Cour d'Appel · Ch.secu-fiva-cdas — 25 janvier 2024

C3



N° RG 22/02217 



N° Portalis DBVM-V-B7G-LMZJ



N° Minute :





































































Notifié le :



Copie exécutoire délivrée le :













AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE GRENOBLE



CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU JEUDI 25 JANVIER 2024





Appel d'une décision (N° RG 21/00242)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de VIENNE

en date du 08 mars 2022

suivant déclaration d'appel du 05 juin 2022





APPELANTE :



Madame [C] [V]

[Adresse 1]

[Adresse 1]



représentée par Me Roxane VIGNERON, avocat au barreau de GRENOBLE substituée par Me Mathilde PROVOST, avocat au barreau de GRENOBLE

(bénéficie d'une aide juridictionnelle totale numéro 2022/003714 du 29/04/2022 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de GRENOBLE)





INTIMEE :



La CPAM DE [Localité 5], n° siret : [N° SIREN/SIRET 3], prise en la personne de son représentant légal en exercice, domicilié en cette qualité audit siège 

[Adresse 7]

[Adresse 7]

[Adresse 7]



dispensée de comparaitre à l'audience de plaidoirie





COMPOSITION DE LA COUR :



LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :



M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

Mme Elsa WEIL, Conseiller,



Assistés lors des débats de Mme Kristina YANCHEVA, Greffier,





DÉBATS :



A l'audience publique du 28 novembre 2023,

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président chargé du rapport, M. Pascal VERGUCHT, Conseiller et Mme Elsa WEIL, Conseiller ont entendu l'avocat de l'appelant en ses conclusions et plaidoirie, 



Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu.









EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE 





Mme [C] [V], affectée au service RH/Paie de [6] a été placée en arrêt maladie à compter du 15 mars 2018.



Après une première contestation par l'assurée du refus de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de [Localité 5], notifié le 31'juillet'2019, de l'indemniser au-delà du'29'août'2019 après avis du médecin conseil, une expertise médicale a été ordonnée et a conclu que «'l'état de santé de l'assurée ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 29 août 2019 et que son état de santé ne permet pas la reprise d'une activité professionnelle quelconque à la date de l'expertise ». 



Le versement de ses indemnités journalières a donc repris à compter du 29 août 2019.



Puis, le médecin conseil a estimé de nouveau que l'arrêt de travail n'était plus médicalement justifié au'delà du 21 novembre 2020. Par courrier du 4 novembre 2020, la caisse primaire a alors avisé l'assurée de la cessation du versement des indemnités journalières à compter de cette date.



Contestant cette décision, Mme [V] a sollicité une expertise médicale, réalisée par le docteur [I] lequel a noté le'26'janvier'2021 que « l'état de santé de l'assurée lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque, à la date du 21 novembre 2020 ».



Le 10 août 2021, Mme [V] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Vienne aux fins de contestation de la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de [Localité 5] du 27 mai 2021, notifiée le 11 juin 2021, maintenant le refus d'indemnisation de l'arrêt de travail à compter du 21 novembre 2020.

La commission a retenu que l'avis'de'l'expert's'impose'à'l'intéressée comme'à'la'caisse.





Par jugement du 8 mars 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Vienne a :

 rejeté'le'recours'formé'à'l'encontre'de'la'décision'de'la'commission'de'recours'amiable'du 27'mai'2021,

- confirmé'le'refus'd'indemnisation'au titre du'risque'maladie'à'compter'du'21'novembre 2020,

- laissé'les'dépens'à'la'charge'de'Mme'[V].'



Le 5'juin'2022,'Mme'[V]'a'interjeté appel de cette décision.



Les débats ont eu lieu à l'audience du 28 novembre 2023 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 25 janvier 2024.





EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES





Mme'[C] [V] selon ses conclusions d'appelante notifiées par RPVA le 16 décembre 2022 reprises à l'audience demande à la cour de :



A titre principal, 

- infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Vienne le 5 mars 2022 dans toutes ses dispositions,

En conséquence,

- constater qu'elle'n'est'pas'apte'à'reprendre'le'travail'sur'un'poste quelconque,

annuler la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de [Localité 5] du 27 mai 2021 portant confirmation des décisions de la CPAM de [Localité 5] en date des 4'novembre'2020'et'12 mars 2021 mettant fin au versement des indemnités journalières à compter du 21 novembre 2020, ensemble les décisions de la CPAM'des'4'novembre'2020'et'12'mars'2021,

- condamner la'CPAM'de'[Localité 5] à lui verser rétroactivement les indemnités journalières à compter du 21'novembre'2020,

A titre subsidiaire, 

Avant dire droit,

- ordonner'une'expertise médicale,'

- désigner pour y procéder tel expert qu'il vous plaira avec mission habituelle en telle matière notamment de :

« Dire si l'état de santé de l'assurée lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 21 novembre 2020 ' Dans la négative, dire si la reprise d'une activité professionnelle quelconque est possible à la date de l'expertise ou à une autre date ' »,

Au fond, 

- constater qu'elle'n'est'pas'apte'à'reprendre'le'travail'sur'un'poste quelconque,

annuler la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de [Localité 5] du 27'mai 2021 portant'confirmation'des'décisions'de'la'CPAM'de'[Localité 5]'en date des'4'novembre'2020 et 12 mars 2021 mettant fin au versement des indemnités journalières à compter du 21 novembre 2020, ensemble les décisions de'la'CPAM'des'4'novembre'2020'et'12'mars'2021,

- condamner la'CPAM'de'[Localité 5] à lui verser rétroactivement les indemnités journalières à compter du 21'novembre'2020,

En tout état de cause, 

- condamner'la'CPAM'de'[Localité 5]'à'lui verser'la'somme'de'2.500'euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner la'CPAM'de'[Localité 5]'aux'entiers'dépens.'



Sur l'irrégularité de la décision de la procédure, elle soutient que la procédure est entachée d'une irrégularité manifeste dès lors qu'ayant déposé, par courrier du 26'novembre'2020, un recours à l'encontre de la décision de la caisse primaire du 4 novembre 2020, seule la commission médicale de recours amiable devait être saisie au regard des dispositions de l'article R. 142-4'du'code'de'la sécurité sociale, dans sa version applicable au jour'de l'introduction de son'recours. Elle conclut ainsi à l'incompétence de la commission de recours amiable.



Sur la méconnaissance de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, elle affirme que la juridiction sociale'de première instance a entaché sa décision d'une erreur de droit faute d'avoir apprécié, selon la concluante, si l'unique condition prescrite par les textes, à savoir l'incapacité à continuer ou reprendre un travail,'était'ou non remplie. Elle ajoute que les dispositions précitées ne conditionnent pas la cessation du versement des indemnités journalières'à'la'stabilisation'de l'état'de'santé'de'l'assuré.



Sur l'irrégularité du rapport d'expertise qu'elle estime incomplet, incohérent et imprécis,

elle fait état de contradictions entre les conclusions du docteur [I] et les avis médicaux émis par les différents professionnels qui la suivent depuis 2002 et attestant des douleurs diffuses, de ses différentes pathologies d'ordre digestif, psychosomatique et gynécologique (cf IRM du 21 décembre 2020'relatant l'apparition d'une «'formation nodulaire »).

Elle reprend le précédent rapport'd'expertise médicale'du docteur [M] du'10'octobre'2019 : « il s'agit d'une intrication d'une symptomatologie digestive, gynécologique et psychosomatique, qui présente un véritable substrat anatomique pour laquelle il existe actuellement une prise en charge active »,

- le'compte-rendu'de consultation du docteur [A]'du'centre'anti-douleur de [Localité 4] du 24 novembre'2020 confirmant l'existence d'un projet thérapeutique global et indiquant notamment : « Mme [V] souffre'de douleurs principalement abdominales évoluant depuis de nombreuses années mais qui se sont nettement aggravées depuis environ deux ans » ; « elle présente effectivement une symptomatologie douloureuse chronique abdominale mais également lombaire ainsi que des migraines ».

Elle affirme qu'à l'époque de l'expertise'contestée, son état de santé n'était ni guéri ni stabilisé et ajoute qu'en février 2022 il lui a été diagnostiqué une fibromyalgie.



Subsidiairement, elle sollicite la mise en oeuvre d'une expertise remettant en cause les conclusions du docteur [I] au regard de son dossier médical.





La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] ayant demandé à être dispensée de comparaître selon ses conclusions déposées le 27 novembre 2023 demande de confirmer le jugement rendu en toutes ses dispositions, ainsi que le refus d'indemnisation de Mme [V] au titre du risque maladie à compter du 21 novembre 2020.





Elle s'en rapporte à l'avis de l'expert désigné par application de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale qu'elle estime clair et dénué d'ambiguïté et qui s'impose à elle comme à l'assurée.

Elle estime qu'il n'y a aucune contradiction dans le rapport et relève que l'expert ne soutient pas qu'elle est guérie mais que son état de santé est stabilisé.



 

MOTIVATION



 

1. L'objet du litige est la contestation d'une notification de la caisse primaire d'assurance maladie à Mme [V] du 4 novembre 2020 d'un refus d'indemnisation de son arrêt maladie au delà du 21 novembre 2020, estimé plus médicalement justifié par le médecin conseil au delà de cette date.

Ce litige relève donc du 1° de l'article L. 142-1 du code de la sécurité sociale dans sa version antérieure au 16 décembre 2020 :

« Le contentieux de la sécurité sociale comprend les litiges relatifs :

1° A l'application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole (...) ».

 

Dans leur version en vigueur antérieure au 1er janvier 2022, les articles L. 141-1 et L. 141-2 du code de la sécurité sociale applicables aux recours préalables et juridictionnels introduits avant le 1er janvier 2022 prévoyaient :

- article L. 141-1 : « Les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique, à l'exclusion des contestations relevant des 4° à 6° de l'article L. 142-1 donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat (....) » ;

- article L. 141-2 : « Quand l'avis technique de l'expert ou du comité prévu pour certaines catégories de cas a été pris dans les conditions fixées par le décret en Conseil d'Etat auquel il est renvoyé à l'article L. 141-1, il s'impose à l'intéressé comme à la caisse. Au vu de l'avis technique, le juge peut, sur demande d'une partie, ordonner une nouvelle expertise ».

 

Dans ce contexte, Mme [V] a requis la mise en oeuvre d'une expertise médicale article L. 141-1 du code de la sécurité sociale qui a été réalisée le 26 janvier 2021, confirmant qu'elle était apte à reprendre une activité professionnelle quelconque le 21 novembre 2020, à la suite de laquelle la caisse primaire d'assurance maladie lui a notifié le 12 mars 2021 un nouveau refus d'indemnisation, en lui indiquant comme voie de recours la saisine de la commission de recours amiable, ce qu'elle a fait.

 

Enfin, l'article R. 142-8 du code de la sécurité sociale et non R. 142-4 comme mentionné par l'appelante dans ses écritures, dans sa version en vigueur entre le 1er septembre 2020 et le 1er janvier 2022 applicable au litige indiquait :

« Pour les contestations formées dans les matières mentionnées au 1°, en ce qui concerne les contestations d'ordre médical formées par les employeurs, et aux 4°, 5° et 6° de l'article L. 142-1, et sous réserve des dispositions de l'article R. 711-21, le recours préalable mentionné à l'article L. 142-4 est soumis à une commission médicale de recours amiable.

Le ressort géographique de la commission médicale de recours amiable est celui de l'échelon régional du contrôle médical du régime intéressé ou, à défaut d'échelons régionaux, national. Toutefois, l'organisme national compétent peut prévoir qu'une commission couvre plusieurs échelons régionaux.

La commission examine les recours préalables formés contre les décisions des organismes dont le siège est situé dans son ressort.

L'assuré ou l'employeur saisit cette commission par tout moyen lui conférant date certaine ».

 

Contrairement à ce qui est soutenu par l'appelante, le litige devait donc bien être soumis à la commission de recours amiable et non à la commission médicale de recours amiable, de sorte que le moyen tenant à l'irrégularité de la procédure suivie sera écarté.



 

2. Sous l'intitulé d'irrégularité du rapport d'expertise, Mme [V] soulève en réalité des contestations de fond sur les conclusions médicales de ce rapport, faisant valoir que la stabilisation de son état médical se distingue de sa capacité ou non à reprendre l'exercice d'une profession quelconque à la date du 21 novembre 2020, seule notion pertinente au regard des dispositions de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale.

Au cas d'espèce, elle présente des douleurs et pathologies multiples :

- rectolite hémorragique depuis 2000 ;

- syndrome de stress post traumatique suite à un braquage en 2002 ;

- syndrome dépressif en 2014 ;

- endométriose opérée en mai 2019 ;

- hypertension artérielle ;

- douleurs pelviennes chroniques ainsi qu'au niveau du dos et des jambes.



Elle a versé aux débats l'intégralité du rapport d'expertise L. 141-1 du 7 mars 2021 dont les développements au chapitre de la discussion médicale sont assez succins pour parvenir à la conclusion qu'elle pouvait reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 21/11/2020 : « Son état de santé est stabilisé, elle n'a plus de soins actifs ni de projet thérapeutique. L'examen clinique est rassurant (ndr : 'La palpation des épineuses cervicales et lombaires est sensible. L'abdomen est souple, ballonné et indolore pas de splénomégalie ni hépatomégalie') ».



Pour sa part elle a versé en complément aux débats :

- une ordonnance du 24 novembre 2020 de prescription de 30 séances de rééducation et les attestations de suivi correspondantes ;

- le compte-rendu d'une IRM de l'abdomen du 21 décembre 2020 évoquant des signes d'une probable persistance de lésions à type d'endométriose ;

- un certificat médical du 31 mars 2021 d'un médecin du centre anti-douleur de l'hôpital de [Localité 4] rédigé en ces termes : « Je soussigné (...) suivre la patiente pour des lombalgies chronicisées dans un contexte de rectolite hémorragique et d'endométriose ainsi que des cervico dorso-lombalgies. Selon les recommandations de l'HAS (Haute Autorité de Santé) de 2010, la patiente nécessite une prise en charge multimodale intra et physique et psychologique ainsi qu'un soutien médicamenteux qui ont été mis en place et nécessite donc une prise en charge optimisée pour ce syndrome douloureux chronique invalidant physiquement, fonctionnellement, psychologiquement et socialement » ;

- une lettre d'accompagnement du même jour du même médecin au médecin traitant de l'appelante mentionnant que « Son état clinique ne s'est pas amélioré ce jour » ;

- une prescription de radiographies du bassin de face, des sarcro-iliaques et des deux hanches du 15 juin 2021 pour des douleurs mécaniques des hanches et du bassin ;

- un certificat médical du 19 mars 2021 (réitéré dans des termes similaires le 1er octobre 2021) de son médecin traitant : « Elle souffre de douleurs pelviennes et lombaires chroniques dans un contexte polypathologique associant une rectolite hémorragique, une endométriose (opérée en 2019 mais pour laquelle l'IRM de janvier 2021 montre des lésions toujours actives) et de troubles de la statique pelvienne. Elle présente par ailleurs des troubles fonctionnels urinaires à type de dysurie, ainsi qu'une dyschésie anorectale invalidante. Le tout s'intrique dans un tableau de déconditionnement musculaire global entraînant une fragilité intense au moindre effort.

La patiente se montre volontaire et est pleinement engagée dans des soins actifs associant une prise en charge médicamenteuse, de la kinésithérapie pelvi-périnéale, ainsi que de la kinésithérapie sèche et en balnéothérapie à visée de reconditionnement musculaire dont les objectifs s'étalent (sur) plusieurs mois encore. Elle est suivie en centre anti-douleur depuis novembre 2020 par le Docteur [A] (ndr : auteur du certificat médical précité). Elle envisage également une prise en charge en psychothérapie afin de gérer les conséquences psychologiques de cette situation douloureuse chronique et de la perte d'autonomie qu'elle entraîne.

Les symptômes sont à ce stade toujours très invalidants au quotidien et compromettent pour le moment la reprise d'une activité professionnelle quelle qu'elle soit.

Une demande d'invalidité vient d'être adressée à la C.P.A.M. ; toutefois l'objectif final de la patiente est bien de pouvoir reprendre à terme une activité professionnelle ».



À ce titre, Mme [V] a déposé en mars 2021 une demande de pension d'invalidité qui lui a été refusée, refus qu'elle a contesté devant le pôle social du tribunal judiciaire de Vienne qui, par jugement du 19 septembre 2023, a ordonné une expertise pour déterminer son degré d'invalidité (cf sa pièce n° 25).



La cour considère donc qu'elle a rapporté aux débats des éléments suffisants justifiant qu'il soit fait recours à une nouvelle expertise, en application des dispositions de l'article L. 141-2 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction encore applicable au litige.





Le jugement sera donc infirmé en ce qu'il n'a pas ordonné de nouvelle expertise médicale et rejeté en l'état le recours de Mme [V].



Il sera sursis à statuer sur les demandes de l'appelante et les dépens seront réservés dans l'attente du dépôt du rapport.





PAR CES MOTIFS





La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, en dernier ressort après en avoir délibéré conformément à la loi, 



Dispense la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 5] de comparaître.



Infirme le jugement RG n° 21/00242 rendu le 8 mars 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Vienne.



Désigne le Docteur [S] [Y] [Adresse 2] pour y procéder avec pour mission après avoir examiné contradictoirement l'intéressée, consulté toutes pièces utiles et entendu tout sachant :



- Convoquer et d'entendre les parties, assistées le cas échéant de leurs avocats et médecins conseils, recueillir leurs observations ;

- Se faire communiquer par l'assurée, son représentant légal ou tout tiers détenteur, tous documents médicaux relatifs à l'événement (certificat médical initial, certificats de prolongation et de consolidation, autres certificats, radiographies, scanners, échographies, compte-rendus d'opérations et d'examens, dossier médical...) ;



- dire si l'état de santé de l'assurée lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 21 novembre 2020 ;

- dans la négative, dire à quelle date l'assurée pouvait reprendre ou non une activité professionnelle quelconque ;



Dit que l'expert commis devra adresser son rapport directement au secrétariat de la cour d'appel de Grenoble.



Dit que l'expert accomplira sa mission conformément aux dispositions des articles 273 à 283 du Code de procédure civile, qu'il pourra entendre toutes personnes,

qu'il aura la faculté de s'adjoindre tout spécialiste de son choix dans une spécialité différente de la sienne, à charge de joindre leur avis au rapport.



Dit que l'expert devra, au terme des opérations d'expertise, mettre en mesure les parties en temps utile de faire valoir leurs observations qui seront annexées au rapport et y répondre ;



Rappelle que l'expert doit prendre en considération les observations ou réclamations des parties, si elles sont écrites les joindre à son rapport si les parties le demandent, faire mention dans son avis de la suite qu'il leur aura donnée et qu'enfin l'expert peut fixer un délai aux parties pour formuler leurs observations à l'expiration duquel il ne sera plus tenu d'en prendre compte sauf cause grave et dûment justifiée auquel cas il en fait rapport au juge chargé du contrôle de l'expertise.



Rappelle les dispositions de l'article L. 142-11 du code de la sécurité sociale : « Les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1° et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l'article L. 142-1 dont pris en charge par l'organisme mentionné à l'article L. 221-1 », soit la Caisse Nationale d'Assurance Maladie.



Dit que l'expert dressera rapport de ses opérations pour être déposé au Greffe dans les six mois de sa saisine en un original et une copie après en avoir adressé un exemplaire à chacune des parties en cause.





Dit que l'expert tiendra le magistrat de la chambre sociale chargé d'instruire l'affaire informé de l'avancement de ses opérations et le saisira de toute difficulté y afférente.



Dit qu'en cas d'empêchement, l'expert sera remplacé à la demande de la partie la plus diligente par simple ordonnance du magistrat de la chambre sociale chargé d'instruire l'affaire.



Sursoit à statuer sur les demandes de Mme [V] dans l'attente du dépôt du rapport.



Rappelle que le magistrat chargé d'instruire l'affaire peut constater la conciliation des parties sur les conclusions du rapport d'expertise (article 941 du code de procédure civile).



Dit qu'à défaut l'instance sera reprise après dépôt du rapport d'expertise à la requête de la partie la plus diligente.



Réserve les dépens.



Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par M. DELAVENAY, Président et par M. OEUVRAY, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





Le Greffier Le Président