Cour d'Appel · Chambre Sociale — 18 janvier 2024

MHD/LD































ARRET N° 19



N° RG 22/00385 

N° Portalis DBV5-V-B7G-GPDD













CPAM DE L'ALLIER



C/



[C]

























RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale



ARRÊT DU 18 JANVIER 2024









Décision déférée à la Cour : Jugement du 05 janvier 2022 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de GUERET 





APPELANTE :



CPAM DE L'ALLIER

[Adresse 4]

[Localité 1]



Représentée par M. [Y] [X], muni d'un pouvoir





INTIMÉE :



Madame [J] [C]

née 4 novembre 1985 à [Localité 6] (03)

[Adresse 3]

[Localité 2]



comparante en personne





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 07 Novembre 2023, en audience publique, devant : 



Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente qui a présenté son rapport



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente

Madame Ghislaine BALZANO, Conseillère

Monsieur Nicolas DUCHATEL, Conseiller



GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE



















ARRÊT :



- CONTRADICTOIRE 



- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,



- Signé par Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



EXPOSÉ DU LITIGE :



Dans le cadre d'un contrôle national des activités des cabinets d'infirmiers libéraux, les caisses primaires d'assurance maladie de l'Allier, du Cher, de la Creuse et de l'Indre ont effectué une analyse administrative conjointe - du cabinet d'infirmier au sein duquel Madame [J] [C] exerçait en qualité d'infirmière libérale - portant sur la période de facturation allant du 1er octobre 2016 au 30 octobre 2018. 



La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Creuse, ayant reçu délégation des trois autres caisses pour gérer le contentieux, a notifié à Madame [C], par courrier en date du 24 septembre 2019, un constat des anomalies relevées concernant notamment le non-respect des règles de prise en charge de facturation d'actes non réalisés et non remboursables, de cotation, d'abattement, de non-cumul de cotation au cours de la même séance et de facturation d'indemnités kilométriques correspondant à un indu d'un montant total pour les quatre caisses de 138 206.01 €, dont 53592.95 € pour la CPAM de l'Allier.



Madame [C] a émis des observations lors d'un entretien du 15 novembre 2019. 



Le 19 décembre 2019, un indu total de 136 022.68 € dont 53 592.95 € pour la CPAM de l'Allier lui a été notifié après le relevé de 1658 anomalies.



Madame [C] a contesté cette décision de la façon suivante :



- le 31 décembre 2019 devant la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier laquelle a rejeté son recours par décision du 16 janvier 2020,

- le 19 mars 2020 devant le pôle social du tribunal judiciaire de Moulins.



Par courrier du 7 septembre 2020, la CPAM de la Creuse, conjointement avec la CPAM de l'Allier, de l'Indre et du Cher, lui a notifié une pénalité financière d'un montant global de 30 000.00 € en raison des anomalies relevées.



Par ordonnance du 9 novembre 2020, le tribunal judiciaire de Moulins s'est dessaisi au profit du pôle social du tribunal judiciaire de Guéret. 



Par jugement en date du 05 janvier 2022, notifié le 10 janvier 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Guéret a : 



- déclaré recevable l'action de Madame [J] [C] ;

- dit le contrôle partiellement annulé ; 

- annulé le chef de contrôle inhérent au non-respect des règles de facturation pour un montant de 8873,00 € au titre des indemnités horokilométriques et facturation MCI.

- déclaré le contrôle administratif réalisé par la caisse d'assurance maladie de l'Allier régulier pour le surplus ; 

- dit que Madame [J] [C] n'a pas respecté les règles de facturation et de cotation pour les griefs ci-dessous confirmés ; 

- confirmé la décision de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier au titre du remboursement de l'indu pour non-respect des règles de facturation et de cotation par Madame [J] [C] des chefs suivants : 

¿ 20922.00 € au titre du non-respect des règles de prise en charge concernant la facturation d'actes sans présentation d'un justificatif (ordonnance) ; 

¿ 23 273.75 € au titre du non-respect des règles de prise en charge concernant la facturation d'actes au-delà de la quantité prescrite, 

¿ 524.20 € au titre de non-respect des règles de cotation ;

- condamné Madame [J] [C] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier la somme de 44719.95 € au titre de l'indu notifié le 19 décembre 2019 ; 

- débouté pour de plus amples demandes ; 

- débouté Madame [J] [C] au titre de sa demande indemnitaire fondée sur l'article 700 du code de procédure civile ; 

- condamné Madame [J] [C] aux dépens. 



Le 09 février 2023, la CPAM de l'Allier a interjeté appel de cette décision par lettre recommandée avec accusé de réception. 



Le 17 août 2023, Madame [C] a déposé plainte à l'encontre de Madame [M] [G].



PRETENTION DES PARTIES :



Sur l'audience du 07 novembre 2023 :



1 ) - Madame [C] demande oralement à la cour de surseoir à statuer dans l'attente de l'aboutissement de la plainte pour escroquerie qu'elle a déposée contre Madame [G], la consoeur avec laquelle elle travaillait,.



La CPAM de l'Allier s'oppose à la demande de sursis à statuer présentée par Madame [C] au motif que le présent litige ne concerne que Madame [C] et elle et ne concerne pas Madame [G] qui n'est pas dans la cause.



2 ) - Subsidiairement, Madame [C] demande de constater qu'elle n'est pas à l'origine des indus de la télétransmission.

Elle précise avoir versé les sommes dues au titre des pénalités financières.



La CPAM de l'Allier reprend oralement ses conclusions du 07 août 2023, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens et aux termes desquelles elle demande à la cour de :



¿ dire et juger qu'elle est bien fondée en son appel ;

¿ confirmer le jugement attaqué en ce qu'il a confirmé la décision de la caisse primaire concernant le non-respect des règles de prise en charge (20922 €), la facturation d'actes au-delà de la quantité prescrite et le non-respect des règles de cotations (524.20 €) par Madame [C] et en ce qu'il l'a condamné à payer à la caisse primaire la somme de 44719.95 € au titre de l'indu ;

¿ infirmer le jugement attaqué en ce qu'il a dit le contrôle de l'activité d'infirmière libérale de Madame [C] partiellement annulé et annulé les chefs de contrôle relatifs au non-respect des règles de facturation au titre des indemnités horokilométriques et concernant les actes cotés MCI (8873 €) ; 

¿ dire et juger que Madame [C] n'a pas respecté les règles de tarification et de facturation et qu'ainsi l'indu notifié au titre de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale est justifié ; 

¿ condamner Madame [C] à lui payer la somme totale de 53592.95 € ; 

¿ condamner Madame [C] aux dépens. 









SUR QUOI,



I - SUR LE SURSIS À STATUER : 



En application des articles :



- 378 du code de procédure civile : ' la décision de sursis suspend le cours de l'instance pour le temps ou jusqu'à la survenance de l'événement qu'elle détermine.'

- 379 du code de procédure civile : 'Le sursis à statuer ne dessaisit pas le juge. A l'expiration du sursis, l'instance est poursuivie à l'initiative des parties ou à la diligence du juge, sauf la faculté d'ordonner, s'il y a lieu, un nouveau sursis.

Le juge peut, suivant les circonstances, révoquer le sursis ou en abréger le délai.'



***



En l'espèce, Madame [C] demande à la cour de sursoir à statuer en attendant que la plainte qu'elle a déposée pour escroquerie à l'encontre de Madame [T] aboutisse à la condamnation de cette dernière et qu'elle soit reconnue victime d'escroquerie. 



Elle expose en substance :



- qu'elle a commencé à collaborer avec Madame [T] à qui elle versait 10 % de rétrocession chaque mois et n'avoir travaillé avec un expert-comptable qu'à partir de 2018, 

- que Madame [G] a payé ses cotisations URSSAF en 2017 car elle ne pouvait pas régler ses cotisations,

- qu'elle a repris le cabinet, poussant ainsi ses parents à contracter un prêt pour financer le rachat de la patientèle.

- que, du fait de sa méconnaissance et de son inexpérience en tant qu'infirmière libérale, elle laissait à Madame [G] la charge d'effectuer les facturations et les télétransmissions,

- qu'elle n'avait pas accès au logiciel permettant d'effectuer les télétransmissions avant juillet 2021. 

- qu'elle avait confié sa carte professionnelle à sa consoeur pour qu'elle effectue des démarches administratives à sa place,

- que Madame [G] lui a menti quant à la possibilité de recevoir des virements depuis un compte commun professionnel et lui a demandé de régler les indus qu'elle devait à la CPAM. 

- que lorsqu'elle a refusé de le faire, son ancienne collaboratrice a coupé tout contact avec elle.



Aux fins de démontrer le bien-fondé de sa demande, Madame [C] produit :

- un courrier adressé au tribunal judiciaire de Guéret relatant les événements concernant la relation entre les deux infirmières, 

- le procès-verbal d'audition valant dépôt de plainte pour escroquerie. 



En réponse, la CPAM de l'Allier objecte pour l'essentiel qu'elle s'oppose au sursis à statuer et qu'elle en demande le rejet.



Elle prétend :



- que le présent litige concerne Madame [C] et l'utilisation frauduleuse de sa carte professionnelle et non Madame [G], 

- que Madame [C] est responsable de l'utilisation qui est faite de sa carte professionnelle, 

- qu'en cas de condamnation de Madame [G] pour escroquerie, Madame [C] pourra toujours engager la responsabilité de son ancienne consoeur. 



***



Cela étant, il n'est pas contesté que Madame [C] a déposé plainte contre Madame [G] pour escroquerie. 



Cependant, Madame [C] qui est une infirmière exerçant une activité libérale possède une carte professionnelle de l'utilisation de laquelle elle est responsable. 



Il en résulte qu'elle est responsable des facturations et surfacturations ayant été effectuées avec sa carte professionnelle. 



De ce fait, le sursis à statuer ne se justifie pas et il importe peu qu'elle soit ou non l'auteur des surfacturations. 



Contrairement à ce qu'elle soutient, son inexpérience dans l'exercice d'une profession libérale ne peut pas justifier la négligence dont elle a fait preuve quant à l'utilisation de sa carte professionnelle par son ancienne consoeur entre 2016 et 2018.



En tout état de cause, si Madame [G] est condamnée pour les faits d'escroqueries évoqués par Madame [C], celle-ci pourra toujours engager une action en responsabilité civile contre son ancienne collaboratrice si elle ne s'est pas déjà constituée partie civile dans le cadre de la procédure pénale.



En conséquence, la cour déboute Madame [C] de sa demande de sursis à statuer.



II - SUR LE FOND :



En application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale : 



' En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

L'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.'



Il en résulte que dans le cadre d'une action engagée sur le fondement de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la charge de la preuve, en application de l'article 1315 devenu l'article 1353 du code civil, incombe au demandeur de la restitution, soit en conséquence, à l'organisme social qui sollicite le remboursement de l'indu. 



Il appartient donc à la caisse d'établir la nature et le montant de l'indu puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme. 





Il est acquis que les tableaux établis par la CPAM, annexés à la notification de payer, reprenant notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et dates de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début de soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l'indu sans qu'il y ait lieu, pour la caisse, de produire les prescriptions médicales litigieuses. 



Le professionnel a, ensuite, la charge de rapporter des éléments permettant de contester l'inobservation des règles de facturation et tarification. 



***



En l'espèce, la CPAM de l'Allier reproche à Madame [C], sur la période de contrôle s'étendant du 01 octobre 2016 au 31 octobre 2018 la concernant : 

- le non-respect des règles de prise en charge (article 5 de la NGAP)

- le non-respect des règles de cotation (article 11, 2ème partie, chapitre XVI, Chapitre I NGAP et article 3 et 5 de la NGAP) 

- le non-respect de la règle d'abattement lors du second acte (article 11B des dispositions générales de la NGAP)

- le non-respect des règles de facturation (article 13 et 23-2 de la NGAP). 



A l'appui de ses allégations, l'organisme social produit un tableau récapitulatif des anomalies dégagées lors du contrôle du 1er octobre 2016 au 31 octobre 2018 (pièce 16).



Il appartient donc à Madame [C] - au vu des principes sus-rappelés -, de produire tout éléments permettant de contester le bien-fondé ou le montant des sommes réclamées par la CPAM de l'Allier. 



A - Sur le non-respect des règles de prise en charge :



La CPAM de l'Allier expose, à l'appui du tableau récapitulatif des actes effectués par Madame [C] :

- que Madame [C] a facturé à tort des actes sans présenter de pièces justificatives pour un montant de 20922 €, correspondant à 175 anomalies, 

- qu'elle a également facturé à tort des actes au-delà de la quantité d'actes prescrite pour un montant de 23273.75 € correspondant à 710 anomalies présentes sur 76 factures.

- que la carence du prescripteur ne peut être préjudiciable à la caisse et qu'il revient à l'infirmière de surveiller les prescriptions médicales et leur date de validité ; les actes réalisés devant être " couverts " par une prescription médicale.



Elle en conclut que Madame [C] lui est redevable de la somme de 44 719,95 € de ce chef. 



***



Aux termes de l'article 5 des dispositions générales de la NGAP : 



' Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu'ils soient de sa compétence.





Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.' 



Il en résulte que les actes médicaux ne peuvent être effectués par les professionnelles, infirmières libérales, que lorsque ces actes sont prescrits médicalement sur ordonnance. 



Or, en l'espèce, Madame [C] ne démontre pas avoir respecté cet impératif et ne démontre pas le caractère infondé de ce grief. 



En conséquence, la cour confirme le jugement attaqué en ce qu'il a condamné Madame [C] à payer à la caisse la somme de 44 719,95 € au titre du non-respect des règles de prise en charge. 



B - Sur le non-respect des règles de cotation : 



La CPAM de l'Allier explique :

- que Madame [C] a facturé à tort plus de 4 AIS 3 par jour, alors que cela représente le nombre maximum d'AIS journalier prévu par la NGAP,

- que cela représente un total de 23 anomalies sur une facture, générant un indu de 524.20 € que la professionnelle ne justifie pas. 



***



Les dispositions générales de la NGAP prévoient : 



* en leur article 3 : 

' Le praticien ou l'auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de maladie non pas la nature de l'acte pratiqué, mais simplement sa codification, comportant le numéro de code de l'acte figurant à la Nomenclature.

Toutefois, à titre transitoire, et jusqu'à la date à compter de laquelle l'obligation de codification deviendra effective, le praticien doit indiquer sur la feuille de soins :

1. la lettre clé prévue à l'article précédent selon le type de l'acte et la qualité de celui qui l'exécute ;

2. immédiatement après le coefficient fixé par la Nomenclature.'



* en leur article 5 : 

' Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu'ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.'



L'article 11, 2ème Partie, Titre XVI Soins infirmiers, Chapitre I soins de pratique courante de la NGAP prévoit que : 



' I- Élaboration de la démarche de soins infirmiers à domicile nécessaires à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d'un patient dépendant ou à la mise en 'uvre d'un programme d'aide personnalisée en vue de favoriser son maintien, son insertion ou sa réinsertion dans son cadre de vie familial et social. Pour un même patient : 

- la première démarche de soins infirmiers est cotée 1,5 DI 

- les démarches de soins infirmiers suivantes sont cotées 1 DI 

Les éventuelles démarches de soins infirmiers prescrites par le médecin au-delà de cinq sur douze mois, y compris la première, ne sont pas prises en charge par l'Assurance Maladie [...] 

II - Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures est cotée AIS 3 

La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. 

La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. 

Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse. 

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers.'



La cour observe que le grief fondé sur le non-respect des règles de cotation n'implique aucune analyse médicale mais simplement un contrôle administratif impliquant la comparaison entre les actes facturés et les prescriptions produites ainsi qu'un décompte des actes facturés. 



Concernant les actes AIS, la CPAM démontre à l'appui de sa pièce 16 que Madame [C] a effectué plus de 4 AIS 3 par jour par assuré, générant un indu d'un montant de 524.20 € correspondant à 23 anomalies.



En l'absence de tout élément contraire, la cour confirme le jugement attaqué et condamne Madame [C] au paiement de l'indu au titre du non-respect des règles de cotation concernant les actes AIS pour un montant de 524.20 €. 



C - Sur le non-respect des règles de facturation :



La CPAM de l'Allier expose en substance :



- que Madame [C] avait son domicile professionnel situé à [Localité 5] en Creuse,

- que si les patients ont, par principe, le droit de choisir leur praticien, ce principe est limité par le principe général de la plus stricte économie des actes avec l'exécution des prescriptions auquel sont soumis les professionnels de santé,

- que Madame [C] a facturé à tort pour un montant de 6826.00 €, correspondant à 327 anomalies des indemnités horokilométriques dans la mesure où le nombre de kilomètres facturés est erroné et où un cabinet infirmier plus proche existe à proximité du domicile des patients.



Au soutien de ses prétentions, la caisse produit un registre des infirmiers exerçant dans la même zone géographique que Madame [C] et à proximité des zones plus éloignées de son domicile professionnel dans lesquelles elle exerçait. 



Elle ajoute, concernant la facturation à tort d'actes MCI (majorations de coordination infirmier) pour un montant de 2047 €, correspondant à 413 anomalies présentes sur 11 factures :

- que cette majoration s'applique seulement lorsque l'infirmière réalise à domicile un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, articles 3 et 5bis et que ces actes ne peuvent être facturés qu'une seule fois par intervention.



- que ce contrôle du respect des règles de facturation des cotations MCI ne nécessitait pas d'examen médical de l'assuré ni de consultation de documents médicaux mais seulement une analyse de l'adéquation entre les prescriptions et les facturations. 



En réponse, Madame [C] ne fournit aucune explication particulière si ce n'est que les infirmiers plus proches géographiquement qu'elle ne voulait pas intervenir pour assurer les soins litigieux, à savoir les toilettes et le nursing. 



***



Cela étant, aux termes de l'article 13 des dispositions générales de la NGAP relatif aux frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade :



' Lorsqu'un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé. 

A) Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) 

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du médecin généraliste ou spécialiste qualifié, du chirurgien-dentiste omnipraticien ou spécialiste qualifié, de la sage-femme ou de l'auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération, ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne, l'indemnité de déplacement est forfaitaire. La valeur de cette indemnité forfaitaire de déplacement est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2. 

Toutefois, cette indemnité forfaitaire de déplacement ne s'applique pas à la visite au domicile du malade effectuée par le médecin généraliste et désignée par la lettre clé V. 

[...] 

C) Indemnité horokilométrique (IK) 

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d'une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2. 

Pour les visites réalisées par les médecins généralistes, l'indemnité horokilométrique mentionnée ci-dessus est remboursée à la condition que la visite ouvre droit à la majoration d'urgence (MU) prévue à l'article 14-1 ou à la majoration de déplacement prévue à l'article 14-2. 

L'indemnité horokilométrique s'ajoute à la valeur de l'acte ; s'il s'agit d'une visite, cette indemnité s'ajoute au prix de la visite et non à celui de la consultation. 

Pour les actes en K, Z, SP, SF, SFI, AMS, AMK, AMC, AMI, AIS, DI, AMP, POD, AMO et AMY de la NGAP ou les actes équivalents inscrits à la CCAM, l'indemnité horokilométrique se cumule avec l'indemnité forfaitaire prévue aux paragraphe A. Elle est calculée et remboursée dans les conditions ci-après: 

1° L'indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d'un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne dont les zones sont définies par la Loi n°85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne. 

Il n'y a pas lieu à abattement pour les visites et les accouchements effectués par les sages-femmes. 

En cas d'acte global (intervention chirurgicale, par exemple), chaque déplacement du praticien occasionné soit par l'acte initial, soit par les soins consécutifs donne lieu à l'indemnité de déplacement forfaitaire et, le cas échéant, horokilométrique, calculée comme il est dit ci-dessus. 





2° Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d'un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l'indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l'égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade. 

Toutefois, lorsque l'assuré fait appel à un médecin spécialiste qualifié ou à un chirurgien dentiste spécialiste qualifié, le remboursement n'est calculé par rapport au spécialiste de même qualification le plus proche que si l'intervention du spécialiste a été demandée par le médecin traitant ou le chirurgien- dentiste traitant, dans le cas contraire, le remboursement est calculé par rapport au médecin généraliste ou au chirurgien ' dentiste omnipraticien le plus proche. 

De même, par dérogation, lorsque le médecin traitant n'est pas le médecin le plus proche de la résidence du malade, le médecin traitant du malade peut facturer des indemnités kilométriques à condition que le domicile professionnel du praticien soit situé à une distance raisonnable de la résidence du malade, soit dans la limite de 10 km en zone urbaine, et de 30 km en zone rurale. 

A titre dérogatoire, la règle mentionnée au 2° ne s'applique pas : 

- lorsque les déplacements du professionnel de santé sont effectués dans le cadre des programmes de retour à domicile mis en place par les Caisses d'Assurance Maladie répondant aux objectifs des articles L. 1110-1 du Code de la santé publique, L. 162-1-11 alinéa 4 du Code de la sécurité sociale et L. 111-2-1 et L. 111-1 du Code de la sécurité sociale.'



Aux termes de l'article 23.2 relatif à la Majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) des dispositions générales de la NGAP : 



' Lorsque l'infirmier(ère) réalise à domicile : 

- un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ; 

ou 

- des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs. 

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l'infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l'environnement. 

Cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois par intervention. 

La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. 

Elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. 

La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2.'



***



En l'espèce, le tableau produit par la CPAM de l'Allier (pièce 16) établit que Madame [C] n'a pas facturé ses indemnités horokilométriques conformément à l'article 13 des dispositions générales de la NGAP. 



Il n'est pas contesté que le domicile professionnel de Madame [C] n'est pas le cabinet le plus proche existant à proximité du domicile de certains patients.



Faute pour elle de démontrer qu'elle était en droit de déroger aux règles établies par la nomenclature générale, elle ne pouvait pas facturer les indemnités horokilométriques déclarées. 



Elle est donc redevable à ce titre de la somme de 6826 €.



Enfin, s'agissant de la facturation à tort des actes MCI, Madame [C] ne donne aucune explication sur les 413 anomalies relevées par la CPAM sur 11 factures générant ainsi un indu de 2047 €. 



En conséquence, à défaut de tout élément contraire, la cour infirme le jugement attaqué en ce qu'il a annulé l'indu au titre du non-respect des règles de facturation et condamne Madame [C] à payer la somme de 8873 € à la CPAM de l'Allier.



III - SUR LES DÉPENS : 



Les dépens de la présente instance doivent être supportés par Madame [C] qui succombe à l'instance.



PAR CES MOTIFS : 



La cour statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort, 



Déboute Madame [J] [C] de sa demande de sursis à statuer ; 



Confirme le jugement prononcé le 05 janvier 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Guéret sauf en ce qu'il a : 

- dit le contrôle partiellement annulé ; 

- annulé le chef de contrôle inhérent au non-respect des règles de facturation au titre des indemnités horokilométriques et facturation MCI.



Infirmant de ces derniers chefs, 



Et statuant à nouveau, 



Déclare le contrôle administratif réalisé par la caisse d'assurance maladie de l'Allier régulier. 



Condamne Madame [J] [C] à payer à la CPAM de l'Allier en remboursement de l'indu, la sommes de 8873.00 € au titre du non-respect des règles de facturation des indemnités horokilométriques et des facturation d'actes MCI.



Condamne Madame [J] [C] aux dépens d'appel. 



LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,