Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE SECTION B — 18 janvier 2024

COUR D'APPEL DE BORDEAUX



CHAMBRE SOCIALE - SECTION B



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ARRÊT DU : 18 JANVIER 2024







SÉCURITÉ SOCIALE



N° RG 22/00606 - N° Portalis DBVJ-V-B7G-MRAH





















S.A.R.L. [4]



c/

MSA DE LA GIRONDE













Nature de la décision : AU FOND









Notifié par LRAR le :



LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :



La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).



Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires,





Grosse délivrée le :



à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 11 janvier 2022 (R.G. n°21/00877) par le Pole social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 03 février 2022.







APPELANTE :



S.A.R.L. [4] (concernant le salarié J. [G]) agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 1]



représentée par Monsieur [P] [H] dûment mandaté







INTIMÉE :



MSA DE LA GIRONDE prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 2]



représentée par Monsieur [I] dûment mandaté











COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 16 novembre 2023, en audience publique, devant Monsieur Eric Veyssière, Président chargé d'instruire l'affaire, qui a retenu l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Monsieur Eric Veyssière, président

Madame Sophie Lésineau, conseillère

Madame Valérie Collet, conseillère



qui en ont délibéré.



Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps,





ARRÊT :



- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à 

l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.











Exposé du litige



Le 17 juillet 2020 le docteur [X] a prescrit à M. [G], l'usage d'un dispositif de ventilation assistée pour la période comprise entre le 17 juillet 2020 et le 16 juillet 2021.



Le 24 novembre 2020, une demande d'accord préalable de prise en charge de ce dispositif a été adressée à la MSA de la Gironde (la MSA) par la société [4] (la société) chargée de la fourniture du matériel. Le 26 novembre 2020, la MSA a notifié un refus de prise en charge de cette prescription.



Le 29 janvier 2021, la société a saisi la commission de recours amiable de la MSA d'un recours contre la décision de refus de prise en charge. Le 17 mars 2021, la commission a rejeté le recours. 



Le 15 juillet 2021, la société a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux d'une contestation contre la décision de la commission de recours amiable.



Par jugement du 11 janvier 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a débouté la société de ses demandes et l'a condamnée aux dépens.



Par déclaration enregistrée au greffe de la cour d'appel de Bordeaux, le 07 février 2022, la société a relevé appel de ce jugement. 



Aux termes de ses dernières conclusions remises au greffe le 22 avril 2022, la société demande à la cour :



A titre principal,



- de déclarer recevable son recours ;

- d'ordonner le droit de prise en charge du traitement (Initiale forfait 6 Ventilation assistée inférieure à 12 heures code LPP 1196270) de M. [G], pour la période du 17 juillet 2020 au 16 juillet 2021 inclus;

-d'infirmer les décision de refus de prise en charge de la MSA de la Gironde et de sa commission de recours amiable en date des 26 novembre 2020 et 17 mars 2021;

-de réformer le jugement entrepris ;

-d'assortir l'arrêt à venir de l'exécution provisoire ;

-débouter la MSA de la Gironde de l'ensemble de ses demandes ;



A titre subsidiaire,



-d'ordonner le droit de prise en charge du traitement suivant : Initiale forfait 6 Ventilation assistée inférieure à 12 heures code LPP 1196270 dispensé à M. [G] à compter de la réception de l'entente préalable par les services de la MSA de la Gironde 

jusqu'au 10 mai 2021 inclus (date de décès du patient).



Aux termes de ses dernières conclusions remises au greffe de la cour d'appel de Bordeaux le 17 septembre 2023, la MSA demande à la cour de confirmer le jugement entrepris.



L'audience a été fixée le 16 novembre 2023 pour être plaidée.











Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises.



Motifs de la décision



Il résulte des articles L 165-1 et R 165-23 du code de la sécurité sociale, de l'arrêté 

du 13 décembre 2017 et de la liste des produits et prestations remboursables que la prise en charge d'un appareil d'oxygénothérapie est subordonnée à une procédure d'entente préalable auprès de la caisse d'assurance maladie.



Aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais.



A défaut d'entente préalable, la prise en charge n'est pas assurée par la caisse.



En l'espèce, le médecin traitant de M. [G] a complété le 17 juillet 2020 une demande d'entente préalable pour un appareil d'oxygénothérapie qu'il lui avait prescrit. La société chargée de la fourniture du matériel a transmis la demande à la MSA le 24 novembre 2020.



Tant la MSA que la commission de recours amiable ont refusé la prise en charge au motif que le délai entre la date de réception au contrôle médical de la demande d'entente préalable et la date du début du traitement était supérieur à trois mois.



Au soutien de sa contestation, la société fait valoir que la patient ne lui a transmis la demande d'entente préalable que le 19 novembre 2020 de sorte qu'on ne peut lui faire supporter un manquement qui ne lui est pas imputable. Elle expose que dans un but thérapeutique, elle appareille les patients dés qu'elle reçoit l'ordonnance du médecin prescripteur et que, dans la pratique, le document d'entente préalable est établi postérieurement.



Mais, cette argumentation est inopérante dés lors que la demande d'entente préalable a pour finalité de permettre au service de contrôle médical de vérifier la nécessité médicale du traitement avant toute décision de prise en charge et que la société en tant que professionnel de santé ne peut s'affranchir de cet accord préalable en délivrant le matériel sans s'assurer de la décision de l'organisme d'assurance maladie, étant observé que, en application de l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale, à défaut de réponse de l'organisme dans un délai de 15 jours à compter de la réception de la demande, la décision de prise en charge implicite est acquise.



De même, la justification du traitement médical suivi par M. [G] n'est pas de nature à exonérer la société de l'obligation de respect des formalités de l'entente préalable à laquelle elle est soumise.



C'est donc à bon droit que le premier juge, par des motifs adoptés, a rejeté la demande de prise en charge présentée par la société à compter de la date de réception de la demande à la MSA.



Le jugement sera, en conséquence, confirmé en toutes ses dispositions.



La société supportera la charge des dépens.





Par ces motifs :



Confirme le jugement entrepris



y ajoutant



condamne la société [3] aux dépens.





Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





S. Déchamps E. Veyssière