Cour d'Appel · Chambre Sociale — 18 janvier 2024

MHD/LD































ARRET N° 26



N° RG 22/01958 

N° Portalis DBV5-V-B7G-GTIU













[Z]



C/



CPAM DE LA CORREZE

























RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale



ARRÊT DU 18 JANVIER 2024







Décision déférée à la Cour : Jugement du 22 juin 2022 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de TULLE 





APPELANTE :



Madame [Y] [Z]

née le 13 Juin 1959 à [Localité 6] (77)

[Adresse 7]

[Localité 2]



Représentée par Me Nicolas CHOLEY de l'AARPI CHOLEY & VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS, substitué par Me Nola JARRY, avocat au barreau de POITIERS





INTIMÉE :



CPAM DE LA CORREZE

[Adresse 3]

[Localité 1]



Représentée par M. [AL] [ZG], muni d'un pouvoir





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 07 Novembre 2023, en audience publique, devant : 



Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente qui a présenté son rapport



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente

Madame Ghislaine BALZANO, Conseillère

Monsieur Nicolas DUCHATEL, Conseiller



GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE

















ARRÊT :



- CONTRADICTOIRE 



- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,



- Signé par Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



EXPOSÉ DU LITIGE :



Madame [Y] [Z], infirmière libérale, a fait l'objet d'un contrôle administratif d'activité par la CPAM de la Corrèze.



Par courrier en date du 27 septembre 2019, l'organisme social lui a notifiée les résultats du compte rendu du contrôle qui engendrait un préjudice d'un montant de 6981 € et lui a adressé par le même envoi un tableau récapitulatif des anomalies par clé USB.



Madame [Z] a émis des observations par courrier en date du 8 novembre 2019. 



La CPAM de la Corrèze lui a adressé une notification d'indu en date du 25 novembre 2019, exigeant une répétition de l'indu équivalente à 4796.52 €. 



La caisse lui a également notifié l'engagement d'une procédure de pénalité financière.



Par courrier en date du 7 janvier 2020, Madame [Z] a saisi la commission de recours amiable. 



Le 3 mars 2020, elle a fait valoir de nouvelles observations et a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Tulle à la suite du rejet implicite de son recours devant la commission de recours amiable. 



La commission de recours amiable a confirmé l'avis de la caisse.



Faute de diligence accomplie par Madame [Z], le tribunal a prononcé la radiation de l'affaire par décision du 9 décembre 2020.



Par courrier du 4 mars 2021, la CPAM a notifié à Madame [Z] - qui l'a contestée - une mise en demeure de payer la somme de 4796.52 €.



Par requête du 5 août 2021, Madame [Z] a saisi à nouveau le pôle social du tribunal judiciaire de Tulle lequel par jugement du 22 juin 2022 a : 



- déclaré régulière en la forme la procédure engagée par la caisse primaire d'assurance maladie de la Corrèze à l'encontre de Madame [Y] [Z] ; 

- déclaré que Madame [Y] [Z] a indûment perçu la somme de 4796.52 € ; 

- en conséquence, 

- débouté Madame [Y] [Z] de l'intégralité de ses demandes ; 

- condamné Madame [Y] [Z] à payer la somme de 4796.52 € à la caisse primaire d'assurance maladie de la Corrèze ; 

- condamné Madame [Y] [Z] au paiement des dépens de l'instance ; 

- débouté les parties pour le surplus des demandes. 



Par lettre recommandée avec accusé de réception, Madame [Y] [Z] a interjeté appel de cette décision. 





PRETENTIONS DES PARTIES : 



Par conclusions en date du 7 novembre 2023, reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, Madame [Y] [Z] demande à la cour de : 



- juger que la notification d'indu, la décision portant avertissement et la mise en demeure de payer ont été établies au terme d'une procédure irrégulière ;

- juger que la notification de l'indu est entachée d'insuffisance de motivation ;

- juger que la notification de l'indu est irrégulière et nulle ; 

- juger que la mise en demeure de payer est insuffisamment motivée et entachée d'incompétence ; 

- juger recevable la contestation de la procédure de pénalité financière et de l'avertissement ; 

- juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière ; 

- juger que la décision portant avertissement est insuffisamment motivée et entachée d'incompétence ; 

- juger que les griefs ne sont ni établis, ni fondés ; 

- juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition ; 

- juger que le jugement de première instance est entaché d'une omission de statuer sur les demandes de Madame [Z] tendant à l'annulation de la procédure de pénalité financière et à l'annulation de l'avertissement qui en résulte, ainsi qu'un défaut de réponse aux conclusions sur l'ensemble des moyens soulevés au soutien de ces demandes ; 

- juger que le jugement de première instance est entaché de défaut de réponse à conclusions sur la contestation de la mise en demeure de payer ; 

- juger que le jugement de première instance n'est pas fondé ; 

- en conséquence : 

- infirmer et réformer le jugement de première instance du tribunal judiciaire de Tulle ; 

- annuler la procédure de contrôle d'activité ;

- annuler la notification d'indu litigieuse en date du 25 novembre 2019 par laquelle la CPAM lui réclame la répétition de la somme de 4796.52 € au titre d'indus ; 

- annuler la décision de la commission de recours amiable en date du 7 septembre 2020 statuant sur la notification d'indu ; 

- annuler la mise en demeure de payer litigieuse en date du 4 mars 2021 par laquelle la CPAM de la Corrèze lui réclame le paiement de la somme de 4796.52 € suite à une notification d'indu en date du 25 novembre 2019 lui réclamant la répétition de cette somme ; 

- annuler la décision de la commission de recours amiable en date du 24 août 2021 statuant sur la mise en demeure ; 

- annuler la procédure de pénalité financière ; 

- annuler décision en date du 7 janvier 2020 par laquelle la CPAM de la Corrèze lui a infligé un avertissement au titre de la procédure de pénalité financière ; 

- rejeter l'ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM ; 

- condamner la CPAM de la Corrèze à lui payer la somme de 3000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens



Par conclusions en date du 25 septembre 2023, reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, la CPAM de la Corrèze demande à la cour de : 



- sur la contestation portant sur l'indu : 

- juger que la procédure préalable à la notification d'indu est régulière ; 

- juger que la procédure de notification d'indu est régulière ; 

- juger que la mise en demeure est régulière ; 

- juger que les prestations dont la demande de remboursement est contestée par Madame [Y] [Z] concernent des sommes indûment perçues par elle pour des facturations d'actes fictifs, de déplacement non dus, de majorations et d'actes non prescrits, d'actes non conformes à la NGAP, d'acte se non remboursables, non conformes à la prescription, au-delà de la prescription, les non-respects de la règle de cumul des actes, des double-facturation ; 

- juger que des facturations ont été effectuées mais non conformes à la NGAP ; 

- juger que des facturations ont été effectuées mais non conformes à la prescription ; 

- juger que des facturations ont été effectuées au-delà de la prescription ; 

- juger que des facturations ont été effectuées de majorations et d'actes non-prescrits ;

- juger que des facturations ont été effectuées d'actes non-réalisés ; 

- juger que des facturations ont été effectuées d'actes non-remboursables ; 

- juger que des facturations ont été effectuées dans le non-respect de la règle de cumul des actes ; 

- juger que des facturations ont été effectuées en doublon ; 

- juger que des facturations ont été effectuées à tort de déplacement non dus ; 

- dès lors, juger que Madame [Z] a indûment perçu la somme de 4796.52 €, la condamner à rembourser cette somme à la caisse, la condamner aux dépens et la débouter de son recours et de toutes ses demandes. 

- sur la contestation de l'avertissement : 

- à titre principal, juger que l'action de Madame [Z] est frappée de forclusion ; 

- en conséquence, la débouter de son recours ; 

- rejeter toutes conclusions adverses. 

- à titre subsidiaire sur le bien-fondé de l'avertissement : 

- juger que la caisse a parfaitement respecté la procédure ; 

- juger que Madame [Z] a facturé des actes ne respectant pas les conditions de prise en charge par l'assurance maladie ; 

- juger que Madame [Z] a facturé des actes non réalisés ;

- constater l'absence d'observations quant aux griefs soulevés par la caisse ; 

- juger que la caisse a parfaitement respecté les textes en vigueur dans le prononcé de la sanction à l'encontre de Madame [Z] ; 

- dès lors, confirmer l'avertissement prononcé à l'encontre de Madame [Z] et la débouter de recours.



SUR QUOI : 



I - SUR L'INDU :



A - Sur la forme :



1 ) - Sur la régularité de la procédure préalable de contrôle d'activité : 



a - Sur la violation du principe du contradictoire 



L'article 16 du code de procédure civile dispose : ' Le juge doit, en toutes circonstances, faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction.

Il ne peut retenir, dans sa décision, les moyens, les explications et les documents invoqués ou produits par les parties que si celles-ci ont été à même d'en débattre contradictoirement.

Il ne peut fonder sa décision sur les moyens de droit qu'il a relevés d'office sans avoir au préalable invité les parties à présenter leurs observations.'

 

Le principe essentiel du respect du contradictoire est également prévu par le code de la sécurité sociale en son article L.133-4 : 

' I.- A.- En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu'il engage lorsque l'inobservation des règles constatée est constitutive d'une fraude du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, l'organisme d'assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

B.- Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.

II.- L'indu mentionné au A du I peut, lorsque l'inobservation de ces règles est révélée par l'analyse d'une partie de l'activité du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l'activité donnant lieu à prise en charge de l'assurance maladie, à l'issue d'une procédure contradictoire entre l'organisme d'assurance maladie chargé du recouvrement de l'indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.

Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l'accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l'établissement, son montant est opposable aux deux parties.

III.- Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.

IV.- Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article. »

La charte du contrôle des professionnels de l'assurance maladie prévoit : 

« L'assurance maladie s'engage à ce que les moyens déployés (') par les caisses (') respectent des principes éthiques tel que (') le principe du contradictoire, les droits de la défense. »

« L'assurance maladie, sauf cas de fraude, informe à l'issue du contrôle le professionnel de santé de la fin du contrôle et lui adresse ses constats pour recueillir ses observations. » 



***



En l'espèce, Madame [Z] expose :



- que la CPAM a réalisé une analyse administrative de son activité sur la période du 1er avril 2017 au 20 mai 2019 sans l'informer des dispositions normatives dont la violation était alléguée, 

- que le tableau récapitulatif des anomalies de facturation joint aux résultats du contrôle était composé de 13551 lignes et était difficilement lisible, mais n'a communiqué aucune pièce utile au dossier tel que le rapport de contrôle et l'ensemble des feuilles de soins et ordonnances litigieuses,

- que faute d'avoir transmis les pièces utiles et un tableau clair et lisible, la CPAM a fait obstacle à la faculté pour elle d'émettre des observations éclairées,

- que suite au délai contradictoire d'un mois, la CPAM avait l'obligation de lui communiquer les suites envisagées au contrôle, 

- que faute d'avoir, dans le délai de 15 jours prévue par la Charte professionnelle, communiqué les suites envisagées avant l'engagement de la procédure de recouvrement de l'indu et de la procédure de pénalité financière, la procédure est entachée d'une irrégularité, puisqu'en l'absence d'une telle notification, la CPAM est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé,

- que la notification d'indu et d'engagement de la procédure de pénalité financière sont datées du 25 novembre 2019 et lui ont été donc adressées après expiration du délai. 



En réponse, la CPAM de la Corrèze objecte pour l'essentiel :



- que la Charte professionnelle ne présente aucun caractère réglementaire ni conventionnel et n'est aucunement opposable à la caisse,

- que le non-respect de la carte n'entraîne donc pas la nullité de l'indu,

- qu'elle a respecté le principe du contradictoire dans la procédure préalable à la notification de l'indu car elle a permis à Madame [Z] d'émettre des arguments et justificatifs aux fins de justifier des anomalies repérées par la caisse,

- que le respect du contradictoire permet également de pouvoir émettre des observations dans un délai de deux mois après la notification de l'indu,

- que lors de la notification des résultats du contrôle, elle lui a communiqué un tableau comportant, pour chaque indu, la mention de l'assuré concerné, la date de l'acte et le grief retenu, le tout figurant dans un tableau lisible et détaillé,

- que Madame [Z] a émis des observations écrites le 8 novembre 2019 en reprenant ligne par ligne les griefs soulevés et en apportant des explications et les pièces afférentes,

- que n'ayant pas fait la demande d'envoi de pièces supplémentaires, la professionnelle de santé ne peut pas arguer que des pièces n'avaient pas été communiquée par la caisse, et ne peut pas ainsi s'en prévaloir pour arguer d'un obstacle à sa capacité d'émettre des observations,

- qu'au surplus, elle possédait déjà les pièces supplémentaires puisqu'il s'agit des prescriptions qu'elle avait elle-même communiqué à l'organisme social. 



***



Cela étant, il résulte de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale et de son interprétation jurisprudentielle que les dispositions de la charte du contrôle des professionnels de la sécurité sociale ne sont pas opposables à la CPAM de la Corrèze. 



De ce fait, son non-respect des dispositions ne saurait rendre nul le contrôle litigieux. 



En outre, la CPAM de la Corrèze démontre à l'appui de la notification des résultats du contrôle (pièce 1) ainsi que de la notification de l'indu (pièce 3) que les tableaux récapitulatifs des anomalies ont été joints à la notification par le biais d'une clé USB puis communiqués par courrier électronique. 



Ces tableaux récapitulatifs permettent ainsi à Madame [Z] de connaître le nom des patients, les dates, les montants et les cotations de chaque versement indu. 



Madame [Z] était donc en capacité de connaître en détail les griefs qui lui étaient reprochés et d'émettre des observations à la suite des deux notifications et devant la commission de recours amiable de la caisse. 



Elle a d'ailleurs émis des observations précises, fondées sur le tableau récapitulatif communiqué par la caisse.



Ainsi, il s'en déduit que la CPAM de la Corrèze a permis à Madame [Z] d'émettre des observations précises suite à la notification des résultats du contrôle mais également après la notification de l'indu. 



L'organisme social a donc respecté le principe du contradictoire et le jugement de première instance doit être confirmé sur ce point. 



b - Sur l'agrément et l'assermentation des agents de la CPAM : 



L'article L.114-10 du code la sécurité sociale dispose : 

'Les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Les constatations établies à cette occasion par ces agents font foi jusqu'à preuve du contraire.

Lorsque cela est nécessaire à l'accomplissement de sa mission, un agent chargé du contrôle peut être habilité par le directeur de son organisme à effectuer, dans des conditions précisées par décret, des enquêtes administratives et des vérifications complémentaires dans le ressort d'un autre organisme. Les constatations établies à cette occasion font foi dans les mêmes conditions que celles mentionnées au premier alinéa et le directeur de ce dernier organisme tire, le cas échéant, les conséquences concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. »

L'article L.224-14 du code de la sécurité sociale ajoute :

« Les caisses nationales mentionnées aux articles L. 221-2, L. 222-4, L. 223-2 et L. 223-6 mettent en 'uvre ou coordonnent des actions de contrôle sur le service des prestations afin de détecter les fraudes et les comportements abusifs. Elles peuvent à ce titre utiliser des traitements automatisés des données relatives au service des prestations.

Elles peuvent requérir la participation de leurs organismes régionaux et locaux à ces actions.'



***



En l'espèce, Madame [Z] soutient :



- que l'exigence d'agrément et d'assermentation des agents de contrôle permet d'assurer la moralité et la compétence des agents qui réalisent des contrôles, ayant ainsi accès à des documents ou des données sensibles, couverts par le secret médical. 

- que les contrôles doivent nécessairement être effectués par des agents agréés et assermentés, peu important que le contrôle ait donné lieu à des auditions de patients ou des opérations matérielles d'investigation. 

- que la caisse n'apporte pas la preuve que les agents ayant participé à la réalisation du contrôle, à savoir Madame [AZ] [MU] et Monsieur [F] [T], étaient assermentés et agréés. 

- que de ce fait, les actes et éléments rapportés par la caisse lors du contrôle doivent être écartés puisque la notification de l'indu a été établie à la suite d'une procédure irrégulière.



En réponse, la CPAM de la Corrèze objecte pour l'essentiel :



- que tout agent de la caisse muni d'un pouvoir de réaliser les contrôles administratifs peut les effectuer. 

- qu'il s'agit d'un acte d'organisation de service, de droit privé, non soumis à une quelconque publicité.

- que l'action en recouvrement de l'indu n'est pas une prérogative de puissance publique puisqu'il ne s'agit pas d'une mission d'intérêt général, qu'il ne s'agit donc pas d'un acte administratif du service public et la délégation de signature n'est pas soumise à publication. 

- qu'en l'espèce, il s'agissait d'un contrôle établi à partir d'un traitement automatisé des données afin de contrôler l'adéquation entre la réglementation et la facturation du praticien. 

- qu'il se déduit que l'article L.224-14 du code de sécurité sociale prévoit que les services administratifs sont légalement autorisés à pratiquer le contrôle du service des prestations. 

- que l'agrémentation et l'assermentation ne sont obligatoires que pour les contrôles conduisant à la réalisation de procès-verbaux de constatation ou d'audition et donc à des enquêtes de terrain. 

- qu'en l'espèce, il ne s'agissait pas d'audition, d'actes ou d'enquêtes de terrain mais d'un contrôle administratif. 

- que dès lors, des agents administratifs sans agrément ou assermentation étaient en droit de le réaliser.



***



Cela étant, le contrôle administratif effectué par la CPAM de la Corrèze était un acte d'administration de service, de droit privé. 



De ce fait, chaque agent de la caisse, muni d'un pouvoir était en droit de le réaliser le contrôle administratif sans avoir besoin d'une assermentation ou d'un agrément. 



Aussi, l'absence de publication de l'agrément ou de l'assermentation dans le cas présent n'est pas de nature à rendre la procédure de recouvrement de l'indu par la caisse irrégulière.



Au surplus, la caisse primaire d'assurance maladie produit une délégation de signature en pièce 22 accordant à Madame [MU] la possibilité de signer la notification des résultats du contrôle ainsi que la notification de l'indu.



En conséquence, Madame [Z] doit être déboutée de toutes ses prétentions formées de ce chef.



c - Sur la motivation de la notification de l'indu : 



L'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale prévoit :



' I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.'



Ainsi, la notification de l'indu doit exposer la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et la date des versements indus. 



***





En l'espèce, Madame [Z] explique :



- que la notification de l'indu ne comporte pas les considérations de droit et de fait nécessaires. 

- que les différents griefs qui lui sont reprochés ne lui ont pas été communiqués et la notification d'indu ne comporte ni la cause, ni la nature, ni le montant des sommes réclamées.

- qu'aucun tableau récapitulatif des anomalies fondant l'indu n'était joint à la notification litigieuse. 

- que la notification expliquait que le tableau avait été communiqué par courrier électronique mais elle n'a jamais reçu le tableau litigieux. 

- que de ce fait, le tableau communiqué par clé USB lors de la notification des résultats du contrôle a été modifié et ne permet pas de savoir quelle sont les anomalies retenues par la caisse pour fonder l'indu notifié. 



En réponse, la CPAM de la Corrèze objecte pour l'essentiel :



- que la notification de l'indu du 25 novembre 2019 renvoie à la notification des résultats du contrôle du 25 septembre 2019 listant les différents griefs constatés, à savoir : 

- Non-respect des dispositions générales de la NGAP 

- Actes non-prescrits 

- Facturation d'actes non-conformes à la prescription

- Double facturation

- que le tableau communiqué par clé USB le 27 septembre 2019 puis communiqué par mail le 25 novembre précise le matricule de l'assuré, nom, prénom, sa qualité, la date de prescription des sons et le numéro du prescripteur, la date des soins, le type d'acte réalisé, son coefficient, le montant remboursé, la date du règlement, le numéro de facture, le numéro de lot, le montant indu, l'anomalie constaté et un commentaire.

- que le tableau transmis par mail retrace également toutes les observations faites par l'infirmière, les indus annulés et ceux maintenus.

- que le tableau a bien été envoyé par courrier électronique à l'adresse [Courriel 5], c'es-à-dire à l'adresse utilisée par l'infirmière pour toutes les communications avec la caisse. 

- que l'infirmière n'a jamais mentionné l'absence d'envoi du tableau devant la commission de recours amiable et ne l'a soulevé qu'en cours de procédure devant le pôle social du tribunal judiciaire de Tulle, démontrant ainsi qu'il s'agirait d'un simple argument d'opportunité. 



***



Cela étant, la notification de l'indu renvoie directement à la notification de résultats du contrôle qui expose les différents griefs reprochés à Madame [Z], à savoir : 

- Non-respect des dispositions générales de la NGAP 

- Actes non-prescrits 

- Facturation d'actes non-conformes à la prescription

- Double facturation.



Il convient de relever :

- que la caisse démontre avoir communiqué par courrier électronique le tableau des anomalies mis à jour des observations de Madame [Z]. 



- qu'au regard de la pièce 4 de la CPAM, Madame [Z], dans son courrier en réponse du 1er janvier 2020, ne mentionne jamais le fait qu'elle n'aurait pas reçu le tableau récapitulatif et qu'elle aurait rencontré des difficultés particulières relatives à l'usage de l'adresse mail mentionnée par la CPAM dans la notification d'indu. 



En conséquence, la notification de l'indu renvoyant directement à la notification des résultats du contrôle ainsi qu'au tableau récapitulatif mis à jour, permettait à Madame [Z] de savoir avec précision quels étaient les griefs qui lui étaient reprochés et quelles étaient les anomalies qui les fondaient. 



En conséquence, la cour confirme le jugement du tribunal judiciaire de Tulle et déboute Madame [Z] de sa demande au titre de l'insuffisance de motivation de la notification de l'indu. 



2 - Sur la régularité de la mise en demeure : 



a - Sur l'incompétence de l'auteur de la mise en demeure 



En application des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, le rejet des observations de l'intéressé et la mise en demeure de payer doivent être signés par le directeur de la caisse. 

L'article D.253-6 du code de la sécurité sociale précise que le directeur de l'organisme peut déléguer sa signature à un agent de l'organisme. 



***



En l'espèce, Madame [Z] soutient en substance :



- que la caisse ne démontre pas que Madame [AZ] [MU], l'agent ayant signé la mise en demeure, avait bien reçu délégation de signature. 

- que la délégation de signature de Monsieur [VL] n'était pas valable au 15 juillet 2019 puisque la délégation de signature est intuitu personnae,

- que Madame [AU] aurait dû à nouveau émettre une délégation de signature au profit de Madame [MU].



En réponse, la caisse rappelle que la CPAM de la Corrèze n'est pas un établissement ayant prérogative de puissance publique, que le recouvrement de l'indu n'est pas une mission d'intérêt général et que la mise en demeure n'est, en conséquence, pas un acte administratif du service public et la délégation de signature n'est pas soumise à une obligation de publication.

 

***



Cela étant, c'est à juste titre que la caisse primaire d'assurance maladie a rappelé que la CPAM n'agit pas dans le cadre d'une mission d'intérêt publique et que la mise en demeure n'est pas un acte administratif du service public. 



Il s'en déduit que la caisse n'a aucune obligation de publier les délégations de signature de son directeur à l'égard de l'agent signataire de la mise en demeure. 



Les délégations de signature relèvent de l'organisation interne de la caisse.



En conséquence, Madame [Z] ne peut se prévaloir de l'absence de preuve de la validité de la délégation de signature du directeur de la CPAM. 



La cour déboute Madame [Z] de sa demande de ce chef. 



b - Sur l'insuffisance de motivation de la mise en demeure de payer :



En application des articles :



- L.133-4 du code de la sécurité sociale : 

' En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire.'



- R.133-9-2 du même code : 

' V.-A défaut de paiement, à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1, après notification de la décision de la commission instituée à ce même article ou à l'expiration des délais de remboursement des sommes en un ou plusieurs versements mentionnés au b et c du 2° du I et au 2° du III, le directeur de l'organisme créancier compétent adresse au débiteur par tout moyen donnant date certaine à sa réception une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois qui comporte le motif, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et les voies et délais de recours.'



***



En l'espèce, Madame [Z] expose :



- que la mise en demeure de payer communiquée par la caisse ne fait état d'aucun tableau récapitulatif et ne mentionne ni le numéro des assurés sociaux, leurs noms et prénoms, ne mentionne pas les dates des actes litigieux, les numéros de facture, les montants facturés, les dates des paiements, le montant de l'indu et les motifs fondant l'indu au regard des règles de tarification.

- qu'elle ne comporte pas non plus les raisons du rejet des observations par la commission amiable.

- que la mise en demeure contient également une mention erronée sur les délais de recours et les majorations de 10 % en cas d'absence de paiement,

- qu'elle-même, en tant qu'assurée, n'était pas en position de vérifier en quoi la mise en demeure n'aurait pas respecté la réglementation.



En réponse, la CPAM de la Corrèze objecte pour l'essentiel :



- que la mise en demeure du 4 mars 2021 comporte tous les éléments exigés par le code de la sécurité sociale puisqu'elle fait référence au contrôle administratif du 27 septembre 2019 exposant les motifs et la nature des griefs reprochés, aux périodes de facturations litigieuses du 1er avril 2017 au 20 mai 2019 (dates des versements indus), à l'indu réclamé par notification du 25 novembre 2019 et au tableau récapitulatif qui lui a été préalablement transmis, au montant de 4796.52 € et aux voies et délais de recours possibles. 

- que la commission de recours amiable a établi un mémoire reprenant tous les éléments émis par l'infirmière et répondant à ses observations et expliquant pourquoi l'indu n'a pas diminué. (Pièce 8 de la CPAM). 

- qu'elle a informé Madame [Z] des délais qui lui étaient opposables et que d'ailleurs, ceux-ci lui étaient plus favorables que ce que les dispositions du code de la sécurité sociale prévoient en ce qui concerne le respect des informations sur les délais avant application de la majoration de 10 %.



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Cela étant, il ressort des pièces que la mise en demeure du 4 mars 2021 comporte tous les éléments exigés par le code de la sécurité sociale dans la mesure où elle fait explicitement référence :



- au contrôle administratif du 27 septembre 2019 exposant les motifs et la nature des griefs reprochés ;

- aux périodes de facturations litigieuses du 1er avril 2017 au 20 mai 2019 (dates des versements indus) ;

- à l'indu réclamé par notification du 25 novembre 2019 et au tableau récapitulatif qui lui a été préalablement transmis ;

- au montant de 4796.52 € ;

- aux voies et délais de recours possibles.

 

Par ailleurs, la caisse prévoit explicitement un délai de paiement avant majoration de 10 % du montant de l'indu de deux mois dans la mise en demeure alors que le code de la sécurité sociale prévoit que le délai doit être d'un mois.



En prévoyant un délai de deux mois dans la mise en demeure, la caisse accorde un délai plus avantageux à Madame [Z]. 





Au surplus, l'absence de précision quant au délai avant majoration aurait eu pour conséquence de rendre ce délai inopposable à l'appelante sans pour autant entraîner la nullité de la procédure de recouvrement de l'indu dans son entièreté. 



Il s'en déduit que Madame [Z] doit être déboutée de ses demandes au titre de l'absence de motivation de la mise en demeure. 



Le jugement attaqué doit, en conséquence, être confirmé de ce chef. 



B - Sur le fond :



1 - Sur la charge de la preuve :



L'article 1353 du code civil prévoit : 

' Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.

Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.'



Dans le cadre d'une procédure en répétition de l'indu au sens de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la caisse à la charge en premier lieu de prouver le caractère indu des paiements qu'elle a effectués. 

A ce titre, elle doit apporter des éléments précis aux fins d'établir le montant de l'indu dont elle se prévaut. 



Pour ce faire elle doit donc suffisamment motiver la notification de l'indu. 



Il est constant que lorsque la caisse motive suffisamment la notification de l'indu dont elle se prévaut en établissant la nature et le montant de ce dernier, la charge de la preuve du caractère infondé de l'indu réclamé pèse sur le professionnel qui a alors la charge de contester les griefs qui lui sont opposés. 



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En l'espèce, Madame [Z] soutient en substance :



- que la charge de la preuve de la matérialité de l'indu dont se prévaut la CPAM de la Corrèze pèse sur cette dernière,

- que les tableaux récapitulatifs des indus produits par la CPAM ne constituent pas en soi une preuve de l'indu (CA Bordeaux, chambre sociale section b, 17septembre 2020, n°18/00865, 

- qu'il revient à la CPAM de démontrer la réalité des paiements des actes qu'elle prétend indûment versés sur le fondement d'une présomption d'innocence disciplinaire (Cass. Civ.1, 20 janvier 2016, n°15-40.041).



En réponse, la CPAM de la Corrèze objecte pour l'essentiel :



- qu'elle a produit un tableau permettant de connaître la nature et le montant de l'indu par le biais d'un tableau récapitulant les griefs et indiçant le montant de l'indu. 

- qu'il revient à Madame [Z] de démontrer le caractère bien-fondé de sa contestation des griefs qui lui sont reprochés par la caisse. 



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Cela étant, en produisant un tableau récapitulatif énonçant les différentes anomalies ressorties du contrôle administratif, la CPAM a permis à Madame [Z] d'identifier avec précision les sommes indûment versées et, en conséquence, de motiver l'action en recouvrement de l'indu qu'elle a engagée. 



Il s'en déduit qu'il revient à Madame [Z] de démontrer le caractère infondé des griefs qui lui sont reprochés par la CPAM de la Corrèze afin de fonder ses propres contestations.





2 - Sur le grief de facturations non-conformes à la NGAP



Il ressort des articles 1 et 2 de la NGAP que les actes effectués par les professionnels de santé doivent être désignés par une lettre clé et une cotation. Le coefficient indique la valeur relative de chaque acte.



L'article 3 ajoute que ' Le praticien ou l'auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de maladie non pas la nature de l'acte pratiqué, mais simplement sa codification, comportant le numéro de code de l'acte figurant à la Nomenclature.

Toutefois, à titre transitoire, et jusqu'à la date à compter de laquelle l'obligation de codification deviendra effective, le praticien doit indiquer sur la feuille de soins :

1. la lettre clé prévue à l'article précédent selon le type de l'acte et la qualité de celui qui l'exécute ;

2. immédiatement après le coefficient fixé par la Nomenclature.'



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En l'espèce, Madame [Z] expose que la CPAM lui reproche des facturations non conformes à la NGAP sans suffisamment les préciser la mettant en conséquence d'apprécier le bien-fondé de ses reproches. 



En réponse, la CPAM objecte pour l'essentiel :

- que l'assurée [I] [C] a reçu des soins les 5, 6 et 7 mars 2018 par prescription du 1er mars 2018 prévoyant l'injection en sous-cutanée de bionolyte G5 à raison d'un litre par 24 heure pendant 3 jours (Pièce 11), que l'infirmière aurait dû facturer 1 AMI 14 pendant 3 jours, du 1er au 3 mars 2018 alors qu'elle a facturé de manière excédentaire 1 AMI14 les 5, 6 et 7 mars.

- que l'assurée Madame [D] [KX] a reçu des soins du 10 au 15 août 2018 suite à une prescription du 8 août 2018 (pièce 12) que l'infirmière aurait pu côter 1 AMI2 tous les deux jours jusqu'à cicatrisation alors qu'elle a facturé ces soins en AMI4, ce qui ne correspond pas aux soins prévus par la nomenclature. 



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Cela étant, la CPAM, par la production des pièces 11 et 12 démontre des faits suffisamment précis permettant de constater que Madame [Z] n'a pas respecté les dispositions de la NGAP.



En effet, concernant l'assurée Madame [C], l'infirmière a facturé des actes cotés AMI4 les 5, 6 et 7 mars 2018 alors que ceux-ci ne pouvaient plus l'être depuis le 3 mars 2018.



De même, s'agissant de l'assurée Madame [KX], la professionnelle de santé a facturé des soins AMI4 alors que les soins prescrits ne correspondaient pas à la cotation visée telle que définie par la NGAP qui imposait une facturation comme des soins cotés AMI2.



Il s'en déduit que le grief allégué par la caisse est fondé.



En conséquence, le jugement de première instance doit être confirmé de ce chef. 



3 - Sur le grief de facturations non conformes à la prescription



L'article R.4313-42 du code de santé publique dispose que : 



' L'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. 

Il demande au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé. 





Si l'infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d'impossibilité, auprès d'un autre membre de la profession concernée. En cas d'impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l'attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.'



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En l'espèce, Madame [Z] expose que la CPAM lui reproche des facturations non conformes à la prescription sans rapporter d'élément de preuve suffisamment précis pour apprécier le bien-fondé de ce grief. 



En réponse, la CPAM objecte pour l'essentiel :



- que Madame [Z] aurait facturé des soins au-delà de la période de prescription et aurait facturé des actes et des déplacements absents des prescriptions médicales. 

- que pour l'assurée [ZF] [M] : Madame [Z] a facturé des soins du 6 mai 2017 au 4 juin 2017, alors que la prescription a été établie le 19 septembre 2016 pour des soins durant 4 mois (pièce 13), qu'elle ne pouvait donc facturer des soins cotables 1 AMI3 que jusqu'au 19 janvier 2017, que de surcroît, comme aucune consultation n'a eu lieu auprès du docteur [E] le 19 janvier 2017, il peut en être déduit que l'acte mentionné par Madame [Z] est antidaté d'autant que l'infirmière n'a pas communiqué d'autres prescriptions au moment des soins. 

- que pour l'assurée [XG] [OU], des soins ont été réalisés le 11 octobre 2017 et prescrit le 1er juillet 2017, que cette prescription permettait la cotation 1 AIS4 par semaine, 1AMI1+1 AMI1 et 2 passage IFA, que l'infirmière a pourtant facturé 2 AIS3 non prévus par la prescription ainsi qu'un déplacement excédentaire. 

- que pour l'assurée [MV] [HE], une prescription médicale du 1er janvier 2017 prévoyait la réalisation de pansements tous les deux jours, cotable 1AMI2 tous les deux jours, qu'en facturant la réalisation des soins le 6 mai 2017 puis le 7 mai 2017 tel que convenu par la prescription, l'infirmière aurait facturé à tort les soins du 6 mai (pièce 15).



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Cela étant, il ressort de l'analyse des pièces produites par la CPAM de la Corrèze :



- que Madame [Z] a facturé des soins alors que la prescription médicale établie pour l'assurée Madame [M] était échue,

- qu'elle n'a pas transmis dans les huit jours les pièces justificatives pour les soins prodigués à l'assurée Madame [M] (pièce 13),

- qu'elle a facturé 2 AIS3 non prévus par la prescription ainsi qu'un déplacement excédentaire à la prescription accordé à l'assurée Madame [XG] [OU],

- qu'elle a facturé pour [MV] [HE] à tort les soins du 6 mai 2017 puisqu'elle aurait dû les facturer tous les deux jours et qu'elle a également facturé les soins du 7 mai 2017 (pièce 15).



Compte tenu de ces éléments et de l'absence d'arguments sérieux contraires rapportés par l'infirmière permettant de justifier ces anomalies, la cour déboute Madame [Z] de sa demande et confirme le jugement attaqué sur ce point. 



4 - Sur le grief de facturations d'actes non réalisés



En l'espèce, Madame [Z] soutient en substance :



- que la CPAM ne démontre pas la matérialité de la facturation d'acte non réalisés,





- qu'en rapportant que les prélèvements sanguins litigieux ne sont associés à aucun acte de biologie médicale, elle ne démontre pas la réalité du grief car les patients faisant l'objet de prélèvement sanguin sont libres de ne pas faire analyser les prélèvements en question sans que Madame [Z] puisse être considérée comme responsable de ce fait,

- que de plus, les assurés en question n'ont pas été interrogés par la caisse quant au sujet des actes de biologie en lien avec les prélèvements. 



En réponse, l'organisme social objecte pour l'essentiel que ce grief ne concerne que l'assuré [DI] [DH], pour un montant de 26.46 €, qu'une prescription du 13 novembre 2017 prévoyait la réalisation d'une prise de sang deux fois par semaine pendant 3 semaines, que l'infirmière a facturé sur la base de cette prescription, le 16, 17 et 22 décembre 2017, 1 AMI1.5 et le déplacement IFA, les indemnités horokilométriques (IKM) et la majoration d'acte unique (MAU) alors qu'aucune analyse de prélèvement sanguin (acte de biologie) n'a été associée aux prélèvements facturés par Madame [Z]. 



Il s'en déduit, selon la caisse, que l'infirmière n'a pas réalisé les actes de biologie et les a facturés. 



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Cela étant, si la CPAM de la Corrèze rapporte la preuve que Madame [Z] a facturé des actes de prélèvement sanguin alors qu'aucun acte de biologie visant à analyser les prélèvements n'a été réalisé (pièce 9), il n'en demeure pas moins qu'elle ne rapporte pas la preuve de la matérialité de l'infraction ; les patients pouvant ne pas vouloir poursuivre l'analyse des prélèvements ainsi opérés. 



En conséquence, il convient de débouter la CPAM de sa demande formée de ce chef.



Le jugement attaqué doit être infirmé à ce titre. 



5 - Sur le grief de facturations de majorations et d'actes non prescrits



L'article R.4313-42 du Code de Santé Publique dispose que : 

' L'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. 

Il demande au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé. 

Si l'infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d'impossibilité, auprès d'un autre membre de la profession concernée. En cas d'impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l'attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié. »

L'infirmière libérale n'est pas en droit de facturer des soins non prescrits par un médecin ainsi que des soins surnuméraires au regard de la prescription. 

Il ressort également des dispositions de l'article 14 de la NGAP et de la jurisprudence constante de la Cour de cassation en la matière que les actes médicaux effectués de nuit par une infirmière peuvent faire l'objet de majoration, toutefois la réalisation de l'acte de nuit doit être nécessaire et expressément prescrite par un médecin.'

 

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En l'espèce, Madame [Z] soutient en substance :



- que la CPAM lui reproche des facturations de majorations et d'actes non prescrits sans préciser suffisamment ses griefs la privant ainsi d'apprécier leur bien-fondé. 









En réponse, la CPAM de la Corrèze objecte pour l'essentiel :

- que Madame [Z] a facturé les majorations non justifiées lors de la facturation de soins réalisé au profit des assurées [MW] [CK], [OT] [TM], et [N] [IZ] pour un montant de 20.30 €.

- qu'en l'absence de précision dans les prescriptions médicales, il n'y avait aucune nécessité de soins le dimanche et les jours fériés ni de soins de nuit,

- que dans le cas de l'assurée Madame [CK], la prescription du 04 février 2019 prévoit expressément la nécessité des soins réalisés tous les jours dimanche et jours fériés et la majoration a été appliquée le vendredi 15 février 2019, que ces majorations se facturent par passage au domicile du patient, 

- que cette analyse s'applique également à Madame [N] [IZ]. 

- que concernant Madame [OT] [TM], l'infirmière a facturé des soins prescrits le 15 avril 2019 et réalisé le 03 mai 2019, que si la prise de sang cotée 1 AMI1.5 et l'injection sous-cutanée 1 AMI1/2 ont correctement été facturées, en revanche elle a facturé deux majorations d'acte unique alors que deux actes ont été réalisés au cours du même passage. 

- que l'infirmière ne peut pas réaliser de soins surnuméraires au regard de la prescription médicale,

- que ce grief concerne les assurés [S] [W], [FG] [J], [ZF] [M], [X] [H], [G] [V], [CJ] [A], [CI] [HD], [L] [JB], [XG] [OU], [MV] [HE], [RP] [R] [DJ], [DI] [DH]