Cour d'Appel · Chambre Sociale-1ère sect — 3 avril 2024

ARRÊT N° /2024

SS



DU 03 AVRIL 2024

 

N° RG 23/01669 - N° Portalis DBVR-V-B7H-FG4X 







Pole social du TJ d'EPINAL

23/5

21 juin 2023











































COUR D'APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

 SECTION 1 









APPELANTE :



Caisse CPAM DES VOSGES prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social 

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Madame [K] [J], régulièrement munie d'un pouvoir de représentation 







INTIMÉE :



S.A.R.L. [6] prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social 

[Adresse 1]

[Localité 4]

Représentée par Monsieur [M] [D], régulièrement muni d'un pouvoir de représentation 









COMPOSITION DE LA COUR :



Lors des débats, sans opposition des parties 



Président : Mme BUCHSER-MARTIN

Siégeant en conseiller rapporteur 



Greffier : Mme FOURNIER (lors des débats)



Lors du délibéré,



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue en audience publique du 07 Février 2024 tenue par Mme BUCHSER-MARTIN, magistrat chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et Catherine BUCHSER-MARTIN, conseillers, dans leur délibéré pour l'arrêt être rendu le 03 Avril 2024 ;



Le 03 Avril 2024, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l'arrêt dont la teneur suit :

FAITS ET PROCÉDURE



La SARL [5], exerçant sous l'enseigne [6], a pour activité la location et la vente de matériel médical (notamment des appareils de traitement de l'apnée du sommeil et des appareils d'oxygénothérapie).



La caisse primaire d'assurance maladie des Vosges (ci-après dénommée la caisse) a procédé à son égard à un contrôle de facturation pour la période du 1er août 2019 au 28 février 2022.



Par courrier du 20 septembre 2022, elle lui a indiqué avoir constaté des anomalies de facturation concernant la location de dispositifs médicaux à domicile.



Par courrier du 25 octobre 2022, et en l'absence d'observations de la SARL [5], elle lui a notifié un indu d'un montant de 9 281,73 euros.



Par ailleurs, par courrier du 7 novembre 2022, la caisse a informé la SARL [5] de la mise en 'uvre de la procédure de pénalités financières.



Par courrier du 21 décembre 2022, et en l'absence d'observations, elle lui a notifié un « premier et dernier avertissement ». 



Le 11 janvier 2023, la SARL [5] a contesté cet avertissement devant le tribunal judiciaire d'Epinal.



Par jugement RG 23/5 du 21 juin 2023, le pôle social du tribunal judiciaire d'Epinal a :

- annulé la décision du directeur de la CPAM des Vosges du 21 décembre 2022 de notifier un avertissement à la SARL [5] à l'enseigne [6]

- condamné la CPAM des Vosges aux entiers dépens

- débouté la CPAM de ses demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Par déclaration du 25 juillet 2023, la caisse primaire d'assurance maladie des Vosges a interjeté appel à l'encontre de ce jugement.



PRETENTIONS DES PARTIES



La caisse primaire d'assurance maladie des Vosges, dument représentée, a repris ses conclusions reçues au greffe le 22 janvier 2024 et a sollicité ce qui suit :

- débouter la SARL [5] de ses demandes

- confirmer l'avertissement notifié à la SARL [5]

- condamner la SARL [5] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie des Vosges une somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile

- condamner la SARL [5] aux dépens.



La SARL [5], dument représentée, a repris ses écritures reçues au greffe le 26 janvier 2024 et a sollicité ce qui suit :

- annuler l'avertissement

- débouter la CPAM de ses demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Pour l'exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l'audience.



L'affaire a été mise en délibéré au 3 avril 2024 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.



SUR CE, LA COUR



Sur l'avertissement



Aux termes de l'article 30 de la convention nationale prévue à l'article L165-6 du code de la sécurité sociale et régissant les rapports entre les prestataires de produits et prestations concernés par le présent litige et l'assurance maladie, une prestation ne peut en aucun cas être facturée durant l'hospitalisation d'un assuré et dans le cas où le prestataire ou la caisse sont avisés de l'hospitalisation d'un assuré, après l'échéance de celle-ci, la période correspondant à cette hospitalisation est neutralisée dans la facturation.



Aux termes des articles L114-17-1 et R147-8 2° a) du code de la sécurité sociale, dans leur version applicable au litige, peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, notamment les professionnels autorisés à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires des régimes obligatoires d'assurance maladie, en cas d'inobservation des règles du même code (conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique), ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf bonne foi de la personne concernée. Le directeur de l'organisme local notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur peut décider de ne pas poursuivre la procédure ou de notifier à l'intéressé un avertissement.



La bonne foi étant présumée, il appartient à l'organisme de sécurité sociale d'établir, en cas de contestation, la preuve de la mauvaise foi de la personne concernée (civ 2e 2 juin 2022 pourvoi n° 20-17.440 P).



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En l'espèce, la caisse fait valoir que la SARL [5] n'a pas remis en cause l'indu, qui correspond à des facturations de location de matériel pendant une période d'hospitalisation du patient, et l'a réglé. Elle ajoute que les premières prestations facturées à tort datent du 24 mars 2020 et que l'indu a été notifié le 25 octobre 2022 et que dans cet intervalle, la SARL [5] a eu le temps d'avoir connaissance des périodes d'hospitalisation des patients concernés. Elle indique qu'en l'absence de contrôle de la caisse, la société aurait conservé les montants concernés, alors que ce n'est pas à l'assurance maladie de pallier les carences du distributeur en matière de facturation. Elle précise que la SARL [5] a déjà fait l'objet de deux rappels à la réglementation, et qu'elle n'a pas fait d'observations au cours des procédures d'indu et de sanction. Elle ajoute qu'à l'audience du 19 avril 2023, la représentante de la SARL [5] a semblé découvrir la procédure de neutralisation des facturations applicable lorsque le fournisseur est avisé a posteriori de l'hospitalisation du patient, pourtant prévue par la convention entre le fournisseur et l'assurance maladie et a reconnu qu'elle n'avait jamais mis en 'uvre cette pratique.



La SARL [5] fait valoir qu'il lui a été reproché d'avoir facturé pendant des périodes d'hospitalisation des dispositifs médicaux en location, pour des appareils de traitement de l'apnée du sommeil (pour lesquels elle a 995 patients au total) et des appareils d'oxygénothérapie (pour lesquels elle a 5 à 7 patients). Elle ajoute que les patients ne pensent pas à la prévenir de leur hospitalisation, puisqu'ils apportent leur matériel à l'hôpital, les établissements de santé n'étant pas en mesure de leur prêter un produit similaire. Elle précise que le matériel continue à télétransmettre les données d'observance du patient, ce qui la conforte dans l'idée qu'il est utilisé dans les conditions habituelles à domicile.



Elle fait également valoir qu'elle n'avait pas connaissance de la règle de décalage de facturation et que n'étant pas avertie des hospitalisations des patients, elle ne pouvait neutraliser la facturation. Elle ajoute que l'article 30 de la convention nationale prévoyant la neutralisation de la facturation précise « le prestataire ou la caisse » de telle sorte que la caisse pourrait la prévenir de l'hospitalisation d'un assuré pour éviter une facturation erronée. Elle indique avoir entrepris une campagne d'information en janvier 2023 auprès de tous ses patients quant à l'obligation de l'informer d'une hospitalisation et précise être informée chaque mois de l'hospitalisation de un à trois patients et appliquer désormais la neutralisation de facturation. Elle se prévaut de sa bonne foi.



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La caisse fait grief dans ses conclusions à la SARL [5] d'avoir facturé la location de dispositifs médicaux pour des périodes au cours desquelles les patients bénéficiaires de ces dispositifs étaient hospitalisés. 



Si le courrier de constat d'anomalies est produit aux débats, les tableaux récapitulatifs des anomalies ne sont cependant pas produits de telle sorte que la caisse ne met pas la cour en mesure de connaître la nature exacte de l'ensemble des anomalies relevées et les patients concernés.



Par ailleurs, la bonne foi du prestataire, qui est présumée, est exclusive de toute sanction.



A cet égard, c'est à juste titre que les premiers juges ont relevé qu'il appartient à la caisse d'apporter la preuve de la connaissance, par la SARL [5], de l'hospitalisation des patients concernés par l'indu. 



Cette connaissance ne peut résulter que des déclarations des patients au prestataire, puisque ce dernier n'est pas tenu de se rendre quotidiennement au domicile des patients. En outre, les données qui sont télétransmises, par les patients qui l'acceptent, au prestataire, ne permettent pas de localiser lesdits patients. 



Bien plus, la caisse est, pour sa part, informée de l'hospitalisation des assurés et c'est sur la base de cette information qu'elle est en mesure de relever d'éventuels indus lors des contrôles. S'il n'appartient pas à la caisse de suppléer la carence du distributeur en matière de facturation, il lui appartient de partager avec lui les informations dont elle dispose afin qu'il soit en mesure d'ajuster sa facturation.



Enfin, si la SARL [5] a fait l'objet de notifications d'indus les 24 juillet 2019 et 23 janvier 2020, à l'occasion desquelles la caisse lui a rappelé les règles de suspension de la facturation en cas d'hospitalisation du patient, cet élément est sans emport sur la connaissance ou non par le prestataire de l'hospitalisation des patients concernés par l'indu, et ne constitue dès lors pas la preuve de la mauvaise foi de la SARL [5].



Au vu de ce qui précède, l'avertissement notifié à la SARL [5] n'est pas justifié et le jugement sera confirmé.



Sur les frais irrépétibles et les dépens



La caisse, qui succombe, sera condamnée aux dépens de la procédure d'appel et déboutée de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS



La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré, 



CONFIRME le jugement RG 23/5 du 21 juin 2023 du pôle social du tribunal judiciaire d'Epinal en toutes ses dispositions,



Y ajoutant,



DEBOUTE la caisse primaire d'assurance maladie des Vosges de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie des Vosges aux entiers dépens d'appel



Ainsi prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Et signé par Monsieur Guerric HENON, Président de Chambre, et par Madame Laurène RIVORY, Greffier. 



LE GREFFIER LE PRESIDENT DE CHAMBRE 

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