Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 30 janvier 2024

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :
ASSESSEURS:



 
DÉBATS :

PRONONCE :


AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :









30 JANVIER 2024

Julien FERRAND, président

Miren-Amaya FABREGOULE DECHENAUX, assesseur collège employeur
Cédric BERTET, assesseur collège salarié

Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHE, greffière

Tenus en audience publique le 28 novembre 2023

Jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 30 janvier 2024 par le même magistrat


Monsieur [E] [W] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 18/02197 - N° Portalis DB2H-W-B7C-S626


DEMANDEUR

Monsieur [E] [W]
Demeurant [Adresse 1]

Non comparant, ni représenté

DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE
Service contentieux général - [Localité 2]

Représentée par Madame [I] [H], munie d’un pouvoir spécial










Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

M. [E] [W]
CPAM DU RHONE
Une copie revêtue de la formule executoire : 

CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Monsieur [E] [W] a saisi le 3 octobre 2018 le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, aux fins de contester une décision de pénalité financière à hauteur de 1 200 € prononcée à son encontre par la directrice de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône notifiée par courrier daté du 21 août 2018, pour avoir falsifié et fait usage d'ordonnances établies au nom du Docteur [M] afin d'obtenir la délivrance indue de médicaments.

Aux termes de son courrier de saisine, il fait valoir qu'il n'a jamais rencontré le Docteur [M], qu'il se trouve dans une situation précaire depuis son arrivée en France en 2012, devant laisser ses affaires dans des hébergements provisoires, que ses documents d'identité ont pu être subtilisés pour établir des ordonnances et se faire délivrer des médicaments, qu'il a déjà été victime d'une usurpation d'identité en 2014 et que la caisse avait alors considéré qu'il n'était pas responsable des fraudes commises.

A l'audience du 28 novembre 2023, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône sollicite à titre reconventionnel la condamnation de Monsieur [W] au paiement en deniers ou quittance de la pénalité fixée à 1 200 €.

Elle expose que le Docteur [D] [M] a déposé plainte le 24 mars 2016 après avoir été victime d'un vol d'ordonnanciers et qu'elle ne connaît aucun des assurés ayant bénéficié des prescriptions de SUBUTEX établies au moyen de ces ordonnanciers volés.

Elle ajoute que Monsieur [W] n'a formulé aucune observation à la suite de la notification des griefs et qu'il n'apporte aucun élément permettant de confirmer ses propos.

Régulièrement cité par acte signifié à étude le 8 novembre 2023, Monsieur [W] n'a pas comparu à l'audience du 28 novembre 2023.

MOTIFS

En application des dispositions de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles.

En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire, la pénalité prononcée ne peut être inférieure à la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale et supérieure à quatre fois ce plafond pour les personnels de santé.

L'article R 147-11 précise que la fraude est notamment constituée en cas d'établissement ou d'usage de faux, caractérisé par l'altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention d'une prestation injustifiée.

Il résulte des pièces produites par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône que le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a procédé à l'étude de la consommation pharmaceutique de Monsieur [W] en raison de son atypie.



Les vérifications ont révélé que douze prescriptions ont été établies au nom du Docteur [M] au profit de Monsieur [W] entre le 22 mars et le 18 mai 2016, permettant la délivrance de 108 boites de SUBUTEX auprès de onze pharmacies, pour un coût total pris en charge par la caisse de 1.721,52 €.

Monsieur [W], qui n'a pas comparu, ne justifie d'aucune démarche effectuée à la suite d'une usurpation de son identité.

Il est constant qu'il est le bénéficiaire des prescriptions établies sur les ordonnances volées au Docteur [M] qui constituent des fausses déclarations.

Monsieur [W] n'a pas formulé d'observations dans le délai d'un mois à compter de la réception de la notification des griefs.

La pénalité a été fixée à 1.200 € après avis de la commission des pénalités.

Au vu de ces éléments, il convient de faire droit à la demande de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône.

Monsieur [W] sera condamné aux dépens.


PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon statuant par jugement mis à disposition, contradictoire, en dernier ressort ; 

- CONDAMNE Monsieur [E] [W] au paiement de la somme de 1.200 € en deniers ou quittances à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône à titre de pénalité ;

- CONDAMNE Monsieur [E] [W] aux dépens de l'instance exposés à compter du 1er janvier 2019.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 30 janvier 2024, et signé par le président et la greffière.


LA GREFFIÈRELE PRÉSIDENT





A. GAUTHEJ. FERRAND