Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 31 janvier 2024

MINUTE N° : 
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON
POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :
ASSESSEURS : 


DÉBATS :


PRONONCE : 




NUMÉRO RG : 

AFFAIRE :










31 Janvier 2024

Jérôme WITKOWSKI, président
Lydie REINBOLD, assesseur collège employeur
Bruno ANDRE, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Maéva GIANNONE, greffiere

tenus en audience publique le 29 Novembre 2023

jugement contradictoire et avant dire droit, rendu le 31 Janvier 2024 par le même magistrat

N° RG 19/01651 - N° Portalis DB2H-W-B7D-T3OK

Monsieur [U] [S] C/ CPAM DU RHONE 


DEMANDEUR

Monsieur [U] [S]
demeurant [Adresse 1]
Comparant


DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE, 
dont l’adresse est sis [Adresse 2]
Représentée par Madame [W] [T], audiencière munie d’un pouvoir


 










Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[U] [S]
CPAM DU RHONE

Une copie certifiée conforme au dossier 



EXPOSE DU LITIGE

Par lettre réceptionnée par le greffe le 9 mai 2019, monsieur [U] [S] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon, devenu tribunal judiciaire de Lyon, d’un recours formé à l’encontre d’une mise en demeure émise par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône le 29 mars 2019, lui enjoignant de payer la pénalité financière de 800 euros qui a été prononcée à son encontre par la caisse le 10 avril 2018.

Les parties ont été régulièrement convoquées et l’affaire a été plaidée à l’audience du 29 novembre 2023.

Aux termes de son recours et par observations orales lors de l’audience, monsieur [U] [S] conteste la pénalité financière infligée pour fraude.

Il réitère sa demande de remise de dette formulée auprès de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône, à laquelle aucune suite favorable n’a été donnée. Au soutien de celle-ci, il argue d’une situation financière précaire et l’impossibilité de s’acquitter de la totalité du montant réclamé.

Par conclusions déposées et soutenues lors de l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône demande au tribunal de dire et juger que monsieur [U] [S] est redevable de la somme de 800 euros au titre de la pénalité financière et sollicite, à titre reconventionnel, la condamnation de monsieur [U] [S] au paiement de cette somme, outre le rejet de la demande de remise formulée par monsieur [U] [S].

La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône expose que monsieur [U] [S] était titulaire d’une pension d’invalidité de deuxième catégorie depuis le 1er janvier 2010 et qu’il a bénéficié de l’allocation supplémentaire d'invalidité depuis le 1er février 2010. Elle indique qu’après vérifications et enquête, il est apparu que monsieur [U] [S] avait omis de déclarer, au titre de ses ressources, la rente d’inaptitude versée par l’IPRIAC. Elle explique que les ressources du foyer ont ainsi été sous estimées pour le calcul de l’allocation supplémentaire d'invalidité, de sorte qu’après recalcul des droits de monsieur [U] [S] au titre de cette prestation, celui-ci a indument perçu la somme de 17.354,53 euros entre le 1er janvier 2012 et le 31 mars 2016. 

Outre l’action en restitution de l’indu, elle indique avoir mis en œuvre la procédure de pénalité financière prévue aux articles L.114-17-1 et R.147-11 du code de la sécurité sociale en cas de fraude, qu’elle a ainsi adressé à l’assuré une lettre de notification des griefs le 26 janvier 2018. A défaut d’observations de l’assuré, elle a prononcé à son encontre une pénalité financière fixée à 800 euros, notifiée par courrier du 10 avril 2018. 

Elle indique que monsieur [U] [S] a formulé une réclamation écrite le 18 avril 2018, sollicitant une demande de remise gracieuse en précisant son incapacité à régler sa dette et que le 29 mars 2019, le service de lutte contre les fraudes a néanmoins adressé à celui-ci une mise en demeure de procéder au règlement de la pénalité financière, objet du recours de l’assuré.

Enfin, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône indique s’opposer, en l’état, à la demande de remise de dette formulée par monsieur [U] [S], en l’absence de justificatifs récents relatifs à la situation de précarité alléguée.

L’affaire a été mise en délibéré au 31 janvier 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

L’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, dispose que :

« I.- Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (…) : 1° Les bénéficiaires des régimes (…) de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 (…).

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code (…) ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;

(…)

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ; (…)

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.- Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (…) notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l'intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur 

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale. 

(…)

V.- La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie (…)

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.

L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.

(…)

VII.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (…) peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I (…) ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

VII bis- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire ».

L’article R.147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, dispose que :

« Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie (…) ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :

1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;

3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés ».

*

En l’espèce, le tribunal est saisi de la contestation d’une pénalité financière notifiée par la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône à monsieur [U] [S], la caisse sollicitant du tribunal la confirmation de ladite pénalité et la condamnation de monsieur [U] [S] à lui payer la somme de 800 euros.

Il appartient donc au tribunal de vérifier la légalité de la pénalité financière notifiée le 10 avril 2018 au regard des conditions de fond et des règles de procédure posées par les textes précités.

Le tribunal constate, à l’analyse des pièces et des écritures de la caisse, que celle-ci se prévaut du régime spécifique applicable en cas de fraude, prévu à l’article L.114-17-1 VII. et aux articles R.147-11 et suivant du code de la sécurité sociale, sans fournir au tribunal tous les éléments permettant d’apprécier l’application de ce régime, étant précisé que la notion de fraude est distincte de celle de fausse déclaration.

En conséquence, le tribunal ordonne la réouverture des débats sur ce point afin de permettre aux parties de s’expliquer sur l’application des dispositions précitées, tant sur la caractérisation de la fraude que sur le respect des règles de procédure applicables pour prononcer la pénalité financière litigieuse.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement contradictoire et avant dire droit :

Ordonne la réouverture des débats afin de permettre aux parties de s’expliquer sur l’application de l’article L.114-17-1 et des articles R.147-11 et suivants du code de la sécurité sociale, tant sur la caractérisation de la fraude que sur le respect des règles de procédure applicables pour prononcer la pénalité financière notifiée le 10 avril 2018 à l’encontre de monsieur [U] [S] ;

Invite les parties à transmettre au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Lyon leurs observations par écrit et à justifier auprès du tribunal de l’envoi de celles-ci, par tout moyen conférant date certaine à sa réception, à la partie adverse ;

Renvoie l’affaire pour plaidoirie à l’audience du 10 avril 2024 à 9h00 (Salle 7), la présente décision tenant lieu de convocation ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 31 janvier 2024, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIERE LE PRESIDENT