Tribunal Judiciaire · GNAL SEC SOC: CPAM — 1 février 2024

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE MARSEILLE 

POLE SOCIAL
Caserne du Muy
CS 70302 – 21 rue Bugeaud
13331 Marseille cedex 03


JUGEMENT N°24/00727 du 01 Février 2024


Numéro de recours: N° RG 23/00616 - N° Portalis DBW3-W-B7H-3ERE


AFFAIRE : 
DEMANDEUR
Monsieur [O] [E]
TRAVERSE DE LA VALBARELLE
RESIDENCE LYCEE EST - BAT 7
13010 MARSEILLE
comparant en personne


c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM DE LA CORREZE
6, RUE SOUHAM
19033 TULLE CEDEX
représentée par Mme [W] (Inspecteur)



DÉBATS : À l'audience publique du 02 Novembre 2023
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : MEO Hélène, Première Vice-Présidente

Assesseurs : JAUBERT Caroline
AMELLAL Ginette
 
L’agent du greffe lors des débats : AROUS Léa,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 01 Février 2024


NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort




EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [O] [E] a été placé en arrêt de travail à compter du 24 mars 2022. Cet arrêt de travail a été renouvelé à plusieurs reprises jusqu’au 21 juillet 2022 inclus.

Par lettre remise en main propre au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Marseille le 27 février 2023, Monsieur [O] [E] a formé un recours afin de contester l’interruption du versement d’indemnités journalières lors de son arrêt de travail décidée par la caisse primaire d’assurance maladie de Corrèze à compter du 6 juillet 2022 au motif qu’il ne s’était pas présenté à la convocation devant son service médical pour une évaluation de son état de santé le 5 juillet 2022. 

L'affaire a été retenue à l'audience utile du 2 novembre 2023. 

A l'audience, Monsieur [O] [E], reprend oralement les termes de sa requête initiale et demande au tribunal de :
- Condamner la CPAM de Corrèze à lui verser les indemnités journalières depuis le 6 juillet 2022 avec intérêts moratoires correspondants ; 
- Condamner la CPAM de Corrèze à lui verser le complément entre 30 et 70% de ses consultations depuis le 9 juin 2022.

Au soutien de ses prétentions, Monsieur [O] [E], comparait en personne, et fait essentiellement valoir qu’il a reçu tardivement la convocation de la part de la CPAM de Corrèze laquelle a été adressée au domicile de ses parents et non au sien. Il ajoute que s’il n’avait pas signalé son changement d’adresse avant le 28 août 2022 à la CPAM de Corrèze celle-ci avait néanmoins les moyens de la connaître.

Par voie de conclusions reprises à l’audience par la CPAM des Bouches-du-Rhône dument habilitée à la représenter, la CPAM de Corrèze demande quant à elle au tribunal de bien vouloir débouter Monsieur [O] [E] de l’ensemble de ses demandes. 

A l’appui de ses demandes, la CPAM de Corrèze soutient qu’alors qu’il a été dument convoqué auprès du service médical le 5 juillet 2022, Monsieur [O] [E] ne s’est pas présenté de sorte que le contrôle médical de ses arrêts de travail n’a pas été possible ce qui suffit à justifier l’interruption de ses indemnités journalières. Elle ajoute qu’une nouvelle convocation de l’assuré n’était pas possible compte tenu du fait qu’il avait quitté la circonscription de la CPAM de Corrèze sans autorisation préalable.

Conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions.

L'affaire a été mise en délibéré au 1er février 2024. 


MOTIFS

Sur le bien-fondé de la décision de suspension du versement des indemnités journalières

Selon l'article L.323-6 du Code de la sécurité sociale le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

1° D'observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'État après avis de la Haute Autorité de santé ;
4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;
5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail.

En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1.
En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d'activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 114-17-1.

Par ailleurs, l’article 37 du règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations, annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 modifié, prévoit notamment que durant la maladie, le malade ne doit pas quitter la circonscription de la section ou du correspondant de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la caisse. La caisse peut autoriser le déplacement du malade, pour une durée indéterminée, si le médecin traitant l'ordonne dans un but thérapeutique ou par convenance personnelle justifiée du malade et après avis du médecin conseil.

Le malade dont l'envoi en convalescence est jugé nécessaire par le praticien traitant doit en aviser la caisse avant son départ et attendre l'autorisation de celle-ci. Il doit, pendant la durée de la convalescence, se soumettre au contrôle dans les conditions fixées par la caisse.

En cas d'hospitalisation, le malade doit se soumettre aux prescriptions des médecins et au règlement de l'établissement.

Lorsque l'assuré tombe malade hors de la circonscription de la caisse qui assure normalement à son profit le service des prestations, il doit, dans les quarante-huit heures, en aviser la caisse à laquelle il demande le service des prestations.

La caisse doit remettre à l'assuré sur sa demande, à l'occasion de la délivrance de la feuille de maladie, une notice lui énonçant les formalités auxquelles il doit se soumettre pour l'obtention des prestations et les déchéances qu'il peut encourir.

En l'espèce, il n’est pas contesté que Monsieur [O] [E] ne s’est pas présenté à la convocation devant le service médical de la CPAM de Corrèze le 5 juillet 2022. 

L’organisme de sécurité sociale se prévaut de cette absence pour justifier sa décision initiale du 8 juillet 2022 d’interrompre le versement des indemnités journalières à compter du 6 juillet 2022, mais ne produit pas d’accusé de réception de la convocation de l’assuré à ce rendez-vous.

Elle soutient, par ailleurs que l’assuré a bénéficié d’un arrêt de travail du 24 mars 2022 au 5 juillet 2022 alors qu’il avait quitté la circonscription de la caisse pour se rendre à Marseille sans autorisation préalable au cours de cette période, de sorte qu’elle a été maintenue dans l’impossibilité de contrôler le bien-fondé de son arrêt de travail.

Monsieur [O] [E], pour sa part, indique avoir pris connaissance de sa convocation devant le service médical de la CPAM de Corrèze, laquelle avait été envoyée au domicile de son père à Brive la Gaillarde alors qu’il est domicilié à Marseille, seulement le 8 juillet 2022. Il ajoute avoir contacté la caisse afin de justifier son absence. 

Les pièces produites par le demandeur ne permettent pas de connaitre la date à laquelle il s’est établi à Marseille et a donc quitté la circonscription de la caisse de Corrèze assurant à son profit le service des prestations maladie.

En tout état de cause, qu’il ait quitté la circonscription de la caisse qui assure normalement à son profit le service des prestations durant la maladie ou qu’il soit tombé malade hors de cette circonscription, l’assuré ne justifie pas avoir respecté les obligations qui lui incombe dès lors qu’il reconnait que, pour des raisons personnelles, il n’a pas signalé son changement d’adresse avant le 28 août 2022 et qu’il ne produit pas non plus d’autorisation préalable de la CPAM de Corrèze pour quitter sa circonscription. 

Il s’ensuit que c’est à bon droit que la CPAM de Corrèze a considéré qu’elle n’avait pas été mise en mesure de contrôler le bien-fondé de l’arrêt de travail de Monsieur [O] [E] sur la période litigieuse de sorte que les dispositions de l’article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale susvisé n’étaient pas respectées par l’assuré. 

Dans ces conditions, le versement des indemnités journalières pouvait être suspendu par la CPAM de Corrèze à titre de sanction dès le 6 juillet 2022 et Monsieur [O] [E] sera débouté de l’ensemble de ses demandes. 
Sur les demandes accessoires

Monsieur [O] [E], qui succombe en ses prétentions, sera condamné aux dépens de l’instance. 


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe par jugement contradictoire et en premier ressort :

DEBOUTE Monsieur [O] [E] de l’ensemble de ses demandes ; 

CONDAMNE Monsieur [O] [E] aux entiers dépens de l’instance ;

DIT que tout appel de la présente décision doit être formé, à peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de sa notification, conformément aux dispositions de l'article 538 du Code de procédure civile.


L’AGENT DU GREFFELA PRESIDENTE