Cour d'Appel · Ch.protection sociale 4-7 — 25 janvier 2024

COUR D'APPEL

 DE 

VERSAILLES

Code nac : 88D



Ch.protection sociale 4-7

(anciennement 5ème chambre sociale









ARRET N°



CONTRADICTOIRE



DU 25 JANVIER 2024



N° RG 22/03143 - N° Portalis DBV3-V-B7G-VO76



AFFAIRE :



S.A.R.L. [5]





C/

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE









Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 31 Août 2022 par le Pole social du TJ de NANTERRE

N° RG : 18/00380





Copies exécutoires délivrées à :



Me Farid MAACHI



CPAM 92



Copies certifiées conformes délivrées à :



S.A.R.L. [5]



CPAM 92







le : 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



LE VINGT CINQ JANVIER DEUX MILLE VINGT QUATRE,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : 



S.A.R.L. [5]

[Adresse 2]

[Localité 4]



représentée par Me Farid MAACHI, avocat au barreau de LILLE, vestiaire : 0154 





APPELANTE

****************



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

Division du contentieux,

[Adresse 1]

[Localité 3]



représenté par M. [J] [Y], en vertu d'un pouvoir spécial





INTIMÉE

****************





Composition de la cour :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 29 Novembre 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Laëtitia DARDELET, Conseillère chargée d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère,

Madame Laëtitia DARDELET, Conseillère,



Greffière, lors des débats : Madame Elza BELLUNE,







EXPOSÉ DU LITIGE



A la suite d'un contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) a réclamé à la société [5] (la société) le 4 janvier 2018, un indu d'un montant de 84 693, 24 euros pour les transports effectués pour des assurés, entre le 13 juin 2014 et le 10 mars 2017, ainsi que la somme de 17 600 euros au titre des pénalités financières. 



La société a d'abord saisi la commission de recours amiable de la caisse, laquelle a rejeté le recours de la société mais a ramené la somme réclamée au titre de l'indu à celle de 83 720,35 euros. 



Suite à sa saisine par la société, le tribunal judiciaire de Nanterre, par jugement du 31 août 2022, a débouté la société de ses demandes, l'a condamnée au paiement de la somme de 83 720, 35 euros au titre des prestations indues et à la somme de 17 600 euros au titre de la pénalité financière, ainsi qu'aux dépens. 



La société a relevé appel de ce jugement. 



L'affaire a été plaidée à l'audience du 29 novembre 2023. 



Par conclusions écrites déposées et soutenues oralement à l'audience par le biais de son conseil, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la société sollicite l'infirmation du jugement entrepris et l'annulation de l'indu et de la pénalité financière, en raison de manquements procéduraux et de leur mal-fondé.



Par conclusions écrites déposées et soutenues oralement à l'audience par le biais de son représentant, auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse sollicite la confirmation du jugement entrepris. 



Concernant les demandes présentées sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, les parties sollicitent chacune l'octroi d'une somme de 3 000 euros. 



Par note en délibéré autorisée et reçue le 4 décembre 2023, la caisse accepte de voir déduire de la somme totale réclamée, la somme correspondant au patient M. [F] (soit 1 226, 33 euros) et sollicite la condamnation de la société au paiement de la somme totale actualisée de 82 494, 02 euros. 



La société n'a pas répondu à la note de la caisse. 





MOTIFS DE LA DÉCISION



Sur l'indu:



Concernant le respect de la procédure 



Il résulte de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige (date de la notification le 4 janvier 2018), issues des lois n°2016-1827 du 23 décembre 2016, n°2016-41 du 26 janvier 2016, n°2015-1702 du 21 décembre 2015 et n°2015-1702 du 21 décembre 2015, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. 



L'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose en outre que la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. 



Le requérant fait valoir que la procédure de l'indu n'a pas été respectée. Il soutient que le signataire de la notification portant sur l'indu du 4 janvier 2018 ne bénéficie pas de délégation, que les tableaux relatifs aux indus versés par la caisse ne sont pas compréhensibles et que la caisse devait l'informer de ce qu'elle allait entendre les patients de la société lors du contrôle. 



La caisse rétorque, quant à elle, qu'elle a respecté la procédure de l'indu et de la pénalité financière. 



Tout d'abord, la caisse justifie que M. [X], signataire de la notification de l'indu envoyé le 4 janvier 2018 à la société, avait délégation de la caisse pour ce faire (pièce 18 du dossier de la caisse). Ce moyen sera donc rejeté. 



Par ailleurs, la société invoque l'application de l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale pour faire valoir que la caisse ne l'a pas informée de ce qu'elle allait entendre les patients pour son contrôle. Or, il ressort que l'article R. 315-1-1 a trait au contrôle médical des professionnels de santé alors qu'en l'espèce, la caisse a effectué un contrôle administratif de l'activité de la société. Ce moyen sera donc rejeté comme étant fondé sur des dispositions inapplicables au litige.



Ensuite, la société critique la lisibilité des tableaux fournis par la caisse, lesquels précisent les dates, les numéros de factures, les numéros et les noms des assurés, les numéros des prestations, les dates, heures, villes et lieux des prestations, les véhicules utilisés, leurs conducteurs et les accompagnants, le kilomètre de référence et le prix, la nature de l'anomalie, le montant indu, les observations de la société, les anomalies maintenues par la caisse et le montant de l'indu maintenu, de telle sorte que la caisse établit bien la nature et le montant de l'indu dans ces conditions et que la présentation de ces tableaux ne saurait lui être reprochée. Ce moyen sera donc rejeté.



Enfin, contrairement à ce qu'allègue la société, les contrôles des facturations effectués par la caisse ne peuvent être que des contrôles a posteriori. 



Concernant le principe et le montant de l'indu:



Il convient de constater qu'en cause d'appel, seules deux contestations sont litigieuses, celles concernant les patients M. [U] [N] et M. [B].



Concernant M. [N]:



Il ressort que le tableau récapitulatif réalisé par la caisse reprend ces éléments: 

- transport du 18 juillet 2015: anomalie retenue de 25, 41 euros au titre d'une facturation kilométrique surélevée 

- 14 mai 2016: anomalie retenue de 120, 09 euros au titre d'un transport incompatible avec l'horaire de la dialyse 

- 27 juillet 2016: anomalie retenue de 101,84 euros au titre d'une facturation kilométrique surélevée et d'un transport incompatible avec l'horaire de la dialyse. 

Total: 247, 34 euros. 

 

Sur l'anomalie du 18 juillet 2015:

Force est de constater qu'à l'examen du tableau produit par la caisse et des pièces fournies par celle-ci, il n'est pas démontré en quoi la facturation ne serait pas régulière. 

En effet, dans ses conclusions, la caisse critique de manière générale le fait que la société fasse trop souvent appel à l'application Via Michelin et qu'elle ne respecterait pas les grilles kilométriques fixées par la convention. 

Or, il résulte que l'indu est motivé par des considérations trop générales pour que le manquement invoqué par la caisse soit considéré comme établi.



Sur l'anomalie du 14 mai 2016:

La caisse indique que le transport est incompatible avec l'horaire de la dialyse. Or, la société justifie au contraire d'une attestation du centre d'hémodialyse et de néphrologie de la clinique [6] à [Localité 4], concernant le jour litigieux, certifiant de la présence de ce patient ce jour-là, aux horaires déclarés par la société (pièce n°3 du dossier de la société). 

Cet indu n'est donc pas justifié et la somme de 120,09 euros sera décomptée du total de l'indu.



Sur l'anomalie du 27 juillet 2016

La caisse indique à la fois, que le transport est incompatible avec l'horaire de la dialyse et qu'il existe une facturation kilométrique surélevée. 

D'une part, la société justifie, par la même attestation du centre d'hémodialyse et de néphrologie de la clinique [6] à [Localité 4] que celle évoquée supra, concernant le 27 juillet 2016, qui certifie de la présence de ce patient ce jour-là, aux horaires déclarés par la société (pièce n°3 du dossier de la société). 

D'autre part, concernant l'existence d'une facturation kilométrique surélevée, force est de constater qu'à nouveau, l'examen du tableau produit par la caisse et des pièces fournies par celle-ci, ne permet pas de démontrer en quoi la facturation ne serait pas régulière. 

En effet, dans ses conclusions, la caisse critique de manière générale le fait que la société fasse trop souvent appel à l'application Via Michelin, sans respecter les grilles kilométriques fixées par la convention. L'indu est motivé par des considérations trop générales pour que le manquement invoqué par la caisse soit considéré comme établi.

La somme correspondant à l'anomalie du 27 juillet 2016 sera donc soustraite de la somme globale due au titre de l'indu. 



Par conséquent, au vu de ce qui précède, la société n'est pas redevable envers la caisse de la somme correspondant à l'indu qui avait été relevé pour M. [U] [N]. La somme de 247,34 euros sera donc déduite. 

Concernant M. [T] [F]:



Par note en délibéré autorisée évoquée supra, la caisse informe de ce qu'elle accepte de voir annuler les indus qui concernent ce patient, reconnaissant à l'audience suite à un échange avec la société, que les transports ont été effectivement réalisés par la société pour M. [T] [F]. 

En revanche, la société et la caisse ne s'accordent pas sur le montant à soustraire. 



En l'espèce, la caisse indique en délibéré que l'indu à annuler s'élèverait à la somme de 1 226, 33 euros pour la période allant du 15 février 2015 au 2 juillet 2015, tandis que la société verse un tableau, dans ses conclusions écrites, pour le patient, dans lequel la somme d'indu s'élèverait à la somme de 2 570, 23 euros (pièce 2 des pièces de la société) pour la période allant du 20 mars 2015 au 3 janvier 2017. 



Le tableau versé par la caisse, formalisé de la même manière que lors de la procédure, n'a pas été critiqué par la société en cours de délibéré, en réponse. 



Clair et compréhensible, ce tableau devra être repris et par conséquent, la somme totale de l'indu sera diminuée de la somme de 1 226, 33 euros. 



Il résulte des développements qui précèdent que l'indu dont la société est redevable doit être arrêté à la somme de 82 246,68 euros (83 720, 35 euros - 247, 34 euros - 1 226, 33 euros). 



La société sera donc condamnée au paiement de la somme de 82 246, 68 euros au titre de l'indu. 



Le jugement entrepris sera donc infirmé sur ce point. 



Sur la pénalité financière:



Concernant le respect de la procédure:



En application de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, issue de la loi n°2017-1836 du 30 décembre 2017, peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie les professionnels et établissements de santé. La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.

L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.



La société soutient que la caisse aurait du lui notifier l'avis de la commission des pénalités financières. 



En l'espèce, la caisse verse le courrier qu'elle a envoyé à la société le 1er décembre 2017, l'informant de la décision de la commission des pénalités (pièce 19 du dossier de la caisse). 



Ce moyen sera donc rejeté. 



Concernant le montant de la pénalité financière:



Aux termes de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.



En l'espèce, la société a commis des manquements graves dont le montant total de préjudice pour la caisse est important, puisqu'il s'élève à la somme de 82 246, 68 euros, et que ces manquements ont duré dans le temps, puisqu'ils se sont produits sur près de 4 années. 



Dans ces conditions, il convient d'appliquer une pénalité d'un montant de 17 600 euros, conformément à ce qui a été retenu par l'organisme 



Le jugement entrepris sera donc confirmé sur ce point. 



Sur les dépens et les frais irrépétibles:



La société, qui succombe, sera condamnée aux dépens exposés en cause d'appel, et corrélativement déboutée de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Elle sera par ailleurs condamnée à payer à la caisse une indemnité de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement et contradictoirement, par mise à disposition au greffe : 



Confirme le jugement rendu le 31 août 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre en ce qu'il a condamné la société [5] au paiement de la somme de 17 600 euros au titre de la pénalité financière et aux dépens ; 



Infirme pour le surplus ; 

Statuant à nouveau sur ces chefs, 



Condamne la société [5] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 82 246, 68 euros au titre de l'indu ;



Condamne la société [5] aux dépens exposés en appel ; 



En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société [5] et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine une indemnité de 3 000 euros ; 



Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, à laquelle le magistrat signataire a rendu la minute.





La GREFFIERE, Le PRÉSIDENTE,