Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 30 janvier 2024

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :
ASSESSEURS:



 
DÉBATS :

PRONONCE :


AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :









30 JANVIER 2024

Julien FERRAND, président

Miren-Amaya FABREGOULE DECHENAUX, assesseur collège employeur
Cédric BERTET, assesseur collège salarié

Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHE, greffière

Tenus en audience publique le 28 novembre 2023

Jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 30 janvier 2024 par le même magistrat


Monsieur [B] [U] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 19/00435 - N° Portalis DB2H-W-B7D-TSHY

DEMANDEUR

Monsieur [B] [U]
Demeurant [Adresse 1]
(bénéficie d’une aide juridictionnelle totale numéro 2023/010502 du 27/10/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de LYON)

Représentée par Maître Clara GALDEANO, avocate au barreau de LYON

DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE
[Adresse 2]

Représentée par Madame [C] [V], munie d’un pouvoir spécial








Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

M. [B] [U]
Me Clara GALDEANO, vestiaire : 3393
CPAM DU RHONE
Une copie revêtue de la formule executoire : 

CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier
EXPOSÉ DU LITIGE

Monsieur [B] [U] a fait l'achat pour faciliter ses déplacements, sur prescription médicale établie par le Docteur [T] le 25 janvier 2018, d'un dispositif "Minotor" de motorisation de son fauteuil roulant manuel pour faciliter ses déplacements, reconnu conforme aux spécifications techniques de la liste des produits et prestations remboursables, dont il a sollicité le remboursement auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie du Rhône.

Par courrier du 6 mars 2018, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a notifié à Monsieur [U] une décision de refus de prise en charge après avis défavorable du médecin conseil, maintenue par décision de la commission de recours amiable du 12 octobre 2018.

Par courrier recommandé du 9 janvier 2019, Monsieur [B] [U] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale.

Aux termes de ses dernières conclusions reprises oralement à l'audience du 28 novembre 2023, Monsieur [B] [U] demande l'annulation de la décision de refus de prise en charge et sollicite le remboursement du dispositif "Minotor".

Il fait valoir qu'un essai préalable par une équipe pluridisciplinaire a été effectué conformément aux dispositions prévues par la liste des produits et des prestations, qu'il a transmis les documents requis pour obtenir le remboursement, et que ses besoins ont évolué depuis le décès de ses parents, ne pouvant plus utiliser son fauteuil roulant électrique, trop lourd et trop volumineux, pour se déplacer auprès de ses proches.

Aux termes de ses dernières conclusions reprises oralement à l'audience du 28 novembre 2023, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône demande la confirmation de la décision entreprise et conclut au rejet des demandes.

Elle expose que Monsieur [U] a bénéficié du renouvellement d'un fauteuil à propulsion électrique en 2021 qui exclut la prise en charge d'un dispositif de propulsion par moteur électrique sur un fauteuil roulant manuel conformément aux prescriptions de la liste des produits et prestations remboursables.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Aux termes de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, " le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription , d'utilisation ou de distribution.
L'inscription sur la liste peut distinguer au sein d'une même catégorie de produits ou de prestations de plusieurs classes définies, d'une part, en fonction du caractère primordial du service rendu et, d'autre part, en fonction du rapport entre ce service et le tarif ou le prix envisagé. L'une au moins de ces classes a vocation à faire l'objet d'une prise en charge renforcée, par l'application des dispositions des articles L. 165-2, L. 165-3 ou L. 871-1.
L'inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa des produits répondant pour tout ou partie à des descriptions génériques particulières peut être subordonnée au dépôt auprès de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par les fabricants, leurs mandataires ou distributeurs, d'une déclaration de conformité aux spécifications techniques des descriptions génériques concernées. L'inscription de ces produits sur la liste prend la forme d'une description générique renforcée permettant leur identification individuelle. La déclaration de conformité est établie par un organisme compétent désigné à cet effet par l'agence précitée.
La liste des descriptions génériques renforcées mentionnées au troisième alinéa est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon une procédure et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat, compte tenu de l'intérêt pour la santé publique que présentent les produits relevant de ces descriptions ou de leur incidence sur les dépenses de l'assurance maladie.
Les conditions d'application du présent article, notamment les conditions d'inscription sur la liste, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
La procédure et les conditions d'inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d'utilisation.".

Les dispositions de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale énoncent quant à eux que : "Les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription par un infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l'article R. 4301-3 du code de la santé publique ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1, L. 4321-1, L. 4341-1 et L. 4342-1, au cinquième alinéa de l'article L. 4322-1 et au 6° de l'article R. 4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée "Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé.
Dans le cas d'une description générique renforcée mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 165-1, l'inscription sur cette liste ne peut intervenir qu'après réception d'une déclaration de conformité aux spécifications techniques établie par un organisme compétent, selon la procédure prévue à l'article R. 165-7-1.

Peuvent également être remboursés par l'assurance maladie les verres correcteurs et, le cas échéant, les montures correspondantes, inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1, délivrés par un opticien-lunetier en application de l'article L. 4362-10 du code de la santé publique. A chaque renouvellement, l'opticien-lunetier mentionne sur la prescription la nature des produits délivrés et la date de cette délivrance.
L'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge. Lorsque l'utilisation de produits ou de prestations fait appel à des soins pratiqués par des établissements de santé, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider de subordonner l'inscription sur la liste à des conditions relatives à l'évaluation de ces produits ou prestations, aux modalités de délivrance des soins, à la qualification ou à la compétence des praticiens des établissements de santé utilisant ces produits et pratiquant ces prestations.
L'inscription sur la liste prévue à l'article L. 165-1 peut être assortie, pour certains produits ou prestations particulièrement coûteux et dont la prise en charge est limitée à une ou plusieurs indications, d'une clause prévoyant qu'ils ne sont remboursés ou pris en charge que selon une procédure fixée par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Dans ce cas, est annexé à l'arrêté d'inscription du dispositif sur la liste une fiche d'information thérapeutique établie par la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé. Cette fiche rappelle, d'une part, les indications prises en charge, d'autre part, les modalités de prescription, d'utilisation et, le cas échéant, la durée du traitement.
L'inscription sur la liste prévue à l'article L. 165-1, ainsi que son renouvellement ou son maintien, peuvent être subordonnés au versement obligatoire de remises par les fabricants ou les distributeurs conformément au II de l'article L. 165-4.
La prise en charge ou le remboursement des produits et prestations associées au titre de l'inscription par description générique sur la liste prévue à l'article L. 165-1 sont subordonnés à la détention par le fabricant ou le distributeur d'un code permettant l'identification individuelle de chaque produit ou prestation concernés et de son fabricant ou distributeur.".


La prise en charge des dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables est ainsi soumise au respect des conditions qu'elle prévoit.

Il est constant que Monsieur [U] a bénéficié de la prise en charge d'un véhicule pour handicapé physique de type fauteuil roulant à propulsion électrique, référencé sous le code 4130136 puis 9167078 dans la liste des produits et des prestations, après avis favorable du médecin conseil du 22 avril 2015.
Cette prescription a été renouvelée sur avis favorable du médecin conseil du 21 janvier 2021.

La prise en charge d'un véhicule pour handicapé physique de type fauteuil roulant à propulsion manuelle avec dispositif de propulsion par moteur électrique est régie par les dispositions de la liste des produits et prestations remboursables 4300348, qui prévoient que la prise en charge d'un ensemble fauteuil roulant manuel et dispositif de propulsion par moteur électrique exclut celle d'un fauteuil roulant à propulsion par moteur électrique, et inversement.

Dès lors, la prise en charge d'un fauteuil roulant à propulsion électrique en 2015, renouvelée en 2021, fait obstacle à la prise en charge d'un fauteuil roulant manuel avec dispositif de propulsion par moteur électrique sollicitée par Monsieur [U] en 2018.

Monsieur [U] sera en conséquence débouté de ses demandes.

Monsieur [U] qui succombe sera condamné aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort ; 

- DÉBOUTE Monsieur [B] [U] de ses demandes ;

- CONDAMNE Monsieur [B] [U] au paiement des dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du Tribunal, le 30 janvier 2024, et signé par le président et la greffière.


LA GREFFIÈRELE PRÉSIDENT




A. GAUTHEJ. FERRAND