Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE SECTION B — 18 janvier 2024

COUR D'APPEL DE BORDEAUX



CHAMBRE SOCIALE - SECTION B



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ARRÊT DU : 18 JANVIER 2024







SÉCURITÉ SOCIALE



N° RG 21/06338 - N° Portalis DBVJ-V-B7F-MNPY





















MSA DE LA GIRONDE



c/

Société [2]













Nature de la décision : AU FOND









Notifié par LRAR le :



LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :



La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).



Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires,





Grosse délivrée le :



à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 12 novembre 2021 (R.G. n°19/02749) par le Pole social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 19 novembre 2021.







APPELANTE :



MSA DE LA GIRONDE agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 3]



représentée par Monsieur [Z] dûment mandaté







INTIMÉE :



Société [2] prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 1]



représentée par Monsieur [T] [S] dûment mandaté







COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 16 novembre 2023, en audience publique, devant Monsieur Eric Veyssière, Président chargé d'instruire l'affaire, qui a retenu l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Monsieur Eric Veyssière, président

Madame Sophie Lésineau, conseillère

Madame Valérie Collet, conseillère



qui en ont délibéré.



Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps,





ARRÊT :



- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à 

l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.













Exposé du litige



Le 28 décembre 2018, le docteur [H] a prescrit à Mme [E], l'usage d'un dispositif de ventilation mécanique par pression positive continue pour apnées du sommeil.



Le même jour, le médecin a complété une demande d'entente préalable pour la prise en charge de ce dispositif.



Le 18 janvier 2019, la caisse de mutualité sociale de la Gironde (la MSA) a refusé de prendre en charge cette prescription en raison de l'absence d'éléments médicaux nécessaires pour statuer.



Le 18 février 2019, la société [2] (la société) qui avait délivré l'appareil a saisi la commission de recours amiable de la MSA de la Gironde d'un recours contre cette décision. Le recours a été rejeté le 18 juin 2019.



Le 08 novembre 2019, la société a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Bordeaux d'une contestation contre la décision de la commission de recours amiable. 



Par jugement avant dire droit en date du 13 novembre 2020, le tribunal judiciaire de Bordeaux a ordonné une expertise médicale.



Par jugement du 12 novembre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a : 



-homologué les conclusions du rapport d'expertise établi par le docteur [L] ;

-ordonné le droit de prise en charge du traitement (initiale forfait 9INI) de Mme [E] pour 4 mois à compter du 28 décembre 2018 ;

-condamné la MSA à rembourser à la société [2] les frais et honoraires liés à l'expertise ordonnée par le jugement du 13 novembre 2020, taxée de la somme de 900 euros ;

-condamné la MSA aux entiers dépens.



Par déclaration enregistrée le 19 novembre 2021 au greffe de la cour d'appel de Bordeaux, la MSA a relevé appel de ce jugement. 



Aux termes de ses dernières conclusions reçues au greffe de la Cour le 30 mars 2023, la MSA demande à la cour de :



-réformer le jugement entrepris ;

-juger qu'elle prendra en charge le traitement de Mme [E] à compter du 19 avril 2021.



Aux termes de ses dernières conclusions reçues au greffe de la Cour le 21 février 2023, la société demande à la cour de :



-déclarer recevable son recours

-confirmer le jugement entrepris ;

-condamner la MSA à lui verser la somme de 1000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;

-assortir l'arrêt à intervenir de l'exécution provisoire ;

-débouter la MSA de l'ensemble de ses demandes.



L'audience a été fixée au 16 novembre 2023 pour être plaidée.



Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises.

Motifs de la décision



Il résulte des articles L 165-1 et R 165-23 du code de la sécurité sociale, de l'arrêté 

du 13 décembre 2017 et de la liste des produits et prestations remboursables que la prise en charge d'un appareil d'oxygénothérapie est subordonnée à une procédure d'entente préalable auprès de la caisse d'assurance maladie.



A défaut d'entente préalable, la prise en charge n'est pas assurée par la caisse.



En l'espèce, le médecin traitant de Mme [E] a formalisé le 28 décembre 2018 une demande d'entente préalable pour un appareil d'oxygénothérapie qu'il lui avait prescrit.



Tant la MSA que la commission de recours amiable ont refusé la prise en charge sur la base de l'avis du médecin conseil qui a estimé qu'il ne disposait pas des éléments médicaux nécessaires à sa prise de décision dont le compte rendu de la polysommographie. Cet examen médical qui consiste à enregistrer au cours du sommeil du patient les variables physiologiques afin de déterminer d'éventuels troubles du sommeil a été transmis 

le 7 novembre 2019.



Selon les conclusions du médecin expert désigné par le tribunal, c'est à juste titre que le médecin conseil a d'une part, exigé la communication de polysommographie et d'autre part, a refusé la demande de prise en charge initiale car les résultats de l'examen ne justifiaient pas à la date du 17 janvier 2019 la prescription du dispositif d'oxygénothérapie.





En revanche, l'expert a conclu qu'au vu d'un autre examen en date du 19 avril 2021, les critères de la prise en charge d'un tel dispositif médical sont justifiés à compter de cette date.



Ainsi que le soutient la MSA, le tribunal a donc commis une erreur d'interprétation des conclusions de l'expert en retenant que la prise en charge était de droit à 

compter du 28 décembre 2018.



L'argumentation soutenue par la société selon laquelle elle doit supporter les frais d'un appareillage sans être remboursée par la caisse alors que l'expert a indiqué dans son rapport que l'indication initiale de fourniture de l'appareil pouvait être considérée a posteriori comme étant justifiée est inopérante dés lors qu'elle ne pouvait, en tant que professionnel, méconnaître l'exigence d'une entente préalable, étant observé que les conclusions de l'expert telles qu'énoncées ci-dessus sont claires sur le fait que les critères pour bénéficier d'une prise en charge n'ont été remplis qu'à partir du 19 avril 2021.



Le jugement sera, en conséquence, infirmé dans ce sens.



La société supportera la charge des dépens.





Par ces motifs :



infirme le jugement entrepris



statuant à nouveau



dit que la caisse de mutualité sociale de la Gironde prendra en charge le traitement de Mme [E] à compter du 19 avril 2021,





y ajoutant



condamne la société [2] aux dépens.



Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





S. Déchamps E. Veyssière