Tribunal Judiciaire · Serv. contentieux social — 3 avril 2024

Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 22/01514 - N° Portalis DB3S-W-B7G-W56W
Jugement du 03 AVRIL 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE BOBIGNY

 

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 03 AVRIL 2024


Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 22/01514 - N° Portalis DB3S-W-B7G-W56W
N° de MINUTE : 24/00705

DEMANDEUR

Monsieur [H] [Y]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représenté par Me Angélique WENGER, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : R123



DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104



COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 31 Janvier 2024.

Madame Sandra MITTERRAND, Présidente, assistée de Monsieur Georges BENOLIEL et Madame Nadia KACI, assesseurs, et de Madame Dominique RELAV, Greffier.


Lors du délibéré :

Présidente : Sandra MITTERRAND, Juge
Assesseur : Georges BENOLIEL, Assesseur non salarié
Assesseur : Nadia KACI, Assesseur salarié


JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Sandra MITTERRAND, Juge, assistée de Dominique RELAV, Greffier.


Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE, Me Angélique WENGER






Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 22/01514 - N° Portalis DB3S-W-B7G-W56W
Jugement du 03 AVRIL 2024

FAITS ET PROCÉDURE

Monsieur [H] [Y], qui exerce une activité d’infirmier libéral, a fait l’objet d’un contrôle de facturation par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis.

Par courrier du 26 avril 2022, la CPAM lui a notifié un indu d’un montant de 145.583,22 euros, correspondant à des prestations versées à tort sur la période du 20 septembre 2019 au 17 novembre 2021.

Le 20 juin 2022, Monsieur [Y] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable.

En l’absence de réponse, par requête enregistrée au greffe le 20 octobre 2022, Monsieur [Y] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny aux mêmes fins.

Entre temps, par décision du 7 décembre 2022, notifiée par courrier du 10 janvier 2023,la commission de recours amiable a ramené le montant de la créance à 74.215,05 euros.

L’affaire a été évoquée à l’audience de mise en état du 5 décembre 2022, renvoyée à l’audience de mise en état du 9 janvier 2023, puis pour plaidoiries au 17 mai 2023, pour être finalement retenue après deux renvois à l’audience du 31 janvier 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Représenté par son conseil, par conclusions récapitulatives n°2 déposées et soutenues oralement à l’audience, Monsieur [Y] demande au tribunal d’annuler la créance de la CPAM
pour un montant de 74.215,05 euros et de condamner la CPAM à lui verser la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

A l’appui de ses demandes, il fait valoir que la commission de recours amiable n’a pas pris en compte les éléments qu’il a portés à sa connaissance le 7 juillet 2022, postérieurement à son courrier de saisine du 20 juin 2022, que la décision de la commission de recours amiable n’est pas motivée et le tableau récapitulatif est incompréhensible. Sur le fondement de la Charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé, il soutient également que la CPAM a manqué à ses obligations, en ne l’alertant pas sur le contrôle et les anomalies retrouvées et en ne lui permettant pas de faire valoir ses observations. Au fond, il conteste à titre subsidiaire, les anomalies retenues par la Caisse.

Régulièrement représentée, par conclusions en défense n°2 déposées et soutenues oralement à l’audience, la CPAM demande au tribunal de :
déclarer sa créance bien fondée à hauteur de 74.215,05 euros ;condamner Monsieur [Y] à lui payer la somme de 74.215,05 euros avec intérêts au taux légal à compter du 26 avril 2022, date de notification d’indu ;condamner Monsieur [Y] à verser à la CPAM la somme de 3.000 euros au titre l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens ;débouter Monsieur [Y] de ses demandes, fins et conclusions.
Sur le fondement des dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, elle soutient que la procédure d’indu est régulière et que la Charte invoquée par le demandeur n’a aucune valeur normative. Au fond, elle expose les irrégularités relevées l’ayant conduite à la notification d’indu.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience.

L’affaire a été mise en délibéré au 3 avril 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la décision de la commission de recours amiable 

Monsieur [Y] sollicite l’annulation de la décision rendue par la commission de recours amiable et la CPAM en demande la confirmation.

Toutefois, si la loi soumet la saisine du pôle social à la mise en oeuvre préalable d'un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme social en application de l'article R. 142-1 du même code, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la validité ou la nullité de cette décision qui revêt un caractère administratif.

Par ailleurs, la décision de la commission de recours amiable ne constituant pas une décision de nature juridictionnelle, elle n’est soumise à aucun formalisme.

En outre, le rôle de la présente juridiction étant de trancher la contestation ayant fait l’objet de la décision de la commission de recours amiable et aucune conséquence juridique n’étant sollicitée à l’appui de la demande d’annulation de la décision de la commission de recours amiable, cette demande sera rejetée. 

Au demeurant, le professionnel de santé qui conteste une notification d'indu peut, à l'occasion de son recours juridictionnel, invoquer d'autres moyens que ceux soulevés devant la commission de recours amiable, dès lors qu'ils concernent les anomalies de facturation et de tarification préalablement contestées. Il en résulte qu’il est indifférent que la commission de recours amiable n’ait pas pris en considération les éléments portés à sa connaissance par le requérant le 7 juillet 2022, postérieurement à son courrier de saisine du 20 juin 2022, ces éléments pouvant être débattus dans le cadre du présent litige.

Sur la nullité de la procédure d’indu

Selon l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, “En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
(...)
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.”

Selon l’article R.133-9-1 du même code, “I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.



A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.”
Par ailleurs, la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance-maladie, diffusée par la circulaire n°10/2012 du 10 avril 2012 du directeur général de la CNAM, prévoit, en son point introductif n°8, que l’Assurance Maladie, sauf cas de fraude, informe à l’issue du contrôle le professionnel de santé de la fin du contrôle et lui adresse ses constats pour recueillir ses observations. Le professionnel de santé dispose du droit de formuler ses observations et de se faire assister par un membre de sa profession et/ou un avocat pour répondre aux constats formulés par l’Assurance Maladie, avant toute mise en œuvre de procédure contentieuse et/ou notification d’indu par celle-ci à son encontre. 

Aux termes de l'article 6.1.1. de la même charte, “Après le contrôle de l'activité d'un professionnel de santé réalisé par une caisse d'assurance maladie :
A la suite de la réalisation du contrôle de l'activité d'un professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible, le directeur de l'organisme ou son représentant partage, avant toute notification d'indus et/ou engagement d'une procédure contentieuse, avec le professionnel de santé les résultats motivés du contrôle de son activité et lui indique qu'il dispose d'un délai d'un mois pour demander à être entendu ou pour présenter des observations écrites. Ce professionnel de santé est également susceptible de consulter son dossier auprès de la caisse et de se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix.
En cas de sollicitation d'un entretien, ce dernier est réalisé au sein de la caisse et le professionnel de santé peut, dans le strict respect du secret professionnel, se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix.
Dans les quinze jours suivant la réalisation de l'entretien, son compte-rendu est adressé, au professionnel de santé qui, à sa réception, dispose d'un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, le compte rendu de l'entretien est réputé approuvé.
Dans les trois mois à compter :
- de l'expiration du délai de réponse de quinze jours dont dispose le professionnel de santé pour renvoyer le compte-rendu d'entretien signé,
- ou, en l'absence d'entretien, de l'expiration du délai d'un mois suivant la notification des résultats du contrôle, le directeur ou son représentant adresse au professionnel de santé contrôlé, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un courrier lui précisant:
' la période sur laquelle a porté le contrôle,
' les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées,
' les suites envisagées au contrôle.
A défaut, la Caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.
L'obligation d'information du professionnel de santé sur les suites envisagées à un contrôle ne s'applique pas en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude”.

Si cette charte édicte des obligations à la charge de la caisse avant l'envoi de la notification d'indu, en mettant en oeuvre une procédure contradictoire permettant à la personne contrôlée de présenter utilement ses observations avant toute décision de mise en recouvrement, parallèlement aux dispositions susvisées des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, et constitue de ce fait une déclinaison, notamment, du principe du contradictoire, du principe de loyauté et du principe du respect des droits de la défense, il est toutefois constant, ainsi que le relève la Caisse, que la Charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé n’a pas valeur normative et que sa méconnaissance n’est assortie d’aucune sanction. 

Ceci se déduit des termes mêmes du préambule qui énonce que « la présente charte n'a pas pour vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels mais a pour objectif de contribuer au bon déroulement des opérations de contrôle menées par l'Assurance Maladie en les faisant mieux connaître et en précisant les principes que doivent observer les caisses d'assurance maladie, le service du contrôle médical mais aussi le professionnel de santé lors des investigations.
Avec cette charte, l'ambition est de trouver le juste équilibre entre l'exercice légitime de la mission de contrôle de l'assurance maladie et les droits des professionnels de santé et d'ancrer ainsi cet équilibre dans une relation apaisée et fondée sur une confiance mutuelle ».

Or en l’espèce, il résulte des pièces produites que suite au contrôle de l’activité de Monsieur [Y], la Caisse lui a adressé un courrier le 26 avril 2022 ayant pour objet “notification de payer”, l’informant du motif, de la date et de la nature des prestations indues. Ce courrier l’informe qu’il est redevable de la somme de 145.583,22 euros, qu’il dispose d’un délai de deux mois pour procéder au règlement de cette somme, qu’il dispose par ailleurs d’un même délai de deux mois pour contester cette décision devant la commission de recours amiable et que durant ce délai de deux mois, il peut présenter des observations écrites ou orales auprès des services de la CPAM, se faire assister, cette démarche n’interrompant pas le délai de contestation devant la commission de recours amiable. 

Il en résulte que la procédure, telle que prévue par les textes législatifs et réglementaires, a été respectée par la caisse. 

Il y a lieu en conséquence de débouter le requérant de sa demande tendant à voir annuler la procédure de recouvrement d’indu diligentée par la Caisse, par notification du 26 avril 2022.

Sur le bien-fondé de l’indu

Il convient de rappeler qu’il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.

Par ailleurs, la preuve du caractère indu des paiements litigieux relève de l'appréciation souveraine des juges du fond.

En l’espèce, par la production en annexe de la notification d'indu du 26 avril 2022 de tableaux précis et détaillés qui reprennent notamment les noms, prénoms et numéros de sécurité sociale des assurés bénéficiaires, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les actes côtés, les quantités, les bases de remboursement, le grief retenu et l'indu calculé, la caisse établit suffisamment la nature et le montant de l'indu.

Il appartient dès lors à Monsieur [H] [Y] d'apporter des éléments sur chaque patient pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle ou de la décision de la commission de recours amiable.

Sur le motif tiré de l’absence de production des prescriptions médicales avec les renouvellements de DSI (démarche de soins infirmiers)

Au titre de l’article 11 du chapitre I, du titre XVI de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), dans sa version applicable au litige, “La cotation de la démarche de soins infirmiers inclut : 
a) La planification des soins (...) 
b) La rédaction du résumé de la démarche de soins infirmiers qui comporte : 
D'une part : 




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- Les indications relatives à l'environnement humain et matériel du patient, à son état et à son comportement 
- L'énoncé du ou des diagnostic(s) infirmier(s) en rapport avec la non-satisfaction des besoins fondamentaux, les objectifs et les actions de soins mis en oeuvre pour chacun d'eux 
- Les autres risques présentés par le patient 
- L'objectif global de soins 
D'autre part, la prescription : 
- De séances de soins infirmiers 
- Ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention 
- Ou de mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée 
ou 
- De séances de soins infirmiers puis de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention 
- De la mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée puis de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention 
c) La transmission du résumé de la démarche de soins infirmiers par l'infirmier au médecin 
L'intégralité de la démarche de soins infirmiers est transmise au médecin prescripteur, au médecin-conseil et au patient, à leur demande. 
Pour un même patient : 
- Le résumé de la première démarche de soins infirmiers est transmis par l'infirmier 
au médecin. Au terme d'un délai de 72 heures suivant cette transmission, ce 
résumé est considéré comme ayant l'accord tacite du médecin sauf observation de 
ce dernier 
- Les résumés des éventuelles démarches de soins suivantes sont signés par 
l'infirmier et par le médecin 
Le résumé de la démarche de soins infirmiers constitue le support de la demande d'entente 
préalable”. 

Par ailleurs, “la cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers”. 

En l’espèce, la CPAM fait valoir que la démarche de soins infirmiers (DSI) ayant une durée limitée à trois mois, lors de l’établissement d’une nouvelle DSI, une nouvelle prescription médicale doit être jointe et qu’à défaut, les soins prodigués par l’infirmier ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie.

En réponse, Monsieur [Y] fait valoir que contrairement à ce que soutient la Caisse, seule la DSI initiale doit être accompagnée d’une prescription médicale. Il verse à cet égard un flash “Professions de santé” de l”Assurance Maladie” faisant notamment état de ce que “Une prescription d’AIS3 ne peut pas excéder 3 mois. A l’issue d’une période de 3 mois, je réalise une nouvelle DSI.”, ainsi qu’un courriel de Madame [SI], cadre d’études juridique à la Direction de la gestion des risques de la CPAM de Seine-Saint-Denis du 25 mai 2022, laquelle indique “je vous confirme les informations suivantes : la DSI initiale doit être accompagnée de la prescription médicale du médecin ensuite les renouvellements se font uniquement avec les DSI seules (une DSI a une durée de validité de 3 mois. Au-delà, une demande de renouvellement est nécessaire)”.

Par ailleurs, il indique produire l’ensemble des ordonnances initiales litigieuses.

Il convient dans un premier temps de constater que, au regard des textes précités, c’est à bon droit que la CPAM a considéré que le renouvellement des séances de soins infirmiers nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers (DSI), laquelle inclut la prescription médicale.



Dans un second temps, il est vrai qu’en présence d'une prescription médicale imprécise ou incomplète, l'auxiliaire médical peut, en application des articles R.4312-29 et R. 4312-42 du code de la santé publique, demander au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé, mais que si une modification de la prescription ou une prescription complémentaire sont possibles, c'est à la condition qu'elle soit établie avant l'engagement des soins.

Toutefois, en l’espèce, Monsieur [Y] produit des prescriptions médicales dont il n’est pas établi qu’elles n’aient pas été prescrites avant l’engagement des soins, dès lors qu’elles ne comportent aucune mention “duplicata” ou “rectificative”, de sorte qu’il convient d’y voir la prescription initiale. En effet, il est seulement manifeste qu’elles n’ont pas été transmises avec les renouvellements de DSI, non qu’elles n’ont pas été établies avant l’engagement de soins, de sorte que la CPAM ne saurait y opposer le principe d’intangibilité des prescriptions.

S’agissant de Monsieur [FL] [K]

Il est versé aux débats une ordonnance établie le 8 juillet 2020 valable pour trois mois, soit jusqu’au 8 octobre 2020, laquelle ne comporte aucune mention “duplicata” ou “rectificative”, de sorte qu’il convient d’y voir la prescription initiale, qui n’a seulement pas été transmise avec le renouvellement de DSI. Il produit également deux ordonnances des 23 décembre 2020 “valable DSI”, soit pour trois mois, soit jusqu’au 23 mars 2021, et du 29 septembre 2021, également “valable DSI”, soit pour trois mois, soit jusqu’au 29 décembre 2021.

Toutefois, il ressort du tableau récapitulatif des prestations versées à tort fourni par la CPAM qu’y figurent les soins dispensés à ce patient du 10 octobre 2020 au 24 octobre 2021, avec le commentaire suivant: “ le PS (professionnel de santé) n'a pas fourni la PM (prescription médicale) mais la DSI” et le commentaire après contestation suivant : “argument non recevable, le PS ne fournit pas d'éléments complémentaires”.

Dès lors, les soins dispensés du 28 décembre 2020 au 23 mars 2021 et du 4 octobre 2021 au 24 octobre 2021 n’ont pas été versés à tort dès lors qu’une prescription médicale couvrant la période de soins et ayant préexisté aux soins est versée aux débats, de sorte qu’il y a lieu d’annuler l’indu correspondant.

S’agissant de Madame [F] [L]

Il est versé aux débats une ordonnance établie le 10 novembre 2017 valable pour trois mois, soit jusqu’au 10 février 2018. Il verse également aux débats des ordonnances des 15 octobre 2019 pour 3 mois, 27 janvier 2020 pour 6 mois, 25 juillet 2020 pour 3 mois, 26 octobre 2020 pour 3 mois, 24 janvier 2021 pour 3 mois, 21 avril 2021 pour 3 mois et 16 juin 2021 pour 3 mois.

Dans ces conditions, les soins dispensés à Madame [F] [L] du 1er janvier 2021 au 24 mars 2021 n’ont pas été versés à tort dès lors qu’une prescription médicale couvrant la période de soins et ayant préexisté aux soins est versée aux débats, de sorte qu’il y a lieu d’annuler l’indu correspondant.

S’agissant de Madame [V] [X]

Il est versé aux débats une ordonnance établie le 21 septembre 2019 valable pour trois mois, soit jusqu’au 21 décembre 2019.

Il ressort du tableau récapitulatif des prestations versées à tort fourni par la CPAM qu’y figurent les soins dispensés à cette patiente du 7 octobre 2019 au 28 février 2021.

Dès lors, les soins dispensés du 7 octobre 2019 au 21 décembre 2019 n’ont pas été versés à tort dès lors qu’une prescription médicale couvrant la période de soins et ayant préexisté aux soins est versée aux débats, de sorte qu’il y a lieu d’annuler l’indu correspondant.

S’agissant de Monsieur [FL] [Z]

La date de l’ordonnance versée aux débats en pièce 8 n’est pas lisible. Il est également produit des ordonnances établies le 23 août 2020 pour 3 mois, 22 novembre 2020 pour 3 mois, 22 février 2021 pour 3 mois, 23 mai 2021 pour 3 mois et 24 août 2021 pour 3 mois.

Dès lors, les soins dispensés du 2 novembre 2020 au 29 août 2021, figurant au tableau récapitulatif des prestations versées à tort fourni par la CPAM, n’ont pas été versés à tort dès lors qu’une prescription médicale couvrant la période de soins et ayant préexisté aux soins est versée aux débats, de sorte qu’il y a lieu d’annuler l’indu correspondant.

S’agissant de Monsieur [O]

L’ordonnance versée aux débats étant établie le 5 janvier 2018 pour trente jours, l’indu correspondant aux soins dispensés à Monsieur [O] du 6 avril 2020 au 3 janvier 2021 sera confirmé.

S’agissant de Madame [GB] [KV]

Il est produit une ordonnance étant établie le 7 janvier 2020 pour trois mois, soit jusqu’au 7 avril 2020 mais étant rectificative, ainsi que des ordonnances des 8 novembre 2020, 24 janvier 2021, 21 avril 2021 et 24 juillet 2021, toutes “valable DSI”, soit pour trois mois.

Dès lors, les soins dispensés à Madame [GB] [KV] du 8 novembre 2020 au 24 octobre 2021, figurant au tableau récapitulatif des prestations versées à tort fourni par la CPAM, n’ont pas été versés à tort dès lors qu’une prescription médicale couvrant la période de soins et ayant préexisté aux soins est versée aux débats, de sorte qu’il y a lieu d’annuler l’indu correspondant.

S’agissant de Madame [S] [HF]

Il est versé aux débats des ordonnances établies le 4 juin 2018, 4 septembre 2018 pour trois mois, 4 septembre 2019 pour trois mois, 23 novembre 2019 pour trois mois, 21 février 2020 pour trois mois, 27 mai 2020 pour trois mois, 11 août 2020 pour trois mois, 22 novembre 2020 pour trois mois, 22 février 2021 pour trois mois, 23 mai 2021 pour trois mois et 24 août 2021 pour trois mois.

Il ressort du tableau récapitulatif des prestations versées à tort fourni par la CPAM qu’y figurent les soins dispensés à cette patiente du 1er octobre 2019 au 31 octobre 2021.

Seules les périodes des 22 au 26 mai 2020 et 12 au 21 novembre 2020 ne sont pas couvertes par les ordonnances.

Dès lors, les soins dispensés du 1er octobre 2019 au 21 mai 2020, du 27 mai 2020 au 11 novembre 2020 et du 22 novembre 2020 au 31 octobre 2021 n’ont pas été versés à tort dès lors qu’une prescription médicale couvrant la période de soins et ayant préexisté aux soins est versée aux débats, de sorte qu’il y a lieu d’annuler l’indu correspondant à ces périodes de soins.

S’agissant de Monsieur [RD]

Il est versé aux débats une ordonnance établie le 5 janvier 2018 pour trente jours, ainsi que des ordonnances des 31 mai 2019, 24 décembre 2019, 23 mai 2020, 14 octobre 2020, 14 janvier 2021, 22 mars 2021 et 10 octobre 2021, toutes “valable DSI”, soit pour trois mois.

Il ressort du tableau récapitulatif des prestations versées à tort fourni par la CPAM qu’y figurent les soins dispensés à ce patient du 1er octobre 2019 au 30 juin 2021.



Les périodes du 1er octobre 2019 au 23 décembre 2019, du 25 mars 2020 au 22 mai 2020, 24 août 2020 au 13 octobre 2020 et 23 juin 2021 au 30 juin 2021 ne sont pas couvertes par les ordonnances.

Dès lors, les soins dispensés du 24 décembre 2019 au 24 mars 2020, du 23 mai 2020 au 23 août 2020 et du 14 octobre 2020 au 22 juin 2021 n’ont pas été versés à tort dès lors qu’une prescription médicale couvrant la période de soins et ayant préexisté aux soins est versée aux débats, de sorte qu’il y a lieu d’annuler l’indu correspondant à ces périodes de soins.

S’agissant de Madame [WG]

Aucune ordonnance n’étant versée aux débats, l’indu sera confirmé.

S’agissant de Madame [G] [OY]

L’ordonnance versée aux débats étant établie le 6 mars 2018 pour six mois, l’indu correspondant aux soins dispensés du 1er octobre 2019 au 31 décembre 2019 sera confirmé.

Sur le motif tiré de la facturation d’AMI4

La CPAM fait valoir que ce grief n’a pas été maintenu, le montant de l’indu ayant été minoré de 6.228,07 euros.

Monsieur [Y] maintient cette contestation à ses écritures et ne répond pas à la CPAM sur ce point. Il se prévaut de ce que l’âge des patients, à savoir plus de 75 ans, apparaît très clairement sur les prescriptions.

Il ressort du tableau récapitulatif des prestations versées à tort fourni par la CPAM que pour l’ensemble des indus portant le commentaire suivant: “ la PM ne précise pas d'AMI 4”, le commentaire après contestation suivant est indiqué : “argument recevable, patient de + de 75 ans” et que l’indu a été annulé pour un montant total de 1.862, 48 euros. Les patients concernés sont Messieurs [E], [Z] et [EW] et il ne ressort pas du tableau d’indu que les autres patients mentionnés par le requérant soient concernés soient concernés par le motif tiré de l’âge du patient.

En conséquence, cette contestation est devenue sans objet.

Sur le motif tiré de la facturation de glycémie capillaire associée à une majoration d’acte unique

La CPAM fait valoir que l’indu doit être maintenu, Monsieur [Y] communiquant deux ordonnances pour un patient non concerné et une ordonnance pour une patiente qui ne permet pas de facturer une majoration d’acte unique (MAU), celle-ci n’étant pas cumulable avec les soins prescrits et facturés.

Monsieur [Y] fait valoir qu’il a facturé 1 AMI1 associé à une MAU chez les patients pour lesquels la prescription médicale prévoyait la nécessité d’une glycémie capillaire et la réalisation d’une injection d’insuline, mais pour lesquels l’injection d’insuline n’a pas été réalisée, compte-tenu du résultat de la glycémie capillaire.

Toutefois, il ressort du tableau récapitulatif des prestations versées à tort fourni par la CPAM que pour l’ensemble des indus portant le commentaire suivant: “la MAU n'est pas cumulable avec les soins prescrits et facturés”, le commentaire après contestation suivant est indiqué : “argument recevable, la majoration est cumulable dans cette situation” et que l’indu a été annulé pour un montant total de 145,80 euros. Le seul patient concerné est Monsieur [U], lequel est effectivement le seul mentionné par le requérant.


En conséquence, la CPAM ayant confirmé la bonne application de la NGAP par le requérant sur ce point, cette contestation est devenue sans objet.

Sur le motif tiré de la facturation d’AMI5 pour les aérosols

Monsieur [Y] indique que pour 5 patients concernés, l’exception prévue à l’article 4 du Chapitre I du Titre XVI de la NGAP permettait la facturation d’un AMI5 au lieu d’un AI1,5. Il indique que la précision sur la visée prophylactique a été apportée par le Docteur [IK] et le Docteur [D] par ordonnances rectificatives. Il fait valoir le fait que pour sa collaboratrice, Madame [GP], ces ordonnances rectificatives ont été prises en compte par la CPAM et que le contexte de pandémie liée au Covid 19 rendait difficile de demander aux patients de solliciter les professionnels de santé pour une simple modification de prescription.

En réponse, la CPAM fait valoir que Monsieur [Y] se prévaut d’une exception au principe de facturation d’un AMI1,5 pour les séances d’aérosols à visée prophylactique chez les patients immuno-déprimés ou en insuffisance respiratoire mais produit des ordonnances rectificatives, ce qui ne peut justifier a posteriori du bien fondé de la facture en raison du principe d’intangibilité des prescriptions.

Au titre de l’article 5 du Chapitre I du Titre XVI de la NGAP, les séances d'aérosols sont cotées en AMI 1,5 et au titre de l’article 4 du Chapitre II du Titre XVI de la NGAP, les séances d'aérosols à visée prophylactique sont cotées en AMI5.

Toutefois, ainsi qu’il a déjà été rappelé, en présence d'une prescription médicale imprécise ou incomplète, l'auxiliaire médical peut, en application des articles R.4312-29 et R. 4312-42 du code de la santé publique, demander au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé, mais si une modification de la prescription ou une prescription complémentaire sont possibles, c'est à la condition qu'elle soit établie avant l'engagement des soins.

A cet égard, il est constant que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un professionnel de santé implique que ceux-ci aient fait l'objet antérieurement à l'engagement des soins d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

Or, Monsieur [Y] admet lui-même que la précision sur la visée prophylactique a été apportée par le Docteur [IK] et le Docteur [D] par ordonnances rectificatives.

En outre, il se prévaut de ce que pour sa collaboratrice, Madame [GP], ces ordonnances rectificatives ont été prises en compte par la CPAM mais n’apporte aucun élément en ce sens, de sorte qu’aucune inégalité de traitement n’est établie.

Par ailleurs, si le contexte de pandémie liée au Covid 19 était effectivement particulier, il n’empêchait toutefois pas de solliciter des praticiens en cause les modifications nécessaires, lesquelles pouvaient se faire par voie dématérialisée.

En outre et surtout, il ressort du tableau récapitulatif des prestations versées à tort fourni par la CPAM que pour l’ensemble des indus portant les commentaires suivants: “la PM précise 1 AMI 1.5” , “la PM précise 1 AMI 5", “la PM précise 1 AMI 1 + 2 AMI 1.5" ou encore “la PM précise 3 AMI 1.5", le commentaire après contestation suivant est indiqué : “argument recevable, le PS justifie la nomenclature à appliquer”.

L’indu a, en conséquence, été annulé pour un montant de 9.683,04 euros pour Monsieur [HV], de 6.816,54 euros pour Monsieur [HV], de 1.244,24 euros pour Madame [C], de 6.252,75 euros pour Monsieur [GP], et de 3.901,08 euros pour Madame [EG].




Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 22/01514 - N° Portalis DB3S-W-B7G-W56W
Jugement du 03 AVRIL 2024

En conséquence, la CPAM a déjà fait droit à cette contestation, qui est devenue sans objet.

Sur le motif tiré de la facturation de prestations hors ordonnance ou non pris en charge par la NGAP

S’agissant de Monsieur [HV]

Il convient de constater que :
- pour la facture du 9 novembre 2020 produite par Monsieur [Y], l’indu a effectivement été annulé ainsi que le soutient la CPAM;
- pour la facture du 13 septembre 2021, l’indu a été en partie annulé, de sorte que Monsieur [Y] n’explique pas en quoi la facturation serait justifiée pour le reste;
- la facture du 3 octobre 2023 n’apparaît pas au tableau d’indu.

Le grief sera donc rejeté.

S’agissant de Madame [N]

Il est produit deux ordonnances rectificatives des 20 mai et 20 août 2020, qui par application des règles précitées ne peuvent être admises.

Par ailleurs, l’ordonnance du 16 octobre 2019 était valable 1 mois lors de leur transmission à la CPAM, le commentaire indiqué au tableau d’indu étant “la PM précise distribution de médicaments et n'est valable qu'un mois sans EP, récupération à compter du 16/11/2019", de sorte que l’ordonnance dont le “un” mois est transformée en “six” mois ne peut être recevable pour le même motif. 

Enfin, les factures des 1er avril 2019 et 14 août 2020 n’ont pas généré d’indu.

Le grief sera donc rejeté.

S’agissant de Madame [W]

Aucune justification légale ou réglementaire n’étant produite à l’appui de la contestation, le grief sera donc rejeté.

S’agissant de Monsieur [EW], Madame [L], Madame [P], Madame [A], Monsieur [Z] et Madame [B]

En l’absence de prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, antérieure à l'engagement des soins, ce qui n’est pas le cas s’agissant d’ordonnances rectificatives ou d’ordonnances incomplètes qui n’ont pas été complétées avant l’engagement des soins, ainsi que le reconnaît le requérant lui-même, les griefs ayant trait aux patients concernés seront rejetés.

S’agissant de Monsieur [R] et Monsieur [WG]

Il ressort du tableau d’indu que les indus réclamés ont effectivement été annulés ainsi que le soutient la CPAM, de sorte que le grief sera rejeté.

S’agissant de Madame [I]

Aucune prescription médicale n’étant produite à l’appui de la contestation, le grief sera donc rejeté.

S’agissant de Madame [M]

La prescription médicale du 10 juillet 2020 produite à l’appui de la contestation ne correspondant à aucun indu réclamé par la CPAM et les deux autres ordonnances versées aux débats étant illisibles, le grief sera rejeté.


Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 22/01514 - N° Portalis DB3S-W-B7G-W56W
Jugement du 03 AVRIL 2024

S’agissant de Madame [J]

C’est à bon droit que la CPAM a considéré que la prescription médicale du 3 novembre 2020 établie pour six mois ne pouvait couvrir que la période de soins allant jusqu’au 3 mai 2021, de sorte que le grief sera rejeté.

S’agissant de Madame [T]

Aucune prescription médicale n’étant produite à l’appui de la contestation, le grief sera donc rejeté.

S’agissant de Monsieur [DC]

Ainsi que le soutient la CPAM, l’indu relatif au commentaire “la PM ne précise pas d'AMI 4.20" a effectivement été annulé, avec le commentaire après contestation “argument recevable, PCR COVID sans PM recevable”.

Il en est de même des soins du 29 août 2021, dont le commentaire initial était “la PM précise pour 2 mois, récupération à compter du 29/08/2021", puis le commentaire après contestation “argument recevable, la validité de la PM est respectée”.

Le grief sera donc rejeté.

S’agissant de Madame [TN]

Il convient de constater, à l’instar de la CPAM, que les ordonnances versées aux débats étant illisibles, le grief sera rejeté.

Sur le motif tiré de la double facturation d’actes

Monsieur [Y] se prévaut de ce que les doubles facturations d’actes sont parfaitement justifiées s’agissant de Monsieur [R] et Madame [I] et verse aux débats des factures détaillées faisant état du détail des actes pour certains jours.

Toutefois, il n’indique pas quelles doubles facturations ayant généré un indu sont contestées et ne verse pas aux débats les prescriptions médicales correspondantes, de sorte qu’il ne met pas le tribunal en mesure de répondre à sa contestation.

En outre, aucun commentaire au titre d’une double facturation n’apparaissant dans le tableau d’indu de la CPAM s’agissant des deux patients mentionnés, le tribunal n’est même pas en mesure de déterminer quels indus sont éventuellement contestés.

Dans ces conditions, la contestation pour ce motif sera rejetée.

Sur la demande reconventionnelle de la Caisse

L’indu étant en partie annulé, il y a lieu de débouter la Caisse de sa demande reconventionnelle en paiement.

Sur les demandes accessoires

L'article 696 du code de procédure civile dispose que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

La CPAM succombant en partie, il y a lieu en conséquence de la condamner aux dépens. 


En application des dispositions de l’article 700 du même code, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.

Ni l’équité ni la situation respective des parties ne justifient l’application des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile, les demandes formées de ce chef seront donc rejetées. 

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe ;

Rejette la demande d’annulation de la décision de la commission de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis du 7 décembre 2022 ;

Rejette la demande d’annulation de la procédure de recouvrement d’indu diligentée par la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis par notification du 26 avril 2022 ;

Annule l’indu correspondant à l’absence de production de prescriptions médicales avec le renouvellement de la démarche de soins infirmiers s’agissant des soins dispensés à :
- Monsieur [FL] [K] du 28 décembre 2020 au 23 mars 2021 et du 4 octobre 2021 au 24 octobre 2021 ;
- Madame [F] [L] du 1er janvier 2021 au 24 mars 2021 ;
- Monsieur [FL] [Z] du 2 novembre 2020 au 29 août 2021;
- Madame [V] [X] du 7 octobre 2019 au 21 décembre 2019 ; 
- Madame [GB] [KV] du 8 novembre 2020 au 24 octobre 2021 ;
- Madame [S] [HF] du 1er octobre 2019 au 21 mai 2020, du 27 mai 2020 au 11 novembre 2020 et du 22 novembre 2020 au 31 octobre 2021 ;
- Monsieur [RD] du 24 décembre 2019 au 24 mars 2020, du 23 mai 2020 au 23 août 2020 et du 14 octobre 2020 au 22 juin 2021 ;

Constate que la contestation de l’indu lié à la facturation d’AMI4 est devenue sans objet pour un montant de 1.862,48 euros ;

Constate que la contestation de l’indu lié à la facturation de glycémie capillaire associée à une majoration d’acte unique est devenue sans objet pour un montant de 145,80 euros ;

Constate que la contestation de l’indu lié à la facturation d’AMI5 pour les aérosols est devenue sans objet ;

Déboute Monsieur [H] [Y] de l’ensemble de ses contestations tirées de la facturation de prestations hors ordonnance ou non prises en charge par la NGAP ;

Déboute Monsieur [H] [Y] de sa contestation tirée de la double facturation d’actes ;

En conséquence, confirme l’indu notifié par la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis le 26 avril 2022 correspondant à des prestations versées à tort sur la période du 20 septembre 2019 au 17 novembre 2021, pour le surplus ;

Renvoie à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis pour le recalcul de cet indu sur la base du présent jugement ;

Déboute la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis de sa demande reconventionnelle en paiement ;

Dit n’y avoir lieu à l’application de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis aux dépens ;

Ordonne l’exécution provisoire ; 

Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny.

La Minute étant signée par :

La greffière La présidente

Dominique RELAV Sandra MITTERRAND