Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 30 janvier 2024

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :
ASSESSEURS:



 
DÉBATS :

PRONONCE :


AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :









30 JANVIER 2024

Julien FERRAND, président

Miren-Amaya FABREGOULE DECHENAUX, assesseur collège employeur
Cédric BERTET, assesseur collège salarié

Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHE, greffière

Tenus en audience publique le 28 novembre 2023

Jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 30 janvier 2024 par le même magistrat


Monsieur [O] [P] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 18/01521 - N° Portalis DB2H-W-B7C-SRG5

DEMANDEUR

Monsieur [O] [P]
Demeurant [Adresse 1] 

Représenté par Maître Gilles DEVERS, substitué par Maître Anne ROBERT, avocats au barreau de LYON

DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE
[Adresse 2]

Représentée par Madame [C] [M], munie d’un pouvoir spécial









Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

M. [O] [P]
Me Gilles DEVERS, vestiaire : 2672
CPAM DU RHONE
Une copie revêtue de la formule executoire : 

CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par courrier du 15 décembre 2017, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a notifié à Monsieur [O] [P], infirmier libéral, un indu à hauteur de 28 851,69 € à la suite d'un contrôle de facturation de soins portant sur la période du 1er août 2014 au 19 juin 2017.

La décision a été confirmée le 3 mai 2018 par la commission de recours amiable.

Le 3 juillet 2018, Monsieur [P] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon.

Aux termes de ses conclusions récapitulatives et des observations formulées à l'audience du 28 novembre 2023, Monsieur [P] :

- ne conteste pas les demandes de la caisse portant sur des facturations pendant des périodes d'hospitalisation pour un montant de 233 € et sur des doubles facturations pour un montant de 170,66€ ;

- conclut au rejet des demandes de la caisse, contestant la notification d'indu et la décision de la commission de recours amiable ;

- sollicite la condamnation de la caisse primaire d'assurance maladie au paiement de la somme de 2.000€ en application de l'article 700 du code de procédure civile.

Il fait valoir en premier lieu que la facturation des frais de déplacement "en étoile", en tenant compte de la distance entre le cabinet et le domicile du patient, peut être cumulée pour les patients vivant à la même adresse dans des appartements distincts, et que ce cumul n'est exclu que pour les patients hébergés dans un établissement accueillant des personnes âgées, pour lesquels les frais ne peuvent être facturés qu'une fois.

Il demande que l'ensemble des pièces produites qui mentionnent l'identité des patients en violation du secret professionnel soient écartées des débats.

Il soutient que les tableaux établis par la caisse ne sont pas probants, et demande qu'il soit fait injonction à la caisse de produire les attestations des patients ou des proches interrogés dans le cadre de l'enquête diligentée par un agent assermenté.

Il s'oppose à la demande de remboursement d'actes jugés fictifs par la caisse en ce qu'ils ne sont pas en adéquation avec l'état de santé du patient alors qu'aucune appréciation médicale ne peut être effectuée dans le cadre du contrôle de facturation diligenté.

Au fond, il conclut que les soins prodigués aux dix patients mentionnés dans le cadre du contrôle et les cotations appliquées sont justifiés s'agissant de soins infirmiers relevant de son rôle propre ou dans le cadre de la prescription infirmière.

Aux termes de ses conclusions reprises à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône conclut au rejet des demandes de Monsieur [P] et sollicite sa condamnation au paiement de la somme de 28.851,69 € au titre des sommes indûment versées résultant des anomalies de facturation relevées.

Elle expose que les facturations pendant une période d'hospitalisation et les doubles facturations ne sont pas contestées.




Elle indique que le contrôle a révélé la facturation de deux indemnités au cours d'un seul déplacement pour deux patients habitant à la même adresse en violation des dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.

Elle fait valoir :

- que l'identification des assurés dans les tableaux d'indus versés aux débats, destinée à permettre au professionnel de santé d'identifier les situations visées par le contrôle, ne constitue pas une violation du secret professionnel dès lors qu'elle n'est pas associée à des données médicales, et que le contrôle de facturation diligenté est purement administratif ;

- que la preuve d'un paiement peut être rapportée par tout moyen et que les tableaux d'indus qu'elle produit reflètent les facturations transmises par Monsieur [P] et les remboursements opérés et mentionnent les motifs d'anomalie et le montant de l'indu en précisant la date de l'acte et de la prescription, sa nature et le nom de l'assuré ;

- que le rapport de contrôle reproduit les déclarations des assurés auditionnés par un agent agréé et assermenté.

Au fond, elle conclut que le contrôle effectué n'a porté que sur l'inobservation des règles de facturation et de tarification prévues par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels s'agissant des facturations d'actes fictifs et des surfacturations sans remettre en cause le diagnostic infirmier et la pratique médicale de Monsieur [P], qui ne produit pas d'éléments permettant de justifier les cotations appliquées.

MOTIFS

Les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale permettent aux caisses primaires d'assurance maladie de recouvrer auprès d'un professionnel de santé ou d'un établissement l'indu résultant de l'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes et prestations. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Dans le cadre du contrôle diligenté aux fins de vérification de la bonne application de la réglementation et de la qualité de la facturation, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a relevé des anomalies dans les demandes de remboursement adressées par Monsieur [P] du 1er août 2014 au 19 juin 2017.

La caisse verse aux débats, outre la notification d'indu à hauteur de 28 851,69 € et le rapport de contrôle, les tableaux établis par ses soins qui reprennent pour chaque assuré dont le nom est mentionné, l'identification du prescripteur et les dates de prescription, les dates et quantités d'actes effectués, le type d'acte, les numéros de facture, les dates de paiement, les bases de remboursement, les montants remboursés, la qualification de l'anomalie constatée et le montant de l'indu correspondant.

Sur le secret professionnel

L'identification des assurés dans le cadre du rapport de contrôle et des tableaux établis par la caisse primaire d'assurance maladie est destinée à permettre au professionnel de santé d'être informé des manquements aux règles de facturation définies par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels qui lui sont reprochés. La production de ces documents dans le cadre de l'instance n'est pas de nature à porter atteinte au secret professionnel.






Sur la production des attestations

Le rapport de contrôle versé aux débats précise qu'un enquêteur assermenté de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a procédé à l'audition de plusieurs assurés et a reçu des attestations dont dix ont révélé des anomalies de facturation.

Ces auditions n'ont pas été produites dans le cadre de l'instance. Toutefois, les éléments recueillis auprès des assurés ou de leurs proches aux fins de préciser le cadre et les modalités de l'intervention de Monsieur [P] sont cités dans le rapport lorsqu'ils ont donné lieu à une rectification de la cotation appliquée, et sont ainsi soumis au débat contradictoire. Les conditions de recueil par l'agent assermenté des auditions et attestations ne sont pas mises en cause.

Il n'y a dès lors pas lieu d'enjoindre à la caisse de verser aux débats les attestations.

Sur les facturations pendant des périodes d'hospitalisation et les doubles facturations

Monsieur [P] reconnaît les facturations indues :
- pour les soins facturés pendant une période d'hospitalisation pour sept assurés pour un montant total de 233 € ;
- pour la double facturation d'actes pour une même journée de soins transmis à des dates différentes pour trois assurés pour un montant total de 170,66 €.

Sur les frais de déplacement

En application des dispositions de l'article 13 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels dans leur version applicable au litige, lorsqu'un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.

Quel que soit son mode de calcul, la réalité du déplacement doit être établie.

Indépendamment des dispositions de l'article 13.1 applicables aux frais de déplacement pour les actes effectués dans des établissements assurant l'hébergement de personnes âgées régies par le code de l'action sociale et des familles, l'infirmier qui n'effectue qu'un déplacement pour donner des soins à plusieurs patients domiciliés à la même adresse ne peut prétendre qu'à une seule indemnité de déplacement.

Il résulte du tableau des "frais de déplacement facturés à tort" produit par la caisse (annexe 5) que des indemnités de déplacement ont été facturées pour des actes effectués à la même date auprès de plusieurs assurés domiciliés à la même adresse, ce qui n'est pas contesté par Monsieur [P].

Un tel cumul de frais de déplacements ne correspond pas à la réalité des frais exposés.

Il convient dans ces conditions de faire droit à la demande de remboursement d'indu de la caisse de ce chef pour un montant de 383,50 €.

Sur les actes fictifs et les surfacturations

Des auditions ont été réalisées par un enquêteur assermenté sur les conditions dans lesquelles ont été exécutés les soins infirmiers pour dix patients. Les informations recueillies fondent les constatations de la caisse sur la surfacturation ou la facturation d'actes fictifs.



La Nomenclature Générale des Actes Professionnels est d'interprétation stricte.

La cotation AIS 3 correspond à une séance de soins infirmiers d'une durée de 30 minutes.

Il résulte de l'audition de la fille de Madame [F] que Monsieur [P] effectuait un passage par jour entre 5 et 10 minutes pour la préparation et le suivi du traitement médicamenteux. La cotation réalisée par Monsieur [P], comportant 2 à 4 AIS 3 et 1 à 2 IFA, n'est pas conforme à la NGAP et l'indu est caractérisé à hauteur de 9.404,25 € pour 1 AIS 3 surfacturé et 3 AIS 3 fictifs.

La fille de Madame [Z] a attesté du passage infirmier deux fois par jour pour des soins justifiant la cotation 2 AIS 3 et 2 IFA. Les cotations au-delà de 2 AIS 3 par jour sont fictives, et l'indu s'élève à 4.070,40 €.

Madame [S] a fait état d'une intervention quotidienne le matin entre 20 et 30 minutes, correspondant à la cotation 1 AIS 3 + 1 IFA. Les AIS 3 facturés au-delà d'un par jour, pour un montant de 3.520,36 €, sont dès lors fictifs.

La fille de Madame [I] a confirmé trois interventions quotidiennes justifiant une cotation 3 AIS 3 + 3 IFA, alors que 4 AIS 3 étaient le plus souvent facturées, soit un indu de 3.291,30 € pour l'AIS 3 supplémentaire fictive.

Madame [L] a décrit une intervention quotidienne d'une demi-heure justifiant une cotation 1 AIS 3 + 1 IFA. La facturation fréquente de 2 AIS 3 a généré un indu de 2.647,35 €.

Monsieur [T] a indiqué bénéficier de deux interventions quotidiennes de 30 minutes le matin et 15 à 20 minutes le soir, justifiant la quotation 2 AIS 3 + 2 IFA, alors que des AIS 3 supplémentaires fictifs ont été facturés régulièrement. L'indu s'élève à 1.399,20 €.

Madame [A] a également fait l'objet d'interventions comparables, justifiant la même quotation, alors que 3 AIS 3 étaient généralement facturés, soit un indu de 1.749 €.

Madame [W] a déclaré bénéficier de deux interventions de 50 minutes hebdomadaires, justifiant la cotation 2 AIS 3 + 1 IFA pour chaque intervention. Monsieur [P] a facturé des interventions supplémentaires fictives générant un indu de 1.742,58 €.

L'épouse de Monsieur [J] a décrit deux interventions quotidiennes de 30 à 45 minutes justifiant la cotation 3 AIS 3 + 2 IFA, alors que Monsieur [P] a facturé 4 AIS 3 pendant 23 jours et jusqu'à 7 AIS 3 pour une autre journée, générant un indu de 128,79 €.

Enfin, la nièce de Madame [V] a indiqué que les infirmiers intervenaient deux fois par jour, 45 minutes le matin et 20 minutes le soir, justifiant une cotation 3 AIS 3 + 2 IFA. Le préjudice résultant de la facturation d'AIS 3 supplémentaires fictifs s'élève à 111,30 €.

Au vu de ces éléments, l'indu est justifié pour le montant sollicité de 28.851,69 € et Monsieur [P] sera condamné au paiement de cette somme.

Il sera débouté de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile et condamné aux dépens exposés depuis le 1er janvier 2019.







PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement mis à disposition, contradictoire et en premier ressort ; 

- CONDAMNE Monsieur [O] [P] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône la somme de 28.851,69 € au titre de prestations indues ;

- DÉBOUTE Monsieur [O] [P] de ses demandes ;

- CONDAMNE Monsieur [O] [P] aux dépens exposés à compter du 1er janvier 2019.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 30 janvier 2024, et signé par le président et la greffière.


LA GREFFIÈRELE PRÉSIDENT





A. GAUTHEJ. FERRAND