Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 2 avril 2024

Arrêt 

N°299





[J] 





C/



CPAM de l'Oise 













Cour d'appel d'Amiens



 2ème protection sociale

 



Arrêt du 02 avril 2024



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N° RG 22/00534 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IK2Y - N° registre 1ère instance : 19/00912



Jugement du tribunal judiciaire de Beauvais en date du 31 décembre 2021





Parties en cause :





Appelant





Monsieur [M] [J] 

[Adresse 2]

[Localité 4] 



représenté par Me Cécile Nesen, avocat au barreau de Toulouse, substitué par Me Eric Kramer avocat au barreau d'Amiens









Et : 





Intimée 





CPAM de l'Oise 

affaires juridiques

[Adresse 1] 

[Adresse 1]

[Localité 3] 



représenté par [O] [W], munie d'un pouvoir régulier





















Débats :



A l'audience publique du 29 janvier 2024 devant, M. Philippe Mélin, président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 02 avril 2024.



Greffier lors des débats : 

 Mme Mathilde Cressent 



Composition de la cour lors du délibéré : 



M. Philippe Mélin en a rendu compte à la cour composée en outre de :



M. Philippe Mélin, président, 

Mme Anne Beauvais, conseiller 

et Monsieur Renaud Deloffre, conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 



Prononcé :



Le 02 avril 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, M. Philippe Mélin, président a signé la minute avec Mme Mathilde Cressent, greffier. 



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DECISION



Par courrier du 10 octobre 2018, la caisse primaire d'assurance-maladie de l'Oise (ci-après la CPAM), qui venait de procéder à un contrôle de la facturation de M. [M] [J], masseur-kinésithérapeute, a notifié à ce dernier un indu pour un montant total de 20'139,26 euros, au titre de dix prescriptions non recevables à défaut de date d'établissement par le médecin prescripteur et de trois prescriptions non transmises.



Par courrier parvenu le 22 novembre 2018, M. [J] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM (ci-après la CRA) en contestation de cette décision.



Par décision en date du 29 mai 2019, notifiée le 4 juin 2019, la CRA a rejeté la contestation de M. [J].



Par lettre recommandée postée le 29 juillet 2019, M. [J] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Beauvais d'un recours contre cette décision de la CRA et d'une demande d'annulation de l'indu qui lui avait été notifié.



Par jugement en date du 31 décembre 2021, le tribunal judiciaire de Beauvais a :

- dit que l'indu de 20'139,26 euros notifié à M. [J] était bien fondé,

- débouté M. [J] de son recours,

- condamné M. [J] à verser à la CPAM la somme de 20'139,26 euros,

- condamné M. [J] aux dépens.



Ce jugement a été expédié aux parties le 3 janvier 2022. En particulier, M. [J] l'a reçu le 5 janvier 2022.



Par courrier parvenu au greffe le 7 février 2022, M. [J] a interjeté appel de ce jugement.



Suivant dernières conclusions visées par le greffe le 25 janvier 2024, M. [J] sollicite :

- l'infirmation du jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Beauvais en date du 31 décembre 2021,

- l'annulation de la notification d'indu qui lui a été adressée par la CPAM le 10 octobre 2018,

- l'annulation de la décision de rejet rendu par la CRA de la CPAM en date du 29 mai 2019,

- le rejet de l'ensemble des demandes de la CPAM,

- la condamnation de la CPAM à lui verser la somme de 3000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Au soutien de ses prétentions, il fait notamment valoir :

- que la charge de la preuve incombe à la CPAM, 

- qu'il appartient donc à la CPAM d'apporter la preuve des faits allégués à l'appui de sa demande de répétition de prestations qu'elle estime avoir été indûment versées, c'est-à-dire qu'elle n'était pas débitrice des sommes dont elle réclame aujourd'hui la répétition,

- que la CPAM et le tribunal lui reprochent en premier lieu d'avoir prétendu au remboursement de soins réalisés sur la base de l'ordonnance médicale non datées,

- qu'il n'est aucunement prétendu qu'il s'agirait d'actes non réalisés ou de prescriptions non transmises mais simplement que les ordonnances n'ont pas été datées par le médecin prescripteur,

- que cependant, aucun texte ne fait peser une obligation de datage sur le masseur-kinésithérapeute, de même qu'aucun texte n'impose au masseur-kinésithérapeute de transmettre une prescription datée,

- qu'il existe certes un article R. 161-45 du code de la sécurité sociale qui prévoit que le médecin prescripteur doit dater sa prescription mais que le masseur kinésithérapeute n'a aucun contrôle sur le contenu de la prescription et qu'il serait injuste et inéquitable de faire peser sur lui l'inobservation de cette obligation par le médecin,

- que de même, il existe un article R. 4127-76 du code de la santé publique qui impose que les certificats, ordonnances, attestations ou documents émanant de médecins soient rédigés lisiblement, en langue française, qu'ils soient datés, qu'ils permettent l'identification du médecin dont ils émanent et qu'ils soient signés par lui, mais que cet article concerne les médecins et non les masseurs-kinésithérapeutes,

- que pour sa part, il n'a pas failli à ses obligations et a bien transmis les feuilles de soins et les prescriptions à la CPAM,

- qu'il n'est pas contesté que les prescriptions ont été rédigées par le médecin prescripteur avant les soins, puisqu'il a transmis à la caisse les prescriptions avec les feuilles de soins correspondantes,

- qu'en tout état de cause, les médecins prescripteurs lui ont par la suite fourni des prescriptions rectificatives, contenant les dates objets du litige,

- qu'à toutes fins utiles, il y a lieu de rappeler que la loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 est venue accorder aux masseurs-kinésithérapeutes le droit de renouveler les prescriptions médicales initiales d'actes de masso-kinésithérapie de moins d'un an et que la loi n° 2022-296 du 2 mars 2022 est venue permettre aux masseurs-kinésithérapeutes de renouveler et d'adapter les primo-prescriptions d'activité physique adaptée effectuées par les médecins,

- que c'est donc à contre-courant des évolutions législatives que la CPAM souhaite le contraindre à solliciter systématiquement une précision des prescriptions par le médecin, alors que c'est pourtant difficile à obtenir en pratique



- que la CPAM et le tribunal lui reprochent en second lieu de ne pas avoir transmis en temps voulu trois prescriptions médicales concernant trois de ses patients,

- que cependant, il avait déposé dans la boîte aux lettres de la CPAM l'original des prescriptions et les feuilles de soins pour obtenir la prise en charge des actes réalisés,

- qu'il a l'habitude de procéder ainsi depuis des années et qu'il n'a pas conservé la preuve de ce dépôt,

- qu'il n'en demeure pas moins qu'il a bien réalisé les actes en question, à l'appui de prescriptions valides,

- que les médecins prescripteurs ont d'ailleurs tous acceptés de rédiger des prescriptions rectificatives, identiques aux originaux, pour lui permettre de justifier de la régularité de facturation de sa bonne foi,

- que ces prescriptions n'ont pas vocation à se substituer aux prescriptions originales mais plutôt à jouer le rôle de duplicata,

- qu'il les soumet à l'appréciation de la cour.



Par conclusions visées par le greffe le 17 mai 2023, la CPAM sollicite :

- la confirmation du jugement déféré en toutes ses dispositions,

- la condamnation de M. [J] à lui verser la somme de 3000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

- la condamnation de M. [J] aux dépens,

- le rejet de l'ensemble des prétentions de ce dernier.



Au soutien de ses prétentions, elle fait notamment valoir :

- qu'elle a notifié à M. [J] demande de remboursement d'une somme indue sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, qui indique notamment qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect des règles,

- que cet article a pour vocation de permettre un contrôle a posteriori par les CPAM des facturations effectuées par les professionnels de santé,

- que les articles L. 161-33 et R. 161-40 du code de la sécurité sociale conditionnent le versement des prestations d'assurance-maladie et leur remboursement à la production d'une feuille de soins sur support papier ou électronique et d'une ordonnance du prescripteur s'il y a lieu,

- qu'en ce qui concerne les kinésithérapeutes, la nomenclature générale des actes professionnels applicables prévoit la nécessité d'une prescription médicale préalable établie par un médecin,

- que le kinésithérapeute qui adresse à la CPAM une feuille de soins a donc l'obligation de transmettre la prescription associée,

- que le mode de transmission de la facturation est dématérialisé et qu'en ce qui concerne M. [J], il a bénéficié de l'outil de dématérialisation des pièces le 2 octobre 2014,

- que la caisse ne procède pas à la vérification de la transmission de l'ordonnance médicale lorsqu'elle effectue le paiement,

- que la prescription du médecin doit, conformément à l'article R. 4127-76 du code de la santé publique être rédigée lisiblement, en langue française et datée, permettre l'identification du praticien dont elle émane et être signée par lui,

- que la prescription médicale, support de la réalisation des soins par le masseur-kinésithérapeute, doit donc être datée et qu'à défaut, il ne s'agit pas d'une ordonnance conforme au code de la santé publique et qu'elle ne permet pas la facturation des soins auprès de l'assurance-maladie,

- qu'il appartient au professionnel de santé, en cas de contestation, d'apporter la preuve de la transmission des pièces justificatives, et en particulier de l'ordonnance prescrivant les soins, qui constitue le support indispensable à la facturation de ceux-ci,

- qu'en l'absence d'une telle preuve, la caisse est parfaitement fondée à solliciter le remboursement des soins facturés par le kinésithérapeute,

- que le non-respect des règles de transmission des pièces justificatives constitue une inobservation des règles de facturation par le professionnel de santé,

- que la caisse peut réclamer, lors d'un contrôle des facturations du professionnel de santé, le remboursement des soins pour lesquels la prescription médicale n'est pas jointe, et ce dans un délai de trois ans,

- qu'en l'espèce, le contrôle de la facturation de M. [J] a permis de déceler neuf actes facturés en vertu de prescriptions sans date,

- que certes, M. [J] n'est pas responsable des erreurs figurant sur les prescriptions médicales mais qu'il est responsable des facturations qu'il transmet à la CPAM,

- que ces facturations sont incorrectes dès lors qu'elles s'appuient sur des pièces justificatives non conformes aux dispositions du code de la santé publique,

- que c'est donc à bon droit qu'elle a réclamé à M. [J] la somme de 14'491,68 euros de ce chef,

- que le fait que M. [J] ait transmis en cours de procédure des prescriptions médicales rectificatives sur lesquelles figurent désormais les dates de prescriptions médicales n'y change rien, puisqu'il ne disposait pas, au moment de la facturation, d'une prescription médicale conforme,

- que la Cour de cassation a jugé en ce sens dans une affaire portant sur la même problématique,

- qu'en aucun cas, M. [J] ne pouvait facturer des soins sans prescription médicale préalable recevable,

- que par ailleurs, elle a réclamé la somme de 5647,58 euros à M. [J] en raison de prescriptions absentes pour trois patients,

- que M. [J], sur qui pèse la charge de la preuve de la transmission des prescriptions médicales, ne verse aucun élément permettant de reconsidérer l'indu,

- que s'il verse des prescriptions médicales rectificatives datées après la réalisation des soins, c'est contraire à la règle selon laquelle la prescription médicale doit être antérieure à la réalisation des soins,

- que c'est donc également à bon droit qu'elle a réclamé à M. [J] la somme de 5647,58 euros de ce chef.



L'examen de l'affaire a été porté à l'audience du 29 janvier 2024. À cette date, chacune des parties s'est référée aux prétentions et argumentations contenues dans ses écritures.



Motifs de l'arrêt :



Sur la transmission d'ordonnances non datées :



L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale organise la procédure de recouvrement de l'indu par l'organisme de prise en charge en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation par un professionnel de santé. Régulièrement modifié, y compris au cours de la période au cours de laquelle des soins ont eu lieu dans l'affaire faisant l'objet du présent litige, il prévoit de manière constante qu'en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation de certains actes, prestations et produits, dont ceux prévus à l'article L. 162-1-7, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles.













L'article L. 162-1-7, dans sa rédaction applicable au présent litige, prévoit notamment que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance-maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans le cadre d'un exercice salarié dans un établissement de santé, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées par cet article.



L'article R. 161-45 I du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur au moment des faits objets du présent litige, énonce notamment :

« L'ordonnance, lorsqu'elle existe, doit comporter les éléments suivants. Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support :

1° des nom et prénom du bénéficiaire des actes ou prestations ;

2° de son propre identifiant et, le cas échéant, de l'identifiant de la structure d'activité au titre de laquelle est établie l'ordonnance ;

3° de la date à laquelle elle est faite et de la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins ;[...] ».



De même, l'article R. 4127-76 du code de la santé publique dispose :

« L'exercice de la médecine comporte normalement l'établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu'il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires.

Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l'identification du praticien dont il émane et être signé par lui.



Enfin, les dispositions préliminaires du titre XIV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexés à l'arrêté du 27 mai 1972 modifié indiquent notamment que les actes peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance-maladie lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute.



Il résulte de la combinaison de ces textes que la prise en charge par l'assurance-maladie des actes effectués personnellement par un masseur-kinésithérapeute implique que ceux-ci aient fait l'objet, antérieurement à l'engagement des soins, d'une prescription médicale écrite mentionnant, quel que soit le support, la date à laquelle elle est faite.



En l'espèce, il n'est pas contesté que M. [J] a procédé à certains soins de masso-kinésithérapie sur certains patients sur la base de prescriptions médicales qui n'étaient pas datées.



De tels soins, effectués sur la base de prescriptions médicales irrégulières, ne pouvaient donner lieu à prise en charge au titre de l'assurance-maladie.



Il est inopérant que M. [J] ne soit pas responsable de l'omission de la date sur l'ordonnance, qui, effectivement, n'est imputable qu'au médecin prescripteur.



Il est également inopérant que les soins aient réellement été prodigués. Dès lors, les attestations fournies à M. [J] par les patients concernés ou par leurs proches sont sans effet, le litige ne portant pas sur la réalisation effective des soins mais sur la régularité des documents qui devaient être fournis.





Il est encore inopérant que M. [J] verse aux débats des prescriptions rectifiées comportant des dates, dès lors que ces rectifications sont intervenues postérieurement à la réalisation des soins et à la transmission pour paiement à la CPAM.



Enfin, c'est en vain que M. [J] invoque des modifications législatives récentes venues accorder des pouvoirs supplémentaires aux masseurs-kinésithérapeutes pour renouveler et adapter les prescriptions médicales initiales, puisque, d'une part, les lois en question ne sont pas applicables au présent litige et que, d'autre part, elles ne remettent pas en cause la nécessité d'une prescription médicale initiale régulière.



En conséquence, c'est à bon droit que la CPAM a notifié à M. [J] un indu de 14'491,68 euros au titre des soins réalisés sur la base de prescriptions médicales non datées.



Le jugement sera confirmé de ce chef.



Sur les prescriptions manquantes :



Pour obtenir une prise en charge par la CPAM, le masseur-kinésithérapeute doit adresser à cette dernière une feuille de soins et la prescription associée.



Cette transmission s'est longtemps effectuée par sous forme de papiers et s'effectue dorénavant de manière dématérialisée. En l'espèce, il y a lieu d'observer que le litige est survenu à peu près à la période pendant laquelle M. [J] est passé de la transmission par voie papier à la transmission dématérialisée.



Quel que soit le mode de transmission, en cas de contestation, c'est au professionnel de santé qu'il appartient d'apporter la preuve qu'il a bien transmis et pièces justificatives à la caisse.



M. [J] dit avoir déposé les originaux des justificatifs dans la boîte aux lettres de la CPAM, laquelle prétend qu'elle ne les a jamais reçus.



M. [J] ne rapporte pas la preuve qui lui incombe de ce qu'il a bien procédé à la transmission. 



Le fait que les soins aient été nécessaires n'est pas de nature à pallier l'absence ou la perte des prescriptions médicales.



De même, le fait que M. [J] ait obtenu postérieurement des ordonnances rectificatives de la part des médecins prescripteurs est sans emport, puisqu'il est nécessaire, pour la prise en charge des soins par l'assurance-maladie, que la prescription médicale soit préalable auxdits soins.



Dès lors, c'est également à bon droit que la CPAM a notifié un indu de 5647,58 euros à ce titre. Le jugement sera confirmé de ce chef également.



Sur les demandes accessoires :



M. [J], qui succombe, doit être condamné aux dépens.



Compte tenu du fait que si M. [J] succombe dans le présent litige, il n'en a pas moins fourni des soins à hauteur d'environ 20'000 euros pour lesquels il ne sera pas payé, l'équité commande de ne pas faire application de l'article 700 du code de procédure civile.



Par ces motifs :



Statuant publiquement par arrêt rendu par mise à disposition au greffe, contradictoirement et en dernier ressort :



- Confirme le jugement du tribunal judiciaire de Beauvais en date du 31 décembre 2021,



- Y ajoutant, condamne M. [J] aux dépens d'appel,



- Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile.



Le Greffier, Le Président,