Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 2 avril 2024

ARRET 

N°304





[K]





C/



CPAM DU [Localité 3]













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 02 AVRIL 2024



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N° RG 22/01566 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IMW5 - N° registre 1ère instance : 20/00062



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCIENNES EN DATE DU 25 février 2022





PARTIES EN CAUSE :





APPELANTE





Madame [M] [K]

[Adresse 1]

[Adresse 1]





Représentée par Me Jonathan Dare, avocat au barreau de Valenciennes et ayant pour avocat postulant Me Olympe Turpin, avocat au barreau d'Amiens, vestiaire : 101











ET : 





INTIMEE 





CPAM du [Localité 3] agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège 

[Adresse 2]

[Adresse 2]



Représentée par Mme [V] [MY] dûment mandatée

















DEBATS :



A l'audience publique du 29 janvier 2024 devant M. Philippe Mélin, président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 02 avril 2024.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Mathilde Cressent





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



M. Philippe Mélin en a rendu compte à la cour composée en outre de :



M. Philippe Mélin, président, 

Mme Anne Beauvais, président,

et Monsieur Renaud Deloffre, conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 02 avril 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, M. Philippe Mélin, président a signé la minute avec Mme Blanche Tharaud, greffier. 



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DECISION



La caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 3] (ci-après la CPAM) a procédé à un contrôle administratif de la facturation de Mme [M] [K], infirmière libérale, pour la période du 24 octobre 2018 au 27 mars 2019 à l'issue duquel lui a été notifié un indu de 7 455,84 euros. 



Par courrier du 25 septembre 2019, Mme [K] a transmis des observations à la CPAM, lesquelles ont été prises en compte et ont conduit à une minoration de l'indu à la somme de 7 221,27 euros. 



Contestant cet indu, Mme [K] a saisi la commission de recours amiable le 1er octobre 2019, laquelle a implicitement rejeté sa demande, puis le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes qui, par jugement en date du 25 février 2022, a :


déclaré Mme [K] recevable en son recours, 

condamné Mme [K] à payer, à la CPAM du [Localité 3], la somme de 7 005,95 euros au titre de l'indu résultant du contrôle de facturation mené sur son activité d'infirmière libérale du 24 octobre 2018 au 27 mars 2019, 

laissé à chaque partie la charge de ses dépens. 




Mme [K] a relevé appel de cette décision le 1er avril 2022, suivant notification intervenue le 5 mars précédent. 



Les parties ont été convoquées à l'audience du 2 mai 2023 lors de laquelle il a été procédé au renvoi à l'audience du 29 janvier 2024. 



Par conclusions visées par le greffe le 29 janvier 2024 et soutenues oralement à l'audience, Mme [K], par l'intermédiaire de son conseil, demande à la cour de : 

- juger qu'elle est recevable et bien-fondée en son appel, 

- réformer le jugement entrepris et statuant à nouveau, 

- annuler la décision de rejet implicite de la commission de recours amiable, 

- débouter la caisse de son action en répétition de l'indu,

- statuer ce que de droit quant aux dépens. 



Elle apporte des explications sur les différents griefs reprochés en fonction des patients, à savoir : 

- concernant la patient M. [P] [D], elle explique qu'elle prend en charge ce patient depuis trois ans, matin et soir, qu'elle justifie des ordonnances établies par le médecin traitant, lesquelles comportent la mention « à domicile », que ces soins à domicile sont justifiés, qu'elle a facturé ses prestations en respectant la cotation et les ordonnances médicales et qu'il ne lui appartient pas de démontrer que le patient est atteint de troubles psychiatriques,

- s'agissant du patient M. [L] [HP], elle soutient que la mention « à domicile » est bien présente sur les ordonnances, même si c'est difficilement lisible,

- pour le patient M. [ED] [B], elle explique que les ordonnances contiennent les mentions « à domicile » et « un pansement de plaie tous les 3 jours WE et jours fériés compris », que les pansements de plaie doivent être faits par un infirmier, que l'oubli de la mention « par infirmier » ne doit pas lui être préjudiciable, et que sur l'ordonnance du 5 novembre 2018 seule manque la signature, 

- s'agissant du patient M. [O] [LC], elle explique que l'ordonnance contestée et parfaitement claire et que la cotation est conforme, 

- pour la patiente Mme [Z] [A], elle soutient que la prise en charge nécessitait environ une heure d'intervention, que la caisse disposait d'un délai de 15 jours pour se prononcer sur la demande d'accord préalable et que son absence de réponse vaut acceptation, 

- concernant la patiente Mme [C] [R], elle verse aux débats l'attestation de la fille de la patiente et les demandes d'accord préalables, 

- s'agissant de l'hospitalisation de Mme [F] [X], elle verse aux débats une ordonnance qui confirme les soins effectués, 

- au titre de la patiente Mme [WN] [IN], elle verse l'ordonnance détaillée qui justifie les soins et explique qu'elle a effectué une demande préalable, 

- pour la patiente Mme [TZ] [Y], elle fait valoir que les soins se trouvent justifiés par une ordonnance qu'elle produit et que l'arrêt des soins au 31 janvier 2019 n'est pas justifié, 

- pour la patiente Mme [E] [K], elle explique que l'ordonne produite vise bien le traitement, que l'application de la majoration est justifiée, que la demande préalable a été effectuée, et que l'ordonnance est valable 6 mois et non 3, 

- concernant la patiente Mme [I] [W], elle note que l'ordonnance versée aux débats indique bien les soins à pratiquer et que la règle de non-cumul ne trouve pas à s'appliquer. 



De par l'ensemble de ces éléments, elle estime que les griefs retenus ne sont pas justifiés. 



Par conclusions, visées par le greffe le 29 janvier 2024 et soutenues oralement à l'audience, la CPAM du [Localité 3] demande à la cour de : 

- confirmer le jugement en toutes ses dispositions, 

- débouter Mme [K] de son appel, 

- condamner Mme [K] au paiement de la somme de 7 005,95 euros. 



Elle explique les griefs reprochés en fonction de chaque patient, comme suit :

- M. [P] [D] : la cotation AMI1 pour surveillance et administration d'une thérapeutique orale n'est pas justifiée, 

- M. [L] [HP] : la prescription du 25 octobre 2018 ne porte pas la mention « à domicile », 

- M. [ED] [B] : la prescription ne porte pas la mention « par IDE » et l'indu concernant la majoration de nuit non justifiée n'est pas contesté, 

- M. [O] [LC] : l'infirmière ayant fourni l'original de la prescription mentionnant l'ablation des fils, elle a revu à la baisse l'indu, toutefois Mme [K] a utilisé une cotation supérieure à celle prévue par la NGAP, 

- Mme [Z] [A] : la prescription du 2 avril 2018 ne fait état que de « toilette » et, si la demande d'entente préalable mentionne « prise en charge lourde et complexe' », sans autre précisions, rien ne permet de justifier la majoration MCI, 

- Mme [C] [R] : l'infirmière reconnaît les erreurs de cotation ayant entrainé une prise en charge indue, 

- Mme [WN] [IN] : l'infirmière conteste la cotation retenue par le médecin conseil alors même que la cotation AMI1 pour surveillance et administration d'une thérapeutique orale n'est pas justifiée et l'injection des deux insulines ne se cumule pas avec l'AIS 3, 

- Mme [F] [X] : Mme [K] a coté un AMI4 (pansements lourds et complexes) en lieu et place d'un AMI2 (pansements simples), 

- Mme [TZ] [Y] : la prescription du 23 novembre 2018 n'est ni quantitative ni qualitative, seule l'indication « méchage » permet d'admettre une cotation AMI4 + MCI et une tolérance de deux mois pour la durée des soins, 

- Mme [E] [K] : l'infirmière conteste la cotation retenue par le médecin conseil, or ce dernier a estimé que les soins prescrits par le néphrologue le 11 septembre 2018 n'étaient pas en rapport avec une ALD, l'indu a été minoré par le tribunal,

- Mme [I] [W] : l'infirmière n'a pas respecté les règles de cumul inscrites à la NGAP. 



Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. 



Motifs de l'arrêt :



Sur la demande tendant à l'annulation de la décision rendue par la commission de recours amiable 



Si l'article R. 142-10-1 du Code de la sécurité sociale, subordonne la saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale à la mise en 'uvre préalable d'un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme social en application de l'article R. 142-1 du même code, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant à la juridiction judiciaire le pouvoir de statuer sur la validité ou la nullité de la décision de cette commission.



Il convient, partant, de rejeter la demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable présentée par Mme [K], sans qu'il y ait lieu de statuer à nouveau sur ce point. 



Sur l'indu :



En vertu des dispositions de l'article R. 4312-42 du code de la santé publique, l'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui sauf urgence est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il s'estime insuffisamment éclairé. Si l'infirmier à un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d'impossibilité, auprès d'un autre membre de la profession concernée. En cas d'impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l'attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié. 



Il résulte de ces dispositions que l'infirmier ne peut s'affranchir des termes de la prescription médicale ni se retrancher derrière les erreurs ou omissions du médecin prescripteur. 



La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical s'il a fait l'objet d'une prescription médicale préalable écrite, qualitative et quantitative. La facturation doit être conforme à la NGAP. 



En l'espèce, plusieurs anomalies ont été constatées par la caisse, à savoir : 

- des actes non remboursables, 

- des facturations pendant une hospitalisation, 

- des facturations au-delà de la durée de la prescription médicale, 

- des cotations et des prescriptions erronées, 

- des majorations non justifiées, 

- des interventions à domicile et pendant des jours fériés non prescrites, 

- des prescriptions médicales sans rapport avec une affection longue durée, 

- des facturations malgré avis défavorable du service médical pour la prise en charge de l'administration thérapeutique, 

- le non-respect des règles de la NGAP. 



Sur l'indu concernant l'assuré M. [D] : 



L'indu résulte de l'avis défavorable du service médical concernant la prise en charge de l'administration thérapeutique. 



L'article 10, relatif à la surveillance et à l'observation d'un patient à domicile, du chapitre 1, du titre XVI de la NGAP, relatif aux soins infirmiers, dans sa version applicable au contrôle effectué, prévoit que pour l'acte d'administration et de surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance par passage, la cotation à appliquer est d'un AMI 1.



Cet article prévoit également une prise en charge, en cas de mise en 'uvre d'un traitement ou de modification, avec un maximum de quinze passages. 



Or, il est constaté et non utilement remis en cause qu'aucun élément du dossier ne permet de démontrer des troubles psychiatriques chez ce patient, alors même que la NGAP ne prévoyait la facturation de la délivrance des médicaments que pour ces patients et, par ailleurs, le quota de quinze passages n'apparaît pas non plus respecté en présence d'une ordonnance de trois mois renouvelables. 



Partant, et par confirmation du jugement sur ce point, l'indu concernant ce patient sera confirmé. 



Sur l'indu concernant l'assuré M. [HP] : 



L'indu résulte ici de ce que l'acte devait être réalisé au laboratoire et non à domicile. 



Si Mme [K] produit une ordonnance du 11 octobre 2018 établie par le docteur [BH] prévoyant un prélèvement sanguin à domicile, la caisse produit elle une ordonnance du 25 octobre 2018 établie par le docteur [PM] [S] et prescrivant une prise de sang à effectuer en laboratoire. 



Or, la cour constate, comme l'ont justement fait les premiers juges, que la facturation a été réalisée au vu d'une feuille de soins produite sur la base de la prescription du 25 octobre 2018, du docteur [PM] [S]. 



Ainsi, l'indu concernant ce patient sera confirmé. 



Sur l'indu concernant l'assuré M. [B] : 



L'indu porte sur le fait que la mention « IDE » n'est pas mentionnée sur la prescription médicale. 



La prescription du docteur [G], concernant ce patient, a pour mention « à domicile » et précise « un pansement de plaie tous les 3 jours WE et jours fériés compris pendant 12 jours ». 



La mention « IDE » ne figure pas sur ladite prescription. Or, comme l'ont relevé les premiers juges, nonobstant cette omission, les autres mentions pouvaient, elles, permettre une prise en charge. 



Toutefois, la prescription n'est ni signée, ni datée, et ne respecte ainsi pas les dispositions de l'article R. 4312-42 précité, qui prévoit que les prescriptions médicales sont écrites, quantitatives, qualitatives, datées et signées et précise qu'il appartient à l'infirmier, en cas de lacune de la prescription, de solliciter un complément. 



Partant, et par confirmation du jugement sur ce point, l'indu sera confirmé. 



Sur l'indu concernant l'assuré M. [LC] : 



L'indu est relatif à une mention sur l'ablation de fils dans une prescription. 



L'article 2, relatif aux pansements courants, du chapitre 1 sur les soins de pratique courante du titre XVI de la NGAP, sur les soins infirmiers, fait une distinction, en termes de cotations, en fonction du nombre de fils ou d'agrafes et prévoit ainsi : 

- ablation de fils ou d'agrafes, dix ou moins, y compris le pansement éventuel : AMI 2, 

- ablation de fils ou d'agrafes, plus de dix, y compris le pansement éventuel : AMI 4. 



En l'espèce, la prescription en cause, celle du docteur [J] en date du 4 novembre 2018 fait état de la réalisation d'un pansement sec et à gauche, au niveau du doigt (pansement tubulaire léger), toutes les 48 heures, d'une ablation des fils au 15ème jour post-opératoire et mentionne « pansement le plus petit possible ». 



L'infirmière estime que la cotation « AMI 4 » est conforme dès lors que le patient avait plus de quinze fils à retirer, la caisse soutient quant à elle que la mention « pansement le plus petit possible » renvoie à moins de dix fils, soit une cotation AMI 2. 



Eu égard à la prescription du 4 novembre 2018, il apparaît qu'il n'est pas fait état du nombre précis de fils, de sorte que rien ne corrobore les explications de l'infirmière, à qui il appartient d'apporter des éléments de nature à appuyer sa contestation. Dès lors, l'indu sera confirmé, conformément à ce qu'a retenu le tribunal. 



Sur l'indu concernant l'assurée Mme [A] : 



L'indu concerne une majoration coordination infirmière (MCI) non justifiée. 



L'infirmière se réfère à la prescription du docteur [H], en date du 17 avril 2018 dans laquelle est mentionné « à compter du 02/04 soins IDE à domicile tous les jours toilette à domicile y compris samedi dimanche pendant 6 mois », et à la demande d'accord préalable qui indique « PEC lourde et complexe personne de 88 ans plus d'autonomie physique environ 55 min surcharge pondérale », laquelle n'a jamais été refusée par la caisse. 



La caisse soutient quant à elle qu'il s'agit d'une utilisation erronée de la majoration MCI dès lors que celle-ci s'applique aux soins, réalisés à domicile, dispensés à des patients en soins palliatifs ou à des patients nécessitant des pansements lourds et complexes et ajoute que la majoration n'est facturée qu'une seule fois par intervention. 



Comme l'a indiqué le tribunal, la prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. La notion de prise en charge en soins palliatifs n'est pas équivalente à celle de prise en charge d'un patient atteint de pathologie dégénérative. Elle vise les patients en fin de vie et en phase terminale de sorte que la prise en charge à domicile des patients atteints d'un cancer ou de pathologie dégénérative n'implique pas forcément un soin palliatif et ne permet donc pas de manière systématique de facturer une MCI. 



En l'espèce, la prescription du 17 avril 2018 comme la demande d'accord préalable ne mentionnent pas le fait que la patiente soit en soins palliatifs ou nécessite des pansements lourds et complexes, la simple mention « prise en charge lourde et complexe » ne saurait suffire. 



En tout état de cause, il convient de rappeler qu'une entente préalable est inopérante et est insusceptible de fonder une décision d'acceptation tacite opposable à l'organisme lorsque la cotation retenue pour ces dépenses dans la demande d'entente préalable ne respecte pas les règles de tarification applicables à ces dépenses. 



Ainsi, par confirmation du jugement, l'indu concernant cette patiente sera confirmé. 



Sur l'indu concernant l'assurée Mme [R] : 



Deux indus sont relevés ici, l'un concernant des majorations de nuit non justifiées, l'autre concernant la facturation d'actes alors que la patiente était hospitalisée. 



L'infirmière produit l'attestation de la fille de la patiente, laquelle indique qu'elle se déplaçait depuis fin septembre 2017, deux fois par jour, au domicile de sa mère, le matin à 7h15 et le soir entre 19h et 19h30 et verse également les demandes d'accords préalables, lesquelles sont restées sans réponse de la caisse. 










Sur la majoration de nuit : 




L'article 14 de la NGAP, relatif aux actes effectués la nuit ou le dimanche, prévoit que sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, et que ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.



Il est également prévu que pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne. 



La prescription du docteur [T], en date du 24 septembre 2018, fait état de pansements complexes des membres inférieurs, de soins de nursing matin et soir et de la préparation et l'administration de médicaments chez une patiente présentant des troubles cognitifs (maladie d'Alzheimer), tous les jours y compris les jours fériés et pendant 6 mois. 



L'attestation de la fille de la patiente, en date du 7 octobre 2019, indique que l'infirmière passait deux fois par jour, le matin à 7h15 et le soir entre 19h et 19h30. 



Eu égard aux dispositions de la NGAP précitées et à ces éléments, il est établi que si les soins du matin étaient bien dispensés entre 20 heures et 8 heures, cela ne répondait cependant pas à une nécessité impérieuse d'exécution de nuit mentionnée sur la prescription. 



Par confirmation du jugement, l'indu relatif aux majorations de nuit sera confirmé. 




Sur la période d'hospitalisation :




L'infirmière n'apporte pas d'élément s'agissant de l'hospitalisation de la patiente mais il résulte de l'examen du dossier qu'il s'agissait d'une hospitalisation de jour, de sorte que la patiente était chez elle du soir au lendemain matin. Les premiers juges ont confirmé mais diminué l'indu à la somme de 110,28 euros en indiquant qu'au regard de la facturation de GHS produite par la caisse, laquelle est possible en cas d'hospitalisation d'au moins une journée, et de l'attestation du docteur [T] du 20 septembre 2019 indiquant que l'infirmière passait deux fois par jour au domicile de la patiente depuis janvier 2019, il était justifié de ce que des soins à domicile avaient été réalisés pendant la période d'hospitalisation. 



Ainsi, l'indu, tel que diminué par le tribunal, sera confirmé. 



Sur l'indu concernant l'assurée Mme [X] : 



L'indu porte sur une erreur de cotation, soit AMI 4 au lieu de AMI 2. 



L'infirmière soutient que la patiente est suivie pour de lourds pansements complexes d'ulcère aux deux jambes, et que conformément à l'ordonnance qu'elle produit, celle du docteur [N], en date du 11 septembre 2019 dans laquelle il était indiqué « IDE à domicile pour soins complexes d'ulcère avec nécessité de laver les jambes », elle a appliqué la bonne cotation. 



La caisse fait valoir que la prescription à l'origine des facturations erronées est celle du docteur [N] du 27 décembre 2018 laquelle mentionne « IDE à domicile pour pansement courant ». 



L'article 2, relatif aux pansements courants, du chapitre 1 titre XVI de la NGAP prévoit un AMI 2 pour ce type de soins, alors que l'article 3, relatif aux pansements lourds et complexes prévoit un AMI 4 pour un pansement d'ulcère.



Or, il est constant que la facturation contestée résulte de l'ordonnance du 27 décembre 2018, laquelle faisait état de pansement courant, et donc nécessitant une cotation AMI 2 et non AMI4, de sorte que, conformément à ce qu'on retenu les premiers juges, la cotation était erronée et l'indu justifié. 



Sur l'indu concernant l'assurée Mme [IN] : 



L'indu relève d'une erreur de cotation. 



Mme [K] explique que la patiente est diabétique, que le docteur [T], dans son ordonnance du 5 novembre 2018 a prescrit trois passages quotidiens de l'infirmière et qu'elle a effectué une demande d'entente préalable à laquelle la caisse n'a pas répondu. 



La caisse indique que la cotation AMI 1 pour surveillance et administration d'une thérapeutique orale n'est pas justifiée et que l'injection des deux insulines, se faisant a priori le soir, ne se cumule pas avec l'AIS 3. 



La cour rappelle, comme l'ont fait les premiers juges, que l'infirmière ne saurait se prévaloir d'un accord tacite sur l'entente préalable dès lors que celle-ci contient des cotations incorrectes. 



L'article 11B de la NGAP, relatif aux actes multiples au cours de la même séance, prévoit que les conditions de cumul de l'AIS avec un acte en AMI sont limitatives et définies au titre XVI, chapitre 1, article 11 § 2 et 4.



L'article 11 § 2 prévoit que la cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance et que la cotation des séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers.



Au titre des dérogations, se trouve la possibilité, notamment, d'un cumul avec un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse ou une séance à domicile, ce qui est le cas ici s'agissant d'une patiente diabétique. 



Dès lors, comme l'ont à juste titre indiqué les premiers juges, selon les préconisations du service médical, la cotation appliquée le midi incluant le pansement (AMI 4) est cumulable avec une MCI, alors que le soir il s'agit d'une séance de soins infirmiers (cotée AIS 3), étant précisé qu'est refusé la cotation de la préparation et de l'administration du traitement en l'absence de caractérisation des cas de prise en charge. 



Par confirmation du jugement, l'indu sera maintenu. 



Sur l'indu concernant l'assurée Mme [Y] : 



L'indu repose ici sur le caractère non quantitatif de la prescription médicale, laquelle mentionne « jusqu'à cicatrisation complète », de sorte que l'indu serait caractérisé au-delà du 31 janvier 2019. 



L'infirmière soutient que l'arrêt des soins au 31 janvier 2019 n'est pas justifié, que les soins sont justifiés par l'ordonnance du 23 novembre 2018, du docteur [U] qui mentionne « IDE à domicile tous les jours, week-end et jours fériés inclus pour soin de pansement bétadiné jusqu'à cicatrisation complète + méchage » et que ces soins ont bien été réalisés, conformément à l'ordonnance, jusqu'au 8 mars 2019. 



La caisse soutient que cette ordonnance du 23 novembre 2018 n'est ni quantitative ni qualitative, que seule l'indication « méchage » permet d'admettre une cotation AMI 4 + MCI et une tolérance de deux mois pour la durée des soins, mais que l'indu est justifié au-delà du 31 janvier 2019. 



L'article 5 de la NGAP, relatif aux actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement, prévoit que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.



En outre, l'article R. 4312-42 précité prévoit également que l'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative, qualitative, datée et signée et ajoute qu'il appartient à l'infirmier de demander au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment informé. 



En l'espèce, la cour, comme l'avait fait le tribunal, constate que la mention « jusqu'à cicatrisation complète » n'est pas quantitative, qu'il revenait à l'infirmière de demander des précisions au prescripteur, ce qu'elle n'a pas fait, de sorte qu'en l'absence d'élément permettant d'aller au-delà de la durée retenue dans le cadre du contrôle, l'indu sera confirmé. 



Sur l'indu concernant l'assurée Mme [K] : 



L'indu, devant les premiers juges, concernait une prescription médicale hors ALD, une facturation intervenue au-delà de la durée prescrite ainsi qu'une MCI non justifiée. 



Toutefois, le tribunal a annulé l'indu relatif à l'exécution des soins au-delà de la durée prescrite à hauteur de 76,15 euros et la caisse ne conteste pas cette annulation. 



Dès lors, l'indu contesté porte ici sur une prescription médicale hors ALD et une MCI non justifiée. 



L'infirmière explique que l'ordonnance bizone du 26 avril 2018, du docteur [T] vise bien un traitement de l'affection longue durée pour les soins infirmiers à domicile, que l'application de la majoration de coordination infirmier est justifiée par le pansement complexe et une prise en charge lourde, qu'elle a déposé une demande préalable à laquelle la caisse n'a pas répondu et que l'ordonnance est bien valable 6 mois et non 3 mois dans la mesure où il y est fait mention d'un renouvellement. 



La caisse soutient que la cotation AMI 1 pour surveillance et administration d'une thérapeutique orale n'est pas justifiée, que la cotation de deux AIS 3 le matin inclut l'ensemble des actes effectués au cours de la séance de soins et que dès lors qu'un AIS 3 est facturé il n'est pas possible de facturer un AMI 2 en plus, étant donné que l'AIS 3 englobe les AMI. 




Sur la prescription médicale hors ALD : 




Eu égard aux pièces produites pour cette patiente, il apparaît que l'ordonnance du docteur [FB], en date du 11 septembre 2018, est réputée prescrite hors ALD dès lors qu'elle n'a pas été faite sur une ordonnance bizone et que la validité de cette dernière doit s'apprécier à la date des soins. 



Partant, et conformément à ce qu'on retenu les premiers juges, l'indu sera confirmé. 




Sur les cotations retenues : 




La demande d'accord préalable produite par l'infirmière fait état d'une patiente hospitalisée en soins intensifs et aucun élément ne permet de caractériser la prescription d'un pansement complexe, seuls des soins de nursing et la prise en charge étant qualifiés de complexes, de sorte que la MCI ne trouvait pas à s'appliquer ici. 



Par confirmation du jugement, l'indu sera maintenu. 



Sur l'indu concernant la patiente Mme [W] : 



L'indu concerne le non-respect des règles de cumul. 



L'infirmière indique que l'ordonnance du médecin est versée aux débats, qu'elle indique qu'il y a lieu de pratiquer des injections sous-cutanées pendant 21 jours, ce qu'elle a fait et que la règle de non-cumul ne trouve pas à s'appliquer. 



La caisse explique que les soins réalisés en exécution de deux ordonnances distinctes du 18 janvier 2018 ont été facturés selon une cotation incorrecte. 



La cour constate que deux prescriptions ont été faite à la date du 18 janvier 2019, et prévoient : 

- l'une, de « faire pratiquer à domicile, y compris les dimanches et jours [fériés] par une infirmière diplômée d'état, ' injection(s) sous-cutanées par jour de : ['] Pendant : 21 jours », 

- l'autre de « faire pratiquer après l'intervention une numération plaquettaire 1 fois par semaine tant que dure le traitement uniquement ». 



Ces actes sont respectivement cotés AMI 1 et AMI 1,5. 



L'article 11B de la NGAP prévoit que lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important et on inscrit avec son coefficient propre, tandis que le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Il est prévu qu'en cas d'actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués. Ce même article indique, à titre d'exemple, ce qui suit : « Soit un acte coté K 20 et un acte côté K 10 effectué dans la même séance, la feuille de maladie doit être annotée K 20 + K 10/2 et non K 25 afin de permettre le contrôle médical ['] ».



La majoration acte unique (MAU) tend à mieux rémunérer les petits actes isolés. Elle s'applique à tous les actes en AMI dans le coefficient est égal ou inférieur à 1,5, qu'ils soient effectués au domicile du patient ou au cabinet, et elle est tarifée à chaque passage. Ainsi, l'article 23.1, relatif aux majorations pour réalisation par un infirmier d'un acte unique, prévoit que lorsqu'au cours de son intervention, l'infirmière réalise un acte unique de cotation AMI 1 ou 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d'acte unique (MAU). De la sorte, dès que deux actes différents sont effectués, la MAU ne peut être cotée.



Or, les soins réalisés par l'infirmière les 1er, 8 et 14 février 2019 ont été facturés AMI 1 + MAU + IFA et AMI 1,5 + MAU + IFA, alors que ces actes ouvraient droit à une cotation AMI 1,5 + AMI 1/2 + IFA, pour chaque journée, et non à une double cotation de sorte que, conformément à ce qu'ont retenu les premiers juges, l'indu sera confirmé. 



Eu égard à l'ensemble de ces éléments, et par confirmation du jugement, l'indu global de 7 005,92 euros sera maintenu. 



Sur les dépens :



Conformément à ce qu'a retenu le tribunal, l'issue du litige et les éléments de la cause conduisent à laisser à chaque partie la charge de ses propres dépens. 



PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement par arrêt mis à disposition au greffe, contradictoirement et en dernier ressort, 



- Confirme le jugement en toutes ses dispositions et, y ajoutant, 



- Rejette la demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable formulée par Mme [M] [K], 



- Laisse à chaque partie la charge de ses dépens.







Le Greffier, Le Président,