Tribunal Judiciaire · Serv. contentieux social — 25 janvier 2024

Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 22/01951 - N° Portalis DB3S-W-B7G-XEZL
Jugement du 25 JANVIER 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE BOBIGNY

 

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 25 JANVIER 2024


Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 22/01951 - N° Portalis DB3S-W-B7G-XEZL
N° de MINUTE : 24/00203

DEMANDEUR

Monsieur [G] [R]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représenté par Me Johan ZENOU, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : E1821


DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104


COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 11 Décembre 2023.

Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Catherine DECLERCQ et Monsieur Ghislain ROUSSET, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.


Lors du délibéré :

Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe
Assesseur : Catherine DECLERCQ, Assesseur non salarié
Assesseur : Ghislain ROUSSET, Assesseur salarié


JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.


Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE, Me Johan ZENOU







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Jugement du 25 JANVIER 2024

FAITS ET PROCÉDURE

Par lettre du 17 mai 2022, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis a informé M. [G] [R] du refus d’indemnisation de son arrêt de travail observé à compter du 25 avril 2022 au motif que le médecin conseil a estimé que cet arrêt avait le même motif que sa pension d’invalidité et qu’il ne peut percevoir des indemnités journalières et une pension d’invalidité pour une même affection, décision confirmée par la commission médicale de recours amiable le 18 janvier 2023.

Par jugement du 28 août 2023, auquel il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens de fait et de droit antérieurs, le tribunal a ordonné une expertise médicale confiée au docteur [Z] [W], avec pour mission notamment de :
Déterminer la ou les pathologies de M. [G] [R] ayant fondé sa mise en invalidité de catégorie 2 le 10 avril 2017,Déterminer la ou les pathologies de M. [G] [R] ayant motivé l’arrêt de travail observé à compter du 25 avril 2022 et dire s’il s’agit de pathologies ayant conduit à la mise en invalidité,Faire toutes observations utiles pour la résolution du litige.
Le docteur [Z] [W] a déposé son rapport d’expertise le 8 novembre 2023, notifié aux parties le 9 novembre 2023.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience de renvoi du 11 décembre 2023, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience, M. [G] [R], représenté par son conseil, demande au tribunal de :
- faire droit à sa demande en paiement des indemnités journalières à compter du 25 avril 2022,
- condamner la CPAM à lui verser la somme de 1000 euros à titre de dommages et intérêts,
- la condamner à lui verser la somme de 1500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

A l’appui de ses demandes, il fait valoir que son placement en arrêt de travail est sans lien avec la pathologie au titre de laquelle lui a été attribuée une pension d’invalidité.
Il soutient que la CPAM a commis une faute en refusant le cumul de prestations alors que celui-ci avait été accordé en 2021, en refusant de régulariser sa situation alors qu’il avait produit de nombreux certificats médicaux et en refusant d’appliquer le droit de la sécurité sociale. Il indique que cette attitude de la CPAM lui a causé un préjudice physique, aggravant son état de santé, et financier, dans la mesure où il a été privé des prestations auxquelles il avait droit à un moment où il avait déjà subi une perte de salaire en changeant d’employeur.

La CPAM de Seine-Saint-Denis, représentée par son conseil, s’en rapporte à la sagesse du tribunal dans la limite des conclusions de l’expert. Elle s’oppose à la demande de dommages et intérêts.

Elle soutient qu’elle n’a commis aucune faute et qu’elle a appliqué la décision du service médical qui s’impose à la CPAM.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions de celle-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 25 janvier 2024.









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MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande en paiement des indemnités journalières

Aux termes de l’article L. 341-1 du code de la sécurité sociale, “l'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées sa capacité de travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer un salaire supérieur à une fraction de la rémunération soumise à cotisations et contributions sociales qu'il percevait dans la profession qu'il exerçait avant la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité ou la date de la constatation médicale de l'invalidité.”

Aux termes de l’article L.341-3 du code de la sécurité sociale, “l'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle:
1°) soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;
2°) soit à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l'article L. 321-1 ;
3°) soit après stabilisation de son état intervenue avant l'expiration du délai susmentionné ;
4°) soit au moment de la constatation médicale de l'invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l'usure prématurée de l'organisme”.

Par ailleurs aux termes de l'article L. 321-1 du même code, “l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1 [...]”

Aux termes de l’article L. 323-1 du même code, “l'indemnité journalière prévue à l'article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d'une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :
1°) pour les affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1, la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l'instant où la reprise du travail a été au moins d'une durée minimale ;
2°) pour les affections non mentionnées à l'article L. 324-1, l'assuré ne peut recevoir, au titre d'une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d'une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d'indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé.”

Aux termes de l’article R. 323-1 du même code, “pour l'application du premier alinéa de l'article L. 323-1 :
1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par de l'article L. 321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 ;
2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;
3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;
4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360.”

En application des dispositions précitées, la pension d'invalidité indemnise l'incapacité de travail en raison de pathologies existantes et stabilisées au moment de son attribution, de telle sorte que si l'arrêt de travail est délivré pour les mêmes pathologies, le versement d'indemnités journalières conduirait à indemniser doublement une même affection.
Néanmoins, si le cumul d'une pension invalidité et d'indemnités journalières pour la même pathologie est impossible, il n'en va pas de même lorsque l'arrêt de travail concerne une pathologie différente de celle ayant donné lieu à l'attribution de la pension, les indemnités pouvant dans ce cas se cumuler avec la pension, dans la limite du plafond de ressources. 


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En l’espèce, M. [G] [R] est titulaire d’une pension d’invalidité de catégorie II depuis le 10 avril 2017.
Il résulte du rapport médical d’attribution d’invalidité complété par le docteur [B] le 12 juin 2017 que l’invalidité a été attribuée sur le diagnostic F42, trouble obsessionnel compulsif. 

Aux termes de son rapport d’expertise déposé le 8 novembre 2023, le docteur [W] expose que “M. [G] [R] est en arrêt de travail depuis le 25/04/2022 jusqu’au 04/11/2022 pour une exploration du syndrome des jambes sans repos avec suspicion d’une maladie neuromusculaire à l’occasion de la découverte d’une insuffisance rénale chronique, au décours survenue d’une crise précordiale avec infarctus du myocarde. A ce propos, le compte rendu du 29/09/2022 du professeur [L], professeur de médecine interne permet d’expliquer la nécessité médicale de l’arrêt de travail : le traitement pour le syndrome des jambes sans repos qui a été entrepris dans le cadre d’un protocole, au centre hospitalier [5] est un échec ; la découverte de l’insuffisance rénale chronique pourrait expliquer l’existence de douleurs neuropathiques et l’impatience des membres inférieurs présentées par le patient, ainsi que l’échec du traitement classique des jambes sans repos. Au total, le motif de l’arrêt de travail entre le 25/04/2022 jusqu’au 04/11/2022 correspond à des pathologies n’ayant pas conduit à la mise en invalidité catégorie II le 10/04/2017.”

Elle conclut que les pathologies pour lesquelles il a été placé en arrêt de travail le 25 avril 2022 sont sans lien avec l’affection ayant conduit à la mise en invalidité.

Les conclusions du docteur [W] sont claires, précises, étayées et dénuées d’ambiguïté quant à l’absence de similitude entre la pathologie au titre de laquelle l’assuré bénéficie d’une pension d’invalidité et celles ayant justifié le placement en arrêt de travail le 25 avril 2022. 

Dès lors, M. [R] est en droit, sous réserve du respect des conditions administratives, de bénéficier des indemnités journalières au titre de l’arrêt de travail prescrit à compter du 25 avril 2022.



Sur la demande de dommages et intérêts

Par application des dispositions de l’article 1240 du code civil, l’allocation de dommages-intérêts suppose l’existence d’une faute, d’un préjudice et d’un lien direct et certain entre la faute et le préjudice subi.

Dès lors qu’elle entraîne un préjudice pour l’assuré, la faute commise par un organisme de sécurité sociale est de nature à engager sa responsabilité sur le fondement du droit commun. Il appartient au demandeur de rapporter la preuve d’une faute, d’un préjudice et d’un lien de causalité entre la faute et le préjudice.

Aux termes du I de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, “le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité [...].”

Aux termes du I de l’article L. 315-2 du même code, “les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l'article L. 315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge.”

Aux termes de l’article R. 315-2 du même code, “le contrôle médical constitue un service national. Il est confié à des médecins conseils, chirurgiens-dentistes conseils et pharmaciens conseils. [...]”

En application de ces dispositions, la responsabilité de la caisse primaire d’assurance maladie ne peut pas être engagée par les avis rendus par le service du contrôle médical qui s’imposent à elle.

En l’espèce, il résulte des pièces de la procédure que le refus de versement des indemnités journalières pour l’arrêt observé à compter du 25 avril 2022 fait suite à l’avis du docteur [B], médecin conseil, laquelle a estimé que l’arrêt de travail avait le même motif que la pension d’invalidité.

Il suit de là que la décision de la caisse fait suite à un avis du service médical qui s’imposait à elle. Par conséquent, la responsabilité de la CPAM ne peut pas être engagée.

La demande de dommages-intérêts doit être rejetée.

Sur les mesures accessoires

La CPAM, qui succombe, supportera les dépens en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

Elle sera condamnée à verser à M. [R] la somme de 1000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale. 

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Dit que l’arrêt de travail prescrit à compter du 25 avril 2022 à M. [G] [R] est justifié par une pathologie distincte de celle ayant justifié l’octroi d’une pension d’invalidité catégorie 2,

Fait droit à la demande en paiement des indemnités journalières au titre de l’arrêt de travail prescrit à compter du 25 avril 2022 présentée par M. [G] [R] sous réserve du respect des conditions administratives,

Rejette la demande de dommages et intérêts,

Mets les dépens à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis,

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis à verser à M. [G] [R] la somme de 1000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

Ordonne l’exécution provisoire,

Rappelle que tout appel à l’encontre du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

Le Greffier La Présidente
Denis TCHISSAMBOUPauline JOLIVET