Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 30 janvier 2024

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS



JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :
ASSESSEURS:



 
DÉBATS :

PRONONCE :


AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :









30 JANVIER 2024

Julien FERRAND, président

Miren-Amaya FABREGOULE DECHENAUX, assesseur collège employeur
Cédric BERTET, assesseur collège salarié

Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHE, greffière

Tenus en audience publique le 28 novembre 2023

Jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 30 janvier 2024 par le même magistrat


Monsieur [S] [L] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 19/00449 - N° Portalis DB2H-W-B7D-TSJS


DEMANDEUR

Monsieur [S] [L]
Demeurant [Adresse 1]

Comparant en personne

DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE
[Adresse 3]

Représentée par Madame [J] [X], munie d’un pouvoir spécial

 




Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

M. [S] [L]
CPAM DU RHONE
Une copie revêtue de la formule executoire : 

M. [S] [L]
Une copie certifiée conforme au dossier




FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Monsieur [S] [L] a été placé en arrêt de travail au titre de l'assurance maladie à compter du 18 septembre 2017.

Par courrier daté du 29 juin 2018, la mutuelle [2], organisme conventionné, a notifié à Monsieur [L] le refus de versement des indemnités journalières pour l'arrêt de travail prescrit du 28 avril 2018 au 15 juin 2018, confirmé par décision de la commission de recours amiable du 26 novembre 2018.

Le 17 janvier 2019, Monsieur [L] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Lyon.

Il sollicite le versement des indemnités journalières en faisant valoir que son médecin traitant, lui-même en arrêt maladie, n'a pas pu répondre au courrier qui lui a été adressé par le médecin conseil.

La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône conclut au rejet des demandes.

Elle fait valoir que le service de l'indemnité journalière est subordonné à la possibilité pour le médecin conseil de contrôler les éléments médicaux, et que le service médical a adressé le 24 mai 2018 un courrier au médecin traitant de Monsieur [L] auquel il n'a pas été répondu.


MOTIFS

En application des dispositions de l'article R. 613-55 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, le contrôle médical que les caisses de base doivent assurer en vertu de l'article L. 613-13 porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service des prestations et notamment sur l'appréciation faite par le médecin traitant de l'état de santé et de la capacité de travail des bénéficiaires du régime.

En application des articles D. 613-24 et D. 613-25 applicables au litige, la caisse de base du régime social des indépendants peut à tout moment donner des avis d'ordre médical sur l'appréciation faite par le médecin traitant de l'état de santé et de la capacité au travail des bénéficiaires, et est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières pour la période pendant laquelle son contrôle a été rendu impossible.

Il est constant qu'un arrêt de travail pour maladie a été prescrit par le médecin traitant de Monsieur [L] du 28 avril au 15 juin 2018.

Bien qu'il ne soit pas versé aux débats, il n'est pas contesté que le médecin conseil a adressé un courrier au médecin traitant auquel il n'a pas été répondu.

Monsieur [L] produit un certificat médical établi par le Docteur [P], successeur de Docteur [K], qui indique que le cabinet était fermé de début juin à fin août 2018 en raison d'un arrêt maladie du médecin, qui ne pouvait dès lors répondre au courrier adressé par le service médical.

Il résulte de ces éléments qu'aucun obstacle à l'exercice du contrôle médical n'est imputable à l'assuré, et qu'aucune sanction ne peut dès lors lui être appliquée.

En tout état de cause, aucun obstacle volontaire du médecin traitant au contrôle médical ne peut également être retenu au regard de la suspension de son activité pour raison médicale.

Enfin, en l'absence de réponse, la caisse pouvait exercer son contrôle de la situation de Monsieur [L] en le convoquant. L'impossibilité d'exercer le contrôle médical n'est dès lors pas caractérisée.



La caisse doit en conséquence verser les indemnités journalières dues au titre de l'arrêt maladie prescrit à Monsieur [L] du 28 avril 2018 au 15 juin 2018.

La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône qui succombe sera condamnée aux éventuels dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort ; 

- DIT que la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône doit verser les indemnités journalières dues au titre de l'arrêt maladie prescrit à Monsieur [S] [L] du 28 avril 2018 au 15 juin 2018 ;

- RENVOIE Monsieur [S] [L] devant la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône pour la liquidation de ses droits ;

- CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône aux dépens de l'instance.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal, le 30 janvier 2024, et signé par le président et la greffière.


LA GREFFIÈRELE PRÉSIDENT




A. GAUTHEJ. FERRAND