.



Par conclusions communiquées au greffe le 11 juillet 2022, soutenues oralement à l'audience, la société [6] demande à la cour de : 

- déclarer son recours recevable,

- ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation forfait 9.4 PPC. apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684) de M. [I], pour la période du 18/11/2015 au 17/11/2016 inclus,

- infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse RSI Union RMPI et de sa commission de recours amiable en date des 06/07/2016 et 01/03/2017,

- réformer le jugement entrepris,

- assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire,

- débouter la CPAM des Flandres de l'ensemble de ses demandes,

- subsidiairement, ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement suivant : prolongation forfait 9.4 PPC. apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684 dispensé à M. [I], à compter de la réception de l'entente préalable, soit pour la période du 27/06/2016 au 17/11/2016 inclus.



La société [6] soutient que l'absence de préalable n'est pas un élément suffisant pour refuser la prise en charge du traitement et qu'il existe une tolérance de trois mois des organismes de sécurité sociale quant à l'envoi des demandes d'entente préalable. 



Elle indique qu'elle a envoyé dans ce délai la demande d'entente préalable à la [5], que cette demande n'a pas à être réalisée par lettre recommandée avec accusé de réception mais qu'elle prouve en l'espèce la date de son envoi par une copie-écran de son logiciel de traitement des demandes d'entente préalable. Elle argue que le tribunal a reconnu l'erreur d'adressage de la demande, ce qui a eu pour conséquence l'envoi tardif de la demande à la nouvelle adresse de la caisse. 



Elle soutient que la preuve est libre pour l'assuré, qu'elle peut être rapportée par tout moyen y compris par présomption et qu'elle n'a pas à prouver la bonne réception de l'information par la caisse, que la preuve de l'envoi est présumée par la détention d'une copie. 



Elle argue que dès lors que le traitement est justifié, il est inacceptable de refuser au prestataire fournissant le matériel la prise en charge du traitement, au seul motif de l'existence de problèmes administratifs relatifs à l'émission et au dépôt auprès de l'assurance maladie de l'entente préalable. 



Elle dit apporter la justification médicale du traitement prodigué par appareillage, et précise que l'entente préalable litigieuse concerne une prolongation de traitement.



S'agissant de sa qualité et de son intérêt à agir, elle soutient avoir passé une convention avec l'organisme d'assurance maladie de M. [I] qui prévoit expressément sa qualité à agir, notamment l'article 28, du prestataire qui se substitue dès lors à l'assuré pour l'obtention du paiement dû par la caisse. Elle souligne que la Cour de cassation a déjà reconnu la qualité et l'intérêt à agir des prestataires ayant fait bénéficier un assuré social du système de tiers payant et qui détiennent une créance sur la caisse. 



Par conclusions communiquées au greffe le 20 juin 2023, soutenues oralement à l'audience, la CPAM demande à la cour de : 

- confirmer le jugement, 

- confirmer la décision de refus de prise en charge du 6 juillet 2016,

- rejeter les demandes de la société [6].



La caisse soutient d'abord qu'elle a bien qualité à agir dans la mesure où le RSI a disparu au 1er janvier 2020 et que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 prévoit que les prestations maladie-maternité sont reprises par les caisses primaires.



Sur le fond, elle rappelle les conditions de prise en charge des produits de santé autres que les médicaments et précise, s'agissant des traitements respiratoires, que leur prise en charge est subordonnée à l'accord préalable du médecin-conseil. 



Elle fait valoir qu'il appartient à l'assuré ou au prescripteur de justifier de la date d'envoi et de réception de la demande d'entente préalable à l'organisme social et qu'en l'espèce, la demande d'entente préalable, pour le renouvellement du traitement respiratoire à compter du 18 novembre 2015, a été établie par le médecin prescripteur le 3 décembre 2015, soit postérieurement au début du traitement. La condition tenant à l'exigence d'un accord préalable du médecin-conseil n'était donc pas respectée. 



Elle ajoute que la justification médicale du traitement ne pallie pas le défaut d'entente préalable contrairement aux dires de la société. 



En réplique à l'argumentation de l'appelante, elle rappelle qu'il n'existe aucun délai de tolérance, que le prescripteur a établi la demande d'entente préalable postérieurement aux soins démarrant le 18 novembre 2015 et que l'envoi de la demande à la [5], qui n'était plus la caisse d'affiliation, est sans incidence, quand bien même elle aurait transmis la demande à la caisse RSI le 11 décembre 2015 puisque la demande a été établie postérieurement aux soins. 



Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. 





MOTIFS



- sur l'intérêt à agir de la société [6]



Il est observé que la société [6] justifie bien de son intérêt à agir dès lors qu'elle établit sa qualité de signataire, attestée par un courrier du 9 janvier 2003 de la CRAM Nord-Picardie, de la Convention nationale organisant les rapports entre les trois caisses nationales de l'Assurance maladie obligatoire et les prestataires délivrant des dispositifs médicaux, produits et prestations associées, inscrits aux titres I et IV de la liste prévue à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale, laquelle prévoit que les prestataires se substituent à l'assuré pour la réalisation des démarches et formalités de prise en charge des traitements fournis auprès des caisses. 





- sur la qualité à agir de la CPAM des Flandres



Il est observé que la CPAM des Flandres a bien qualité à agir dès lors qu'en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, elle a repris les missions de l'ancien RSI relatives aux prestations maladie-maternité ainsi que les actions contentieuses y relatives. 





- sur la demande d'annulation de la décision de la CRA



Si l'article R.142-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction modifiée par le décret n°96-786 du 10 septembre 1996, subordonne la saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale à la mise en 'uvre préalable d'un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme social en application de l'article R.142-1 du même code, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la validité ou la nullité de la décision de cette commission qui revêt un caractère administratif.



Il convient, partant, de rejeter la demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable présentée par la société [6], sans qu'il y ait lieu de statuer à nouveau sur ce point.





- sur la demande principale



La société [6], prestataire en appareillages médicaux spécialisés dans l'assistance respiratoire à domicile, a fourni ses services à M. [I], à savoir un traitement forfait 9.4 PPC apnée du sommeil.



Une prescription de renouvellement de ce traitement à compter du 18 novembre 2015 a été établie par le docteur [K] le 3 décembre 2015.



Par courrier du 6 juillet 2016, la caisse du RSI a notifié à M. [I] un refus administratif de prise en charge de la location d'assistance respiratoire forfait 9.4 à compter du 18 novembre 2015 au motif que la demande préalable a été établie hors délai. Celle-ci a été réceptionnée par la caisse le 29 juin 2016.



La société [6], substituée dans les droits de l'assuré, a saisi la commission de recours amiable puis le tribunal des affaires de sécurité sociale du Nord, lequel a statué comme indiqué précédemment. 



Il résulte de l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n°2014-1554 applicable au litige, que le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L.162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé.



L'article R.165-1, dans sa version applicable issue du décret n°2015-1649, indique que l'inscription sur la liste précise le cas échéant les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge. 



L'article R.165-23 du code de la sécurité sociale prévoit que l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L.165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable. 



Il en résulte que le traitement ne peut être effectué qu'une fois l'accord sollicité a priori et la réponse favorable de la caisse acquise. 



Contrairement aux dires de l'appelante, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais. 



Il est constant que le traitement prescrit à M. [I] par le docteur [K], justifiant la mise à disposition d'un appareillage d'assistance respiratoire pour une indication d'apnée du sommeil relève, pour sa prise en charge, de cette procédure d'entente préalable. 



Le litige se concentre sur le refus de prise en charge par la caisse d'une période annuelle de renouvellement de ce traitement, soit la période allant du 18 novembre 2015 au 17 novembre 2016.



La société [6] indique elle-même que la prescription du médecin pour la période litigieuse est en date du 3 décembre 2015 et produit ledit document. 



Ainsi, il est matériellement établi que la demande d'entente préalable a été établie postérieurement au début de la période de soins qu'elle visait, à savoir du 18 novembre 2015 au 17 novembre 2016, ce qui contrevient aux dispositions susvisées. 



La société [6] se prévaut d'une période de tolérance de 3 mois, que n'aurait pas respecté la caisse, durant lequel elle aurait dans un premier temps adressé le 12 décembre 2015 la demande d'entente préalable à la [5], ancienne caisse d'affiliation de l'assuré, et que le courrier lui aurait été retourné par la poste. 



Il sera rappelé que l'établissement et l'envoi tardif de la demande d'entente préalable justifie le rejet de la demande de prise en charge, l'allégation d'un délai tolérance de trois mois prétendu de la part des caisses étant inopérante (2e Civ., 18 juin 2015, pourvois n°14-20.2589, n°14-20.259, n°14-20.261).



Aussi, il importe peu que la société [6] ait rencontré des difficultés administratives relatives à l'envoi de la demande d'entente préalable litigieuse dès lors qu'il est constant qu'elle a été établie par le médecin prescripteur le 3 décembre 2015, soit dix-sept jours après le début de la période de soins visée, soit du 18 novembre 2015 au 17 novembre 2016.



Enfin, la justification médicale du traitement, sa nécessité et son efficacité ne sauraient palier la tardiveté de l'établissement et de l'envoi de la demande d'entente préalable à la caisse, qui l'a réceptionnée le 29 juin 2016.



Le refus de prise en charge est donc fondé pour l'intégralité de la période litigieuse, étant précisé qu'il n'existe aucune obligation pour la caisse de prendre en charge la période de soins réduite à compter de la réception de la demande d'entente préalable et le terme de la période qu'elle vise. 



Le jugement sera donc confirmé en toutes ses dispositions. 



Succombant totalement, la société [6] sera condamnée aux dépens de l'instance conformément à l'article 696 du code de procédure civile. 



PAR CES MOTIFS



La cour, statuant par arrêt contradictoire, rendu publiquement par mise à disposition au greffe, en dernier ressort,



Confirme le jugement,



Y ajoutant,



Rejette la demande de la société [6] d'annulation de la décision de la commission de recours amiable,



Condamne la [6] aux dépens de l'instance. 





Le Greffier, Le Président,