Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 31 janvier 2024

MINUTE N° : 
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON
POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :
ASSESSEURS :




DÉBATS :

PRONONCE :


NUMÉRO RG : 

AFFAIRE :










31 Janvier 2024

Jérôme WITKOWSKI, président
Lydie REINBOLD, assesseur collège employeur
Bruno ANDRE, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Maëva GIANNONE, greffière

tenus en audience publique le 29 Novembre 2023

jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 31 Janvier 2024 par le même magistrat

N° RG 18/02571 - N° Portalis DB2H-W-B7C-TF6M

Monsieur [R] [P] C/ CPAM DU RHONE 


DEMANDEUR

Monsieur [R] [P], 
demeurant [Adresse 1]
Comparant


DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE, 
dont l’adresse est sis [Adresse 6]
Représentée par Mme [S] [T], audiencière munie d'un pouvoir



 

Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[R] [P]
CPAM DU RHONE
Une copie revêtue de la formule executoire : 


CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier










EXPOSE DU LITIGE

Par lettre du 21 novembre 2018, réceptionnée par le greffe le 23 novembre 2018, monsieur [R] [P] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon, devenu pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, afin de contester la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône en date du 13 septembre 2018, confirmant la notification d'indu du 29 novembre 2017 d'un montant de 246,80 euros, correspondant à des indemnités journalières maladie versées sur la période du 1er janvier 2017 au 10 janvier 2017.

Les parties ont été régulièrement convoquées et l'affaire a été plaidée à l'audience du 29 novembre 2023.

Aux termes d'observations développées oralement lors de l'audience, monsieur [R] [P] conteste avoir occupé une quelconque activité salariée non autorisée durant la période incriminée, indiquant qu'il se trouvait en Espagne au cours de cette période et précisant croire y être autorisé du fait que le formulaire d'arrêt de travail comportait la mention " sortie libre ". Il admet ne pas avoir préalablement informé la caisse primaire d'assurance maladie, ni sollicité son autorisation préalable pour effectuer ce déplacement durant l'arrêt de travail. 

Par conclusions déposées et soutenues lors de l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône demande au tribunal de rejeter les demandes de monsieur [R] [P] et de le condamner, à tire reconventionnel, au paiement de la somme de 246,80 euros.

La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône expose que monsieur [R] [P] était salarié au sein de la société [5] lorsqu'il a bénéficié d'un arrêt de travail emportant le bénéfice d'indemnités journalières du 5 décembre 2016 au 3 février 2017. Elle indique qu'elle a reçu un courrier du conseil de l'employeur, ainsi qu'une attestation sur l'honneur de ce dernier, prétendant notamment que monsieur [R] [P] avait admis spontanément devant le bureau de conciliation du conseil de prud'hommes avoir exercé une activité de serveur rémunérée dans un établissement de restauration à Saint-Priest " a priori depuis le 1er janvier 2017 ", ce qui était corroboré, selon la caisse, par une déclaration préalable à l'embauche de l'assuré pour le compte de cet établissement à compter du 4 février 2017, soit dès le lendemain de l'expiration de l'arrêt de travail.

La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône fait valoir qu'en application de l'article L.323-6 du code de la sécurité sociale, le bénéfice des indemnités journalières est subordonné à diverses obligations, notamment celle de s'abstenir de toute activité non autorisée par le médecin conseil de la caisse. 

A l'argument de l'assuré selon lequel il n'a pas pu exercer l'activité reprochée au motif qu'il se trouvait en Espagne du 1er au 9 janvier 2017, la caisse réplique que l'article 37 de l'arrêté du 19 juin 1947 interdit à l'assuré de quitter la circonscription de la caisse à laquelle il est rattaché, sauf autorisation préalable de celle-ci dans les cas où le médecin traitant l'ordonne dans un but thérapeutique ou pour convenance personnelle justifiée par l'assuré, après avis du médecin conseil. 

La caisse primaire d'assurance maladie se fonde enfin sur les dispositions des articles 1302 et 1302-1 du code civil pour solliciter le remboursement de l'indu.

L'affaire a été mise en délibéré au 31 janvier 2024.


MOTIFS DE LA DECISION

L'article L.323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, prévoit que :

Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

1° D'observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail.

En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1.

En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 114-17-1.

L'article 37 alinéa 9 de l'arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations, prévoit que durant la maladie, le malade ne doit pas quitter la circonscription de la section ou du correspondant de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la caisse. La caisse peut autoriser le déplacement du malade, pour une durée indéterminée, si le médecin traitant l'ordonne dans un but thérapeutique ou par convenance personnelle justifiée du malade et après avis du médecin conseil.

En l'espèce, monsieur [R] [P] verse aux débats le billet d'avion à son nom au départ de [Localité 3] et à destination de [Localité 4] faisant état d'un départ le 1er janvier 2017 à 12h55 et d'un retour le 9 janvier 2017 à 10h30. 

Il résulte en outre des investigations opérées par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône que l'activité de monsieur [R] [P] au service de la société [2] a fait l'objet d'une déclaration préalable à l'embauche à compter du 4 février 2017, seule date susceptible d'être retenue et qui ne remet pas en cause le droit de monsieur [R] [P] à bénéficier des prestations en espèces versées durant l'arrêt de travail, qui a expiré le 3 février 2017, soit la veille de cette embauche.

En conséquence, le motif initial retenu par la caisse primaire au soutien de l'indu, reposant sur l'exercice d'une activité rémunérée non autorisée durant la période du 1er au 10 janvier 2017, est manifestement infondé et doit donc être écarté.

Pour autant, il est établi que monsieur [R] [P] a effectué un déplacement en Espagne du 1er au 9 janvier 2017, ce qu'il confirme oralement à la barre du tribunal, croyant à tort y être autorisé du fait de la mention " sortie libre " figurant sur l'arrêt de travail.

En ne sollicitant pas préalablement à ce déplacement dicté par des convenances personnelles, l'autorisation de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône prise sur avis du médecin conseil, monsieur [R] [P] n'a pas respecté les dispositions règlementaires précitées, de sorte que l'indu est justifié sur la seule période de son déplacement, soit du 1er au 9 janvier 2017.

Le montant net de l'indemnité journalière s'élevant à 24,68 euros selon le rapport d'investigations de la caisse, il y a lieu de condamner monsieur [R] [P] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône la somme de 222,12 euros au titre de l'indu d'indemnités journalières sur la période du 1er au 9 janvier 2017.


PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement contradictoire et en dernier ressort,

Condamne monsieur [R] [P] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône la somme de 222,12 euros au titre de l'indu d'indemnités journalières pour la période du 1er au 9 janvier 2017 ;

Déboute les parties du surplus de leurs demandes ;

Condamne monsieur [R] [P] aux dépens exposés à compter du 1er janvier 2019.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 31 janvier 2024, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIERELE PRESIDENT