Cour d'Appel · Chambre Sociale — 16 janvier 2024

16 JANVIER 2024



Arrêt n°

CV/NB/NS



Dossier N° RG 22/00144 - N° Portalis DBVU-V-B7G-FXWQ



Organisme CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA VENDEE

 / 

S.C.A. [5], (salarié : [K] [Z])





jugement au fond, origine pole social du tj de clermont-ferrand, décision attaquée en date du 28 janvier 2021, enregistrée sous le n° 19/00280

Arrêt rendu ce SEIZE JANVIER DEUX MILLE VINGT-QUATRE par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L'AIDE SOCIALE de la cour d'appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de :



Monsieur Christophe VIVET, président



Mme Karine VALLEE, conseillère



Mme Sophie NOIR, conseillère



En présence de Mme Nadia BELAROUI, Greffier lors des débats et du prononcé



ENTRE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA VENDEE

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représenté par Me Florence VOUTE de la SARL JOUCLARD & VOUTE, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND



APPELANT



ET :



S.C.A. [5]

prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social sis

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Me Gallig DELCROS de l'AARPI GZ AVOCATS, avocat au barreau de PARIS

(salarié : M. [K] [Z])





INTIMES



Après avoir entendu M.VIVET, président en son rapport, et les représentants des parties, à l'audience publique du 16 octobre 2023, la cour a mis l'affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l'arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du code de procédure civile.







FAITS ET PROCÉDURE



Le 8 février 2018, M.[K] [Z], salarié en qualité d'agent de fabrication de la société [5] (la société [6]), a souscrit une déclaration de maladie professionnelle assortie d'un certificat médical initial daté du 6 février 2018, faisant état d'une tendinopathie de la coiffe des rotateurs de l'épaule.



Par courrier du 3 décembre 2018, après enquête et avis du médecin conseil, la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée (la CPAM) a notifié au salarié et à l'employeur une décision de prise en charge au titre de la législation professionnelle de la maladie déclarée, la qualifiant de tendinopathie chronique de la coiffe des rotateurs de l'épaule gauche, inscrite dans le tableau n°57 des maladies professionnelles.



Le 28 janvier 2019, la société [6] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM (la CRA) d'un recours contre cette décision.



Par lettre recommandée avec avis de réception datée du 27 mai 2019, la société [6] a saisi le tribunal de grande instance de Clermont-Ferrand d'un recours contre la décision implicite de rejet de la CRA.



Par décision du 19 septembre 2019, la CRA a expressément rejeté la contestation.



A compter du 1er janvier 2020, par l'effet de la loi n°2019-222 du 23 mars 2019, le tribunal de grande instance de Clermont-Ferrand est devenu le tribunal judiciaire spécialement désigné pour connaître des litiges visés à l'article L.211-16 du code de l'organisation judiciaire.



Par jugement contradictoire du 28 janvier 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand a déclaré inopposable à la société [6] la décision de prise en charge de la maladie en question, et a condamné la CPAM aux dépens.



Le jugement a été notifié à la CPAM le 2 février 2021.



Par déclaration envoyée par courrier posté le 24 février 2021, la CPAM en a relevé appel.



L'affaire a été radiée par ordonnance du 14 septembre 2021, puis réinscrite au rôle le 11 janvier 2022 à la demande de la CPAM.



Les parties ont été convoquées à l'audience de la cour du 16 octobre 2023, à laquelle elles ont été représentées par leurs conseils.



PRÉTENTIONS DES PARTIES



Par ses dernières observations notifiées le 16 octobre 2023 et soutenues oralement à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée présente les demandes suivantes à la cour:

- infirmer le jugement,

- dire et juger que la pathologie de M.[Z] relève du tableau n°57 des maladies professionnelles,

- dire et juger que la pathologie présentée par M.[Z] remplit les conditions du tableau n°57A des maladies professionnelles,

- déclarer opposable à la société [6] sa décision du 6 février 2018 de prise en charge de la maladie au titre de la législation professionnelle.



Par ses dernières écritures notifiées le 16 octobre 2023 et soutenues oralement à l'audience, la société [5] présente les demandes suivantes à la cour:

- constater que la maladie déclarée par M.[Z] et prise en charge par la CPAM de Vendée ne correspond pas à la définition de la maladie prévue par le tableau n°57 des maladies professionnelles à savoir une ' tendinopathie chronique non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM',

- constater que la maladie déclarée par M.[Z] n'a pas été objectivée par une IRM de l'épaule gauche contrairement à ce que prévoit le tableau n° 57 des maladies professionnelles,

- constater en conséquence que la CPAM de Vendée a pris en charge une maladie hors tableau sans transmettre au préalable le dossier au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles et en conséquence:

- confirmer le jugement en toutes ses dispositions,

- lui déclarer inopposable la décision de prise en charge de la maladie déclarée par M.[Z].



Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, soutenues oralement à l'audience, pour l'exposé de leurs moyens.



MOTIFS



Sur l'opposabilité de la décision de prise en charge de la maladie au titre de la législation relative aux risques professionnels



L'article L.461-1 du code de la sécurité sociale dispose en particulier que les dispositions du livre IV relatif aux accidents du travail et maladies professionnelles sont applicables aux maladies professionnelles sous réserve des dispositions du titre VI relatif aux maladies professionnelles.



Le texte, en ce qui concerne les maladies professionnelles, porte les dispositions suivantes:



'est présumée d'origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau.

Si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste limitative des travaux ne sont pas remplies, la maladie telle qu'elle est désignée dans un tableau de maladies professionnelles peut être reconnue d'origine professionnelle lorsqu'il est établi qu'elle est directement causée par le travail habituel de la victime.

Peut être également reconnue d'origine professionnelle une maladie caractérisée non désignée dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu'il est établi qu'elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu'elle entraîne le décès de celle-ci ou une incapacité permanente d'un taux évalué dans les conditions mentionnées à l'article L.434-2 et au moins égal à un pourcentage déterminé.

Dans les cas mentionnés aux deux alinéas précédents, la caisse primaire reconnaît l'origine professionnelle de la maladie après avis motivé d'un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. La composition, le fonctionnement et le ressort territorial de ce comité ainsi que les éléments du dossier au vu duquel il rend son avis sont fixés par décret. L'avis du comité s'impose à la caisse dans les mêmes conditions que celles fixées à l'article L.315-1 [L.315-2].

Les pathologies psychiques peuvent être reconnues comme maladies d'origine professionnelle, dans les conditions prévues aux septième et avant-dernier alinéas du présent article. Les modalités spécifiques de traitement de ces dossiers sont fixées par voie réglementaire.»



Le tableau n°57-A des maladies professionnelles, visé par l'annexe II visée à l'article R.461-3 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 08 mai 2017 résultant du décret n°2017-812 du 5 mai 2017, vise, au titre des affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail, trois maladies de l'épaule, précisant pour chacune un délai de prise en charge et une liste limitative de travaux susceptibles de les provoquer:



- tendinopathie aiguë non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs; délai de prise en charge de 30 jours; travaux comportant des mouvements ou le maintien de l'épaule sans soutien en abduction avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins 3h30 par jour en cumulé;



- tendinopathie chronique non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM (ou un arthroscanner en cas de contre-indication à l'IRM); délai de prise en charge de six mois (sous réserve d'une durée d'exposition de six mois); travaux comportant des mouvements ou le maintien de l'épaule sans soutien en abduction, avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins deux heures par jour en cumulé, ou avec un angle supérieur ou égal à 90° pendant au moins une heure par jour en cumulé;



- rupture partielle ou transfixiante de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM (ou un arthroscanner en cas de contre-indication à l'IRM); délai de prise en charge d'un an (sous réserve d'une durée d'exposition d'un an); travaux comportant des mouvements ou le maintien de l'épaule sans soutien en abduction, avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins deux heures par jour en cumulé, ou avec un angle supérieur ou égal à 90° pendant au moins une heure par jour en cumulé.



En l'espèce, pour déclarer inopposable à la société [6] la décision de la CPAM de prise en charge au titre du tableau n°57A des maladies professionnelles de la maladie déclarée par M.[Z] le 08 février 2018, le tribunal a dans un premier temps considéré que la CPAM avait analysé la maladie en question comme une tendinopathie chronique non rompue non calcifiante avec ou sans entésopathie de la coiffe des rotateurs de l'épaule gauche.



Au regard du tableau n°57A, le tribunal a ensuite considéré que la description de la maladie imposait qu'elle soit objectivée par IRM ou arthroscanner, et que les éléments invoqués par la CPAM ne démontraient pas que cette condition était remplie, en ce que le seul fait que le médecin conseil a coché la case indiquant que les conditions réglementaires étaient remplies n'était pas suffisamment probant pour établir qu'un IRM avait été réalisé.



Le tribunal a ensuite retenu que les pièces produites par la CPAM démontrant que M.[Z] avait effectué un IRM de segment du membre supérieur le 03 avril 2018 n'était pas plus probantes, en ce qu'elles ne précisaient pas que le côté concerné par l'examen était le côté gauche, siège de la maladie en question.



Le tribunal a donc retenu que la CPAM ne démontrait pas que toutes les conditions posées par le tableau en question étaient remplies, en ce qu'elle ne démontrait pas que la pathologie était objectivée par un IRM comme le prévoit le tableau.



A l'appui de son appel, la CPAM expose être tributaire, pour toute demande de reconnaissance de maladie professionnelle, du certificat médical initial rempli par le médecin traitant, qui ne désigne pas toujours la maladie concernée dans les termes du tableau concerné. Elle expose que dans le cadre de l'instruction de la demande de reconnaissance il appartient à son médecin conseil de lui indiquer si la maladie en question relève de l'un des tableaux, et, dans ce cas, si la maladie remplit les conditions posées par le tableau.



La CPAM conteste la position de l'employeur qui soutient que la pathologie ne peut être prise en charge au titre du tableau n°57 au motif que les termes du certificat initial ne correspondent pas exactement aux termes du tableau, et rappelle qu'il appartient à la juridiction non de s'arrêter à une analyse littérale du certifcat initial mais de rechercher si l'affection déclarée correspond à une pathologie désignée par le tableau. (Civ.2e 18-10.455).



Concernant M.[Z], la CPAM expose que le médecin conseil n'a pas remis en cause le diagnostic du médecin traitant et l'a informée par une fiche colloque médico-administrative que la maladie s'analysait comme une tendinopathie chronique non rompue non calcifiante de l'épaule, correspondant au code syndrome 57AAM96D, et à la deuxième maladie visée au tableau n°57-A, dont elle ne conteste donc pas qu'elle doit être objectivée par une IRM.



La CPAM soutient ensuite que cette condition est remplie en ce qu'un IRM de l'épaule gauche a été réalisé le 03 avril 2018, et en veut pour preuve les faits qu'elle n'aurait pas instruit le dossier en l'absence de cet examen, s'agissant d'une condition du tableau, que l'acte en question est mentionné dans son logiciel de gestion sous la mention « IRM épaule gauche reçue le 09 avril 2018 », que cet examen IRM a été remboursé le 05 avril 2018, et que le médecin conseil a noté que les conditions réglementaires, incluant donc la réalisation de l'IRM, étaient remplies, ce qui a ensuite été confirmé par un autre médecin du service médical. La CPAM rappelle à ce titre que la Cour de cassation estime que les éléments apportés par la caisse postérieurement à la prise en charge sont recevables pour démontrer que les conditions du tableau sont remplies (Civ.2e 18-14.509).



La CPAM expose ensuite qu'elle ne peut fournir le compte-rendu d'IRM à l'employeur, en raison du secret médical, comme l'a rappelé la Cour de cassation (Civ.2e 18-14.811), et relève que l'employeur n'a pas utilisé la possibilité de prendre connaissance du dossier.



A l'appui de sa demande de confirmation du jugement, la société [6] soutient qu'aucun courrier ni aucun document complété dans le cadre de l'instruction du dossier ne mentionne expressément une 'tendinopathie chronique non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs objectivée par lRM', et en déduit que la maladie déclarée ne correspond pas à la définition de la maladie prévue par le tableau n°57-A, ni à aucune maladie visée par un tableau, et que s'agissant donc d'une maladie hors tableau la CPAM aurait dû saisir un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).



La société soutient que la caisse ne démontre pas que les conditions médicales de ce tableau sont remplies, et que le seul fait que le médecin conseil de la caisse a considéré que les conditions du tableau n°57-A étaient remplies ne suffit pas à démontrer qu'a été réalisé un IRM de l'épaule gauche de M.[Z], non plus que l'affirmation ultérieure d'un autre médecin conseil. La société soutient que le colloque médico-administratif visé par la caisse ne fait pas état d'un IRM.





SUR CE





Par sa décision notifiée à la société [6] par courrier du 03 décembre 2018, la CPAM a retenu que la maladie déclarée par M.[Z] s'analysait comme une tendinopathie chronique de la coiffe des rotateurs de l'épaule gauche inscrite dans le tableau n°57 des maladies professionnelles, relatif aux affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail.



Contrairement à ce que soutient la société [6], le fait que ce courrier de notification ne cite pas intégralement le texte du tableau n°57-A, et en particulier ne vise pas expressément la condition relative à l'objectivation de la maladie par IRM, n'a pas pour conséquence nécessaire que la maladie en question ne correspond pas à la définition énoncée par le texte, d'autant que les mentions du courrier de notification sont dépourvues de toute ambiguïté.



En effet, les termes de ce courrier décrivant la maladie de l'épaule retenue ne peuvent correspondre qu'à la deuxième des trois maladies visées par le paragraphe A du tableau n°57 relatif aux troubles de l'épaule, en ce que la première maladie visée par ce tableau correspond à une tendinopathie aiguë et non chronique, et la troisième à une rupture de la coiffe des rotateurs, qui a été exclue en ce qui concerne M.[Z]. Il s'en déduit que l'employeur, contrairement à ce qu'il soutient en substance, n'a pu ignorer ni la nature de la maladie en question ni le fait qu'elle ne pouvait être reconnue qu'après objectivation par IRM, qui n'est d'ailleurs pas contesté par la caisse.



En outre, comme le soutient la caisse, il appartient à la cour, saisie de la contestation, de rechercher si l'affection déclarée par l'intéressé correspond à l'une des pathologies désignées par le tableau n° 57-A, sans se borner, comme le demande l'employeur, à une analyse littérale du certificat médical initial, de la déclaration de maladie, ou du courrier de notification de la décision de prise en charge.



Il y a donc lieu d'examiner les éléments versés aux débats pour déterminer si, comme le soutient la CPAM, la condition relative à l'objectivation de la maladie par IRM était remplie, contrairement à ce qu'a retenu le tribunal.



La cour constate en premier lieu que le médecin conseil interrogé par la caisse sur le point de savoir si un IRM avait été réalisé, par fiche de liaison-contentieux du 28 octobre 2021, a répondu le 19 novembre 2021 que le service médical avait connaissance de cet élément au moment de sa prise de décision. A l'appui de cette affirmation le médecin-conseil a visé expressément un IRM de l'épaule gauche réalisé le 03 avril 2018 par le Dr [X] [N], dont les conclusions sont rappelées comme suit: « tendinopathie du supra-épineux, pas de signe de rupture de la coiffe des rotateurs ». Ces éléments confirment les mentions du colloque médico-administratif du 08 novembre 2018, par lequel le médecin-conseil a indiqué que les conditions médicales réglementaires du tableau correspondant à la maladie en question étaient remplies, ce dont il se déduit nécessairement qu'il a ainsi constaté que la condition d'objectivation par IRM était remplie. Enfin, la CPAM produit une copie du relevé des remboursements des actes médicaux concernant M.[Z], qui laisse apparaître que ce dernier a effectivement engagé des dépenses le 03 avril 2018, s'agissant d'un acte codé MZQN001, qui selon les éléments produits par la caisse correspond précisément à une remnographie (IRM) du membre supérieur.



Enfin, contrairement à ce que soutient l'employeur, la CPAM ne peut être contrainte de verser aux débats les éléments médicaux relatifs à l'examen en question pour en démontrer l'existence, en ce que ces pièces constituent un élément du diagnostic qui ne peut être examiné que dans le cadre d'une expertise.



Contrairement à ce qu'a retenu le tribunal, la cour considère qu'il ressort de l'ensemble des éléments ainsi versés aux débats un faisceau d'éléments démontrant suffisamment que M.[Z] a subi un examen IRM avant la reconnaissance du caractère professionnel de la maladie, dont l'existence des autres éléments visés par le tableau n°57-A n'est par ailleurs pas contestée.



Il s'en déduit que, contrairement à ce que soutient la société [6], la maladie reconnue relève d'un tableau des maladies professionnelles, et qu'il n'y avait pas lieu à saisine par la caisse d'un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.



En conséquence, la cour constate que c'est à tort que le tribunal a retenu que la caisse ne démontrait pas que la pathologie avait été objectivée par IRM et ne remplissait pas les conditions prévues par le tableau n°57, et a fait droit au recours de la société [6], lui déclarant inopposable la décision de prise en charge. Le jugement sera donc infirmé de ce chef, et cette décision sera déclarée opposable à l'employeur.





Sur les dépens



En application de l'article 696 du code de procédure civile, le tribunal a condamné la CPAM aux dépens de l'instance. Le jugement étant infirmé sur le fond, sera infirmé en ce qui concerne les dépens. La société [6], partie perdante, sera condamnée aux dépens de première instance et d'appel.





PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi,



- Déclare recevable l'appel relevé par la caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée à l'encontre du jugement n°19-280 prononcé le 28 janvier 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand,



- Infirme le jugement en toutes ses dispositions soumises à la cour, et statuant à nouveau:



- Déclare opposable à la SCA [5] la décision de prise en charge au titre de la législation relative aux risques professionnels la maladie déclarée le 08 février 2018 par son salarié M.[K] [Z] (n°dossier 180206443)



- Condamne la SCA [5] aux entiers dépens de première instance,





Y ajoutant:



- Condamne la SCA [5] aux entiers dépens d'appel.



Ainsi fait et prononcé le 16 janvier 2024 à Riom.



Le greffier, Le président,











N. BELAROUI C. VIVET