Tribunal Judiciaire · Pôle social — 16 janvier 2024

1/Tribunal judiciaire de Lille N° RG 22/00643 - N° Portalis DBZS-W-B7G-WC34
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

-o-o-o-o-o-o-o-o-o-

JUGEMENT DU 16 JANVIER 2024


N° RG 22/00643 - N° Portalis DBZS-W-B7G-WC34


DEMANDERESSE :

Mme [Y] [C] [G]
[Adresse 2]
[Localité 1]
représentée par Me Vincent POTIE, avocat au barreau de LILLE



DEFENDERESSE :

CPAM DE [Localité 6] [Localité 5]
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 5]
représentée par Mme [P] [N], munie d’un pouvoir




COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président: Fanny WACRENIER, Vice-Présidente
Assesseur: Jean-Louis AITZEGAGH, 
Assesseur: Maurice VEILLEROY, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Ben-yamina HADJADJ, Greffier


DÉBATS :

A l’audience publique du 05 décembre 2023, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 16 Janvier 2024.












Madame [Y] [C] [G], orthophoniste, a fait l'objet par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 6] [Localité 5] d'un contrôle administratif de sa facturation professionnelle sur la période du 1er août 2016 au 31 juillet 2018.

Par lettre recommandée du 28 octobre 2021, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 6] [Localité 5] a notifié à Madame [Y] [C] [G] un indu de 11.934,60 euros.

 Le 22 décembre 2021, Madame [Y] [C] [G] a saisi la commission de recours amiable en contestation de cette décision.

Dans sa séance du 2 février 2022, la commission de recours amiable a rejeté la contestation.

Par lettre recommandée expédiée le 14 février 2022, Madame [Y] [C] [G] a saisi le Tribunal d'un recours à l'encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable et en annulation de l'indu.

L'affaire, appelée à l'audience de mise en état du 9 mai 2022, a été entendue à l'audience de renvoi fixée pour plaidoirie du 5 décembre 2023.

Lors de celle-ci, Madame [Y] [C] [G], par l'intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elle demande au tribunal de :

Annuler l’indu de 11.934,60 euros notifié par la CPAM le 28 octobre 2021,Débouter la CPAM de l'ensemble de ses demandes,Condamner la CPAM au paiement d'une somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, Condamner la CPAM aux dépens.

En réponse, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 6] [Localité 5] a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elle demande au tribunal de : 

Confirmer la notification d'indu,Débouter Madame [Y] [C] [G] de l'ensemble de ses demandes,A titre reconventionnel, condamner Madame [Y] [C] [G] au paiement de la somme de 11.934,60 euros au titre de l'indu,Condamner Madame [Y] [C] [G] au paiement de la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, Condamner Madame [Y] [C] [G] aux dépens.



MOTIFS DE LA DECISION

Sur le bien-fondé de l'indu

Par courrier du 14 janvier 2020, la CPAM a avisé Madame [C] [G], orthophoniste, d’un contrôle administratif de sa facturation professionnelle sur la période du 1er août 2016 au 31 juillet 2018 et d’un constat d’anomalies, l’invitant à faire valoir ses observations au cours d’un entretien.

Un entretien a eu lieu le 5 mars 2020. Par courrier du 30 juin 2020, la CPAM a adressé à Madame [C] [G] un compte-rendu de l’entretien et a sollicité la communication de pièces justificatives.

Madame [C] [G] y a répondu le 17 août 2020, la CPAM a sollicité de nouvelles pièces le 1er décembre 2020 communiquées le 15 décembre 2020.

Par courrier du 29 juillet 2021, la CPAM a informé Madame [C] [G] du constat des anomalies de facturation pour un préjudice de 11.934,60 euros et de la mise en œuvre de la procédure de pénalités financières.

Suite aux observations formulées, la CPAM a, par courrier du 28 octobre 2021, notifié à Madame [C] [G] un indu de 11.934,60 euros.

L'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la présente espèce, dispose : « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
Un décret en Conseil d'État définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent. »

L'article R133-9-1 du même code énonce que «- La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.»

 ***********

A l’issue de la procédure contradictoire, l’indu notifié porte sur une seule anomalie de facturation pour des actes facturés non réalisés : facturation d’un nombre de séances d’orthophonie supérieur à la fréquence réelle et porte sur 6 patients.

Madame [C] [G] expose qu’elle exerce dans le sud de la métropole lilloise auprès d’une patientèle en situation sociale précaire présentant des difficultés de compréhension, d’expression, de lecture et d’écriture de la langue française.

Elle rappelle qu’en application de l’article L4341-1 du code de la santé publique, l’orthophoniste est libre de déterminer la périodicité des séances d’orthophonie selon les besoins des patients. Ainsi, il n’existe pas de nombre minimal de séances hebdomadaires ni de répartition desdites séances. Il ne saurait donc lui être reproché d’effectuer certaines semaines 2 séances et d’autres semaines 3 séances.
Elle précise qu’il arrive souvent que les patients ne soient pas disponibles sur les créneaux horaires dédiés et reportent les rendez-vous ou sollicitent des séances supplémentaires. 

Les procès-verbaux d'audition réalisés par les agents assermentés ne font foi que jusqu'à preuve du contraire, s'agissant de patients qui ont nécessairement des difficultés à se souvenir de la durée et de la fréquence des séances réalisées il y a plusieurs mois.

S’agissant de la force probante des constatations des agents assermentés, Madame [C] [G] relève que les patients ont été auditionnés plusieurs années après les séances litigieuses et qu’ils lui ont fait part du caractère anxiogène des entretiens, ne se sentant pas autorisés à contredire les agents.

Elle verse aux débats des contre-attestations des patients ou de leurs représentants légaux qui précisent que les séances litigieuses facturées ont eu lieu car ils leur arrivent de solliciter de nouvelles séances ou d’en déplacer.

La CPAM rappelle que les faits litigieux constatés portent sur la période du 6 janvier 2017 au 16 janvier 2019 et que les auditions des patients ont eu lieu en avril 2019 pour des contre-attestations des patients concernés établies encore plus tardivement en août 2023 dans les conditions de précarité sociale et de difficultés à comprendre le français argué par Madame [C] [G].

Elle souligne que les patients ont tous reçus un courrier les informant d’un rendez-vous pour s’entretenir sur les remboursements de séances d’orthophonie par la sécurité sociale et ont donc bien eu connaissance en amont de l’objet des entretiens.

Elle souligne également que les questions posées sur les formulaires d’entretien sont identiques pour chaque assuré et que les agents assermentés n’ont aucunement orienté les réponses des assurés, reprenant uniquement leurs déclarations.

Enfin la CPAM rappelle que la qualité des soins ne fait pas débat mais uniquement le fait pour Madame [C] [G] d’avoir facturé des actes à des dates non confirmées par les patients dans leurs auditions par des agents assermentés.

 ***********

A la notification d’indu, il a été joint un tableau récapitulatif détaillé patient par patient reprenant précisément le matricule, l’identité du bénéficiaire, le numéro et nom du prescripteur, la date de prescription, la date des soins, l’acte, le coefficient, le paiement, la date de mandatement, le montant de l’indu.

Il suit de là que la CPAM a rapporté la preuve de la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement a été porté à la connaissance de Madame [C] [G] conformément aux dispositions de l’article R. R133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Il convient d’examiner successivement les 6 dossiers de patients objet de la notification d’indu.
La Cour de Cassation pose que les procès-verbaux des agents assermentés de la caisse font foi jusqu'à preuve du contraire, laquelle ne peut résulter des seules affirmations du mis en cause.

Il appartient donc au tribunal d'apprécier la valeur probante des preuves contraires apportées par Madame [C] [G] au moyen de la production d'attestations émanant desdits patients rédigées bien postérieurement en 2023, ce au regard d’assurés présentant des difficultés sociales et ne maitrisant pas tous correctement la compréhension de la langue française ou pouvant connaître des capacités cognitives altérées.

Il convient par ailleurs de constater que les entretiens ont été effectués en avril 2019 par les agents assermentés au moyen de questionnaires types identiques, les assurés ayant oralement répondu aux questions retranscrites par écrit par l’agent.

Dossier [E] (indu 1.102,05 euros)

Lors de l’enquête le 10 avril 2019, Madame [E] a déclaré que ses deux enfants bénéficient de 2 séances par semaine et d’une 3ème séance par semaine uniquement pendant les vacances scolaires pour une progression plus importante et jamais plus de 3 séances par semaine.

Il est fait grief à Madame [C] [G] dans le tableau détaillé des anomalies d’avoir facturé des séances à des dates non reprises par l’assuré, visant par exemple la semaine du 18/09/2018 au 21/09/2018 qui est une période hors vacances scolaires où 3 séances par enfant ont été facturées.

Madame [C] [G] verse aux débats une attestation de Madame [E] du 30 août 2023 dans laquelle elle explique qu’elle n’a jamais eu plus de 3 séances par semaine et par enfant mais qu’il pouvait y avoir des semaines sans aucune séance et des semaines avec plus de 3 séances pour rattraper les semaines sans, y compris pendant les périodes scolaires selon les besoins.

Madame [E], qui ne paraît présenter aucune difficulté de compréhension a apporté cependant à l’agent assermenté une réponse claire et non équivoque à la question simple de « combien de séances par semaine ? » sans aucune nuance autre que celle de la période des vacances scolaires.

Dès lors, cette attestation rédigée dans le cadre du litige ne peut avoir qu'une force probante très relative et incertaine et ne saurait constituer une preuve contraire à l'effet de faire échec au procès-verbal d'audition effectué par l’agent assermenté de la caisse.

Dès lors, l’indu devra être maintenu.

Dossier [B] (indu 127,05 euros)

Lors de l’enquête le 5 avril 2019, Madame [B] a déclaré que ses quatre enfants bénéficient en principe de 2 séances par semaine chacun, voire une 3ème séance par semaine mais jamais plus ; qu’il arrive que les jours dédiés du lundi et du mercredi soient modifiés et que Madame [G] le remplace alors par un rendez-vous supplémentaire. 

Il est fait grief à Madame [C] [G] dans le tableau détaillé des anomalies d’avoir, pour l’enfant [K], facturé 4 séances par semaine alors que 3 actes maximum ont été confirmés par le patient lors de son audition.

Madame [C] [G] reconnaît avoir parfois organisé 4 séances par semaine à la demande des parents.

Elle produit une attestation de l’assurée du 3 juillet 2023 aux termes de laquelle Madame [B] indique que ses enfants ont eu 2 à 3 séances par semaine sauf pour [K] qui a eu besoin de plus de séances demandées par l’école de sorte que Madame [G] rajoutait une 4ème séance voire une 5ème séance par semaine pour [K]. Madame [B] ajoute qu’elle n’a pas pensé à le dire à l’agent enquêteur et qu’il était difficile de se souvenir deux ans après.

Madame [B], qui ne paraît présenter aucune difficulté de compréhension a apporté cependant à l’agent assermenté une réponse claire et non équivoque à la question simple de « combien de séances par semaine ? » pour ses 4 enfants sans aucune nuance pour son fils [K] alors que ce dernier était selon elle particulièrement en difficulté scolaire.

Dès lors, cette attestation rédigée dans le cadre du litige ne peut avoir qu'une force probante très relative et incertaine et ne saurait constituer une preuve contraire à l'effet de faire échec au procès-verbal d'audition effectué par l’agent assermenté de la caisse.

Dès lors, l’indu devra être maintenu.

Dossier [D] (indu 2.982,60 euros)

Lors de l’enquête le 11 avril 2019, Madame [D] a déclaré que ses deux enfants bénéficient de 3 séances par semaine chacun les lundis, mercredis et vendredis.

Il est fait grief à Madame [C] [G] d’avoir facturé des actes les mardis et les jeudis.

Madame [C] [G] reconnait qu’à la demande des parents, elle a parfois organisé des séances les mardis et jeudis quand les enfants n’étaient pas disponibles les lundis, mercredis et vendredis. Elle ajoute que sur certaines semaines, il n’y a eu que 2 séances facturées au lieu de 3, ce qui montre l’erreur possible de Madame [D].

Elle verse aux débats une attestation de Madame [D] dans le cadre du litige datée du 2 août 2023 dans laquelle Madame [D] indique qu’elle a pu se tromper lors de son audition dans les jours qui parfois changeaient et qui pouvaient être aussi le mardi et le jeudi, qu’elle était stressée. Elle ajoute que son orthophoniste lui a dit qu’elle avait des problèmes à cause d’elle et que c’est pour cela qu’elle fait cette lettre

Madame [D], qui ne paraît présenter aucune difficulté de compréhension, a apporté cependant à l’agent assermenté une réponse claire et non équivoque à la question simple de « quels jours de la semaine en particulier voyez-vous l’orthophoniste ? » pour ses 2 enfants sans aucune nuance.

Dès lors, cette attestation rédigée dans le cadre du litige ne peut avoir qu'une force probante très relative et incertaine et ne saurait constituer une preuve contraire à l'effet de faire échec au procès-verbal d'audition effectué par l’agent assermenté de la caisse.

Dès lors, l’indu devra être maintenu.

Dossier [V] (indu 2.486,55 euros)

Lors de l’enquête le 4 avril 2019, Monsieur [V] a déclaré que chacun de ses deux enfants bénéficient de 1 séance par semaine, jamais plus, n’ayant par contre plus le souvenir des jours de la semaine. Il a précisé qu’aucune séance n’a eu lieu du 13 au 31 août 2018.

Il est fait grief à Madame [C] [G] d’avoir facturé 2 séances voire 3 séances par semaines.

Madame [C] [G] indique que Monsieur [V] ne comprend pas le français et qu’il est systématiquement accompagné d’un interprète pour ses rendez-vous, outre le fait que sur certaines semaines de 2017, le tableau des anomalies montre qu’il n’y eu aucune séance.

Elle verse aux débats une attestation rédigée le 30 août 2023 par le fils de Monsieur [V] qui relate que son père ne sait ni lire ni écrire le français et qu’il ne comprend que très peu le français reprenant ses mots « j’ai trompé, pas compris bien 1 fois », précisant que son père n’a pas osé dire qu’il ne comprenait pas bien les questions.

Au vu de cette attestation, Monsieur [V] paraît effectivement présenter des difficultés importantes de compréhension du français même sur des questions simples portant sur le nombre de séance par semaine.

Dans ces conditions, cette attestation est de nature à constituer une preuve contraire suffisante.

L’indu sera dès lors annulé.

Dossier [X] (indu 3.978,15 euros)

Lors de l’enquête le 4 avril 2019, Madame [X] a déclaré qu’elle bénéficie de 2 séances par semaine, jamais plus, les lundis et vendredis uniquement et si c’est un jour férié alors elle s’y rend 1 seule fois par semaine, ce n’est pas décalé. 

Il est fait grief à Madame [C] [G] d’avoir facturé 3 séances voire 4 séances par semaines.

Madame [C] [G] reconnaît qu’elle a dispensé plus de 2 séances par semaine à la demande de Madame [X] et relève que la patiente n’a pas eu de séances sur une certaine période alors qu’elle a répondu à l’agent enquêteur qu’aucune interruption de suivi n’avait eu lieu.

Elle verse aux débats une attestation de Madame [F] de l’association [3], curateur de Madame [X], du 30 septembre 2023, qui confirme simplement le suivi orthophonique de Madame [X], outre les difficultés pour accéder au logement.

Si Madame [X] présente des difficultés ayant justifié sa mise sous curatelle, elle était assistée lors de son audition par l’agent assermenté de sa curatelle, Madame [T], qui a également signé le procès-verbal. La réponse apportée à la question simple de « combien de séances par semaine ? » a été claire. Elle n’est pas contredite.

Dès lors, l’indu devra être maintenu.

Dossier [J] (indu 1.258,20 euros)

Lors de l’enquête le 8 avril 2019, Monsieur [J] a déclaré qu’il a bénéficié en 2017 de 4 séances par semaine de 30 minutes et en 2018/2019 de 4 séances par semaine de 30 minutes ou 2 séances d’une heure avec jamais plus de 4 séances par semaine qui avaient lieu les lundi, mercredi, jeudi et vendredi mais jamais le mardi car il travaille toute la journée du mardi.

Il est fait grief à Madame [C] [G] d’avoir facturé des séances le mardi.

Madame [C] [G] reconnait avoir effectué des séances le mardi après le travail de Monsieur [J] qui, bien que n’étant pas sous protection de justice, présente des déficiences mentales et occupe un emploi aidé.

Elle verse aux débats une attestation au nom de Monsieur [J] mais rédigée par Madame [I] qui est aussi une cliente de Madame [G] et qui indique connaître Monsieur [J] pour attendre ensemble dans la salle d’attente mercredi soir et jeudi après-midi. Madame [I] indique écrire pour Monsieur [J] qui ne sait ni lire ni écrire et que ce dernier n’a pas bien compris les questions de l’agent alors qu’il vient aux séances toujours le mardi soir après son boulot même s’il n’a pas sa carte vitale car il sort du boulot, précisant aussi qu’il ne veut pas que Madame [G] ait des problèmes à cause de lui.

La CPAM relève que Monsieur [J] a pu donner beaucoup de détails à Madame [I] en 2023 pour des séances réalisées de janvier 2017 à janvier 2019.

Monsieur [J], s’il ne sait ni lire ni écrire selon Madame [I] et qui pourrait présenter des difficultés de compréhension, a apporté cependant à l’agent assermenté une réponse claire et non équivoque à la question simple de « quels jours de la semaine en particulier voyez-vous l’orthophoniste ? » pour affirmer qu’il ne venait jamais le mardi car il travaille ce jour-là. Madame [I] ne vient jamais elle-même le mardi selon ses dires.

Dès lors, cette attestation rédigée dans le cadre du litige ne peut avoir qu'une force probante très relative et incertaine et ne saurait constituer une preuve contraire à l'effet de faire échec au procès-verbal d'audition effectué par l’agent assermenté de la caisse.

Dès lors, l’indu devra être maintenu.

 *********

Au total et au regard des développements qui précèdent, il convient de confirmer l'indu à hauteur de la somme de 9.448,05 euros et de condamner Madame [C] [G] au paiement de cette somme.

Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile

Madame [C] [G], qui succombe, sera condamnée aux dépens. Sa demande indemnitaire sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile devra dès lors être rejetée. 

En revanche, la demande indemnitaire de la CPAM sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile sera accueillie au titre des frais irrépétibles à hauteur de la somme de 500 euros.


PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

Déclare le recours présenté par Madame [Y] [C] [G] recevable,

Confirme l’indu à hauteur de la somme de 9.448,05 euros,

Condamne Madame [Y] [C] [G] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 6] [Localité 5] la somme de 9.448,05 euros au titre de l'indu, 

Condamne Madame [Y] [C] [G] aux éventuels dépens de la présente instance,

Condamne Madame [Y] [C] [G] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 6] [Localité 5] la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

Déboute les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires,

Dit que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus

Le Greffier Le Président