Tribunal Judiciaire · GNAL SEC SOC: RD/CARSAT — 31 janvier 2024

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE MARSEILLE 

POLE SOCIAL
Caserne du Muy
CS 70302 – 21 rue Bugeaud
13331 Marseille cedex 03


JUGEMENT N°24/00395 du 31 Janvier 2024

Numéro de recours: N° RG 22/01202 - N° Portalis DBW3-W-B7G-Z6M6

AFFAIRE : 
DEMANDEUR
Monsieur [N] [R]
206 C, Chemin de Rousset
13710 FUVEAU
comparant en personne


c/ DEFENDERESSE
Organisme CANSSM
77 avenue de Ségur
75714 PARIS CEDEX 15
non comparante, ni représentée


DÉBATS : À l'audience publique du 25 Octobre 2023
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : MEO Hélène, Première Vice-Présidente

Assesseurs : VERNIER Eric
DUMAS Carole
 
L’agent du greffe lors des débats : KALIMA Rasmia,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 10 Janvier 2024, prorogé au 31 Janvier 2024


NATURE DU JUGEMENT

réputée contradictoire et en dernier ressort




 

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier recommandé avec accusé de réception expédié le 21 avril 2022, [N] [R] a saisi le présent tribunal d’un recours à l’encontre de la Caisse Autonome Nationale de Sécurité Sociale dans les Mines (ci-après la CANSSM) en contestation de la décision de refus de prise en charge de soins dispensés à son épouse en Espagne prise par la commission de recours amiable du 3 février 2022. 

L’affaire a été utilement retenue à l’audience du 25 octobre 2022. 

[N] [R] comparaît en personne et reprend les termes de sa requête en sollicitant du tribunal de faire droit à sa demande tendant au remboursement de la somme de 2.680,18 € correspondant aux frais médicaux avancés totalement ou partiellement et non remboursés.

Au soutien de ses écritures, Monsieur [R] expose que le 13 mai 2020, son épouse a été victime d’un grave accident de vélo lui ayant occasionné une fracture de la jambe en Espagne où ils possèdent une résidence secondaire. Il précise que grâce à la carte européenne de sécurité sociale, l’ensemble des soins effectués à l’hôpital public espagnol ont été pris en charge sans qu’il ait eu à effectuer une avance. Il reproche toutefois à la CANSSM d’avoir refusé de leur rembourser des factures qu’ils avaient payées totalement ou partiellement et dont une liste a été déposée au tribunal. Plus précisément, il soutient que le produit FORSTEO est intégralement remboursé en France et qu’il a bien fourni les factures des orthèses acquittées du 5 août 2020 pour un montant de 42 et 330 €. 
Monsieur [R] a par contre marqué son accord pour l’absence de remboursement du produit ALAON dans la mesure où celui-ci n’est pas remboursable par la sécurité sociale française. 

La Caisse Autonome Nationale de Sécurité Sociale dans les Mines, bien que régulièrement convoquée par lettre recommandée avec accusé de réception signé le 31 juillet 2023, n’a pas comparu.

L’affaire a été mise en délibéré au 10 janvier 2024 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.


MOTIFS

Monsieur [R] a saisi la commission de recours amiable d’une contestation portant sur le refus de prise en charge de frais médicaux qu’il a entièrement ou partiellement réglés à hauteur de 50%, pour un montant total de 2680,18 €.

La commission a motivé son refus de prise en charge pour les motifs suivants :
Montant restant à la charge de l’assuré : la commission a indiqué, sur le fondement de l’article R 160-1 du code de la sécurité sociale, que les soins déjà pris en charge par la sécurité sociale de l’Espagne, peuvent faire l’objet d’un remboursement uniquement par la mutuelle, Absence de preuve de paiement ou facture non conforme: refus de paiement de factures de matériels orthopédiques en l’absence de mention « acquitté » sur la facture émise le 5 août 2020 pour un montant de 330 €, facture d’un montant de 42 € non datée,Produit non remboursable : le produit « ALAON », complément alimentaire n’est pas inscrit sur la liste des produits et des prestations remboursables (LPPR)
Monsieur [R] ne conteste pas l’absence de prise en charge du produit ALAON et reprend pour le reste la liste des factures qui n’ont pas fait l’objet d’une prise en charge en distinguant les factures payées à 100% par son épouse, celles payées à 100% par ses soins et celles réglées à hauteur de 50% par [V] [R].

En ce qui concerne ces dernières, en l’absence de tout justificatif fourni sur la réalité des soins dispensés et payés par les époux [R], la demande de prise en charge ne peut qu’être rejetée, étant rappelé que la commission de recours amiable, dans sa décision, a précisé à juste titre que les soins dispensés en Espagne du 1er mars 2020 au 17 mars 2021 ont été pris en charge par la sécurité sociale du lieu du séjour, soit l’Espagne, grâce à la carte européenne d’assurance maladie de sorte que le reste à charge ne peut être remboursé que par la mutuelle. 

Les factures qui sont conformes, dont il est justifié qu’elles ont été entièrement acquittées et qui sont accompagnées d’une prescription médicale doivent faire l’objet d’une prise en charge par l’organisme social dans la limite du taux de remboursement pris en charge par l’Assurance Maladie des Mines :
12 juin 2020 : 268 € correspondant à l’achat d’une orthèse pour l’humérus droit avec production de la facture émise par [B] [E] [K] comportant son tampon, sa signature et la mention « PAGADO » qui signifie « payé » outre la prescription médicale,12 juin 2020 : 42 € pour l’achat d’une orthèse du poignet droit, avec production d’une facture de la société ORTOPEDIA PRÉCISION comportant tampon, signature et la mention « acquitter » outre la prescription ,Concernant cette facture, la commission de recours amiable a refusé la prise en charge au motif qu’elle n’est pas datée. Or, le tribunal a pu constater à la lecture du document qu’il comporte la date du 12 juin 2020 en tampon de sorte que le refus de prise en charge n’est pas justifié.
5 août 2020 : 330 € correspondant à l’achat d’une orthèse pour le poignet avec production de la facture afférente, datée et comportant tampon, signature et mention « acquittée », contrairement à ce qu’affirme la commission de recours amiable,8 septembre 2020 : 20 € avec production de la facture datée du 8 septembre 2020 émanant d’un centre dentaire mentionnant une visite d’urgence et une radiographie, portant tampon signature et mention « pagado »,4 janvier 2021 : 100 € correspondant à une visite gynécologique avec production de la facture signée, datée et portant la mention dactylographiée « PAGADO »,24 avril 2020 et 7 septembre 2020 : consultations médicales d’un montant de 80 € et 35 € avec production des reçus du Dr [Y] [S] [H], dermatologue,31 août 2020 : 14,47 € et 9,80 € correspondant à des frais de médicaments avec production des factures émises par la pharmacie et des prescriptions. 
Les autres factures ne peuvent par contre être éligibles à une prise en charge :
19 juillet 2020 : 55 € avec production d’une facture du « centro odontologico » sans mention toutefois de l’acquittement de la facture,18 décembre 2020 : 317,27 € correspondant à la délivrance du produit FORSTEO. Si la facture produite est datée et comporte la mention espagnole acquittée, Monsieur [R] ne produit toutefois pas la prescription médicale afférente.26 août 2020 : achat d’aiguilles pour effectuer les piqures FORSTEO pour un montant de de 23,55 €. En l’absence de production de facture correspondante et de prescription médicale, ces frais ne peuvent prétendre à une prise en charge.20 janvier 2021 : frais de radiologie à hauteur de 120 € avec production d’une facture d’un centre de radiologie mentionnant « TOMOSINTESIS BILATERAL » et prescription d’une « mamagrafia bilatéral + Eco mamarie bilateral ».L’absence de concordance entre la prescription médicale et l’examen réalisé ne permet pas une prise en charge de ces frais. 
2 octobre 2020 : 15 € correspondant à la délivrance du produit « NUCLEO CMP FORTE » avec production de la facture émise par la pharmacie mais sans prescription médicale alors qu’il apparait qu’il s’agit d’un complément alimentaire de sorte que ces frais ne peuvent être pris en charge. 

Sur les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la défenderesse qui succombe sur une partie des demandes, supportera les dépens.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement réputé contradictoire et en dernier ressort mis à disposition au greffe,

DIT que les frais médicaux suivants sont éligibles à une prise en charge par la CANSSM dans la limite du taux de remboursement pris en charge par l’Assurance Maladie des Mines :
Factures du 12 juin 2020 pour un montant de 268 € (orthèse pour l’humérus droit) et de 42 € (orthèse du poignet droit), Facture du 5 août 2020 d’un montant de 330 € (orthèse pour le poignet),Facture du 8 septembre 2020 pour un montant de 20 € (consultation d’urgence centre dentaire),Facture du 4 janvier 2021 d’un montant de 100 € (consultation gynécologique),facture des 24 avril 2020 et 7 septembre 2020 d’un montant respectif de 80 € et 35 € (consultations dermatologue),factures du 31 août 2020 d’un montant de 14,47 € et 9,80 € (frais de médicaments). 
DÉBOUTE [N] [R] du surplus de ses demandes ;

RAPPELLE que le présent jugement se substitue à la décision de la commission de recours amiable du 3 février 2022 ;

CONDAMNE la Caisse Autonome Nationale de Sécurité Sociale dans les Mines aux dépens ;

Conformément aux dispositions de l'article 612 du Code de procédure civile, les parties disposent, à peine de forclusion, d’un délai de deux mois à compter de la notification de la présente décision pour former un pourvoi en cassation.


LA GREFFIÈRELA PRÉSIDENTE