Cour d'Appel · Chambre pôle social — 2 avril 2024

02 AVRIL 2024



Arrêt n°

KV/NB/NS



Dossier N° RG 22/00313 - N° Portalis DBVU-V-B7G-FYFL



[O] [K] épouse [F]

 / 

caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du PUY DE DOME





jugement au fond, origine pole social du tj de clermont-ferrand, décision attaquée en date du 21 janvier 2022, enregistrée sous le n° 21/00226

Arrêt rendu ce DEUX AVRIL DEUX MILLE VINGT-QUATRE par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L'AIDE SOCIALE de la cour d'appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de :



Monsieur Christophe VIVET, président



Mme Karine VALLEE, conseillère



Mme Sophie NOIR, conseillère



En présence de Mme Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé



ENTRE :



Mme [O] [K] épouse [F]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Représenté par M. [X] [V] Membre de la F.N.A.T.H., groupement du Puy de Dôme/Cantal - [Adresse 5] muni d'un pouvoir de représentation du 18 janvier 2024 



APPELANTE



ET :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU PUY-DE-DOME

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Me Marie-Caroline JOUCLARD de la SARL JOUCLARD & VOUTE, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND



INTIMEE



Après avoir entendu Mme VALLEE, conseillère, en son rapport, et les représentants des parties, à l'audience publique du 22 janvier 2024, la cour a mis l'affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l'arrêt serait prononcé ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du code de procédure civile.







EXPOSE 



Suite à une maladie d'origine professionnelle, Mme [O] épouse [F] a été placée en arrêt de travail à compter du 28 janvier 2019.



Son employeur a maintenu son salaire jusqu'au 9 février 2019, puis la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme (la CPAM) lui a versé des indemnités journalières à compter du 10 février 2019.



Après vérification administrative du dossier, la CPAM a notifié le premier décembre 2020 à Mme [F] un indu d'indemnités journalières d'un montant de 18.093,98 euros, portant sur la période comprise entre le 10 février 2019 et le 23 octobre 2020.



Mme [F] a contesté l'indu devant la commission de recours amiable de la CPAM (la CRA ou la commission) qui par décision du 16 mars 2021, notifiée le 26 mars 2021, a rejeté son recours.



Par lettre recommandée avec avis de réception du 20 mai 2021, reçue le lendemain au greffe, Mme [F] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand pour voir juger non fondé l'indu d'indemnités journalières en question.



Par jugement contradictoire prononcé le 20 janvier 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand a statué comme suit :

- déboute Mme [O] [F] de son recours et de l'intégralité de ses demandes,

- condamne Mme [O] [F] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme la somme de 16.800 euros au titre du solde de l'indu d'indemnités journalières sur la période du 10 février 2019 au 23 octobre 2020,



- condamne Mme [D] [F] aux dépens.



Le jugement a été notifié le 22 janvier 2022 à Mme [F] qui en a relevé appel par déclaration reçue au greffe de la cour le 8 février 2022.



Les parties ont été convoquées à l'audience du 22 janvier 2024. Mme [F] a été représentée par M.[V], membre de la fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés, groupement 63/15, en vertu d'un mandat de représentation à l'audience établi le 18 janvier 2024. La CPAM du Puy-de-Dôme a été représentée par son avocat.



DEMANDES DES PARTIES



Par ses dernières conclusions visées par le greffe le 22 janvier 2024, Mme [O] [F] présente les demandes suivantes à la cour :



- la dire recevable et bien fondée en son recours,

- infirmer le jugement et statuant à nouveau :

* à titre principal, dire et juger l'indu de 18.093, 98 euros non fondé,

* à titre subsidiaire, si la cour estimait l'indu fondé, condamner la CPAM à lui verser la somme de 10.000 euros à titre de dommages et intérêts.



Par ses dernières conclusions visées par le greffe le 22 janvier 2024, la CPAM du Puy-de-Dôme présente les demandes suivantes à la cour :



- confirmer le jugement de première instance,

- dire que c'est à bon droit qu'elle a mis en oeuvre la procédure en recouvrement des sommes indûment perçues par Mme [F], 

- débouter Mme [F] de toutes ses demandes. 

- reconventionnellement, condamner Mme [F] à lui rembourser le solde restant, soit la somme de 13.050 euros.



Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, soutenues oralement à l'audience, pour l'exposé de leurs moyens.



MOTIFS



Sur l'indu



L'article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du premier janvier 2020 au 25 décembre 2022, applicable au litige, dispose en particulier que, 'en cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L.133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage.'



L'article L.142-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, énonce que les recours contentieux formés dans les matières mentionnées aux articles L.142-1, à l'exception du 7°, et L.142-3, sont précédés d'un recours préalable, dans des conditions prévues par décret.



L'article R.142-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 31 mars 2019, précise que 'les réclamations relevant de l'article L.142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d'administration ou de l'instance régionale de chaque organisme. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.'



L'article R.133-9-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction en vigueur du 10 septembre 2012 au 25 mars 2021, applicable au litige, dispose que 'l'action en recouvrement de prestations indues s'ouvre par l'envoi au débiteur par le directeur de l'organisme compétent d'une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l'article R.142-1, présenter ses observations écrites ou orales.

A l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme créancier compétent, en cas de refus du débiteur de payer, lui adresse par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois qui comporte le motif, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, les voies et délais de recours et le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées.'



L'article L.211-8 du code des relations entre le public et l'administration impose aux organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés de motiver leurs décisions ordonnant le reversement des prestations sociales indûment perçues.



En l'espèce, pour rejeter la contestation d'indu qui lui était soumise par Mme [F], le tribunal a jugé que cette dernière n'avait pas préalablement porté sa contestation devant la commission de recours amiable compétente comme l'impose l'article L.142-4. Sur ce point, les premiers juges ont estimé, à l'instar de la CPAM qui soutenait ce moyen, que Mme [F] n'avait formé devant cette commission qu'une demande de remise de dette, sans remettre en cause le principe et le montant de l'indu qui lui avait été notifié, de sorte qu'elle ne pouvait plus contester le bien-fondé de l'indu dans le cadre du recours judiciaire.



A l'appui de sa critique du jugement, Mme [F] maintient qu'elle a contesté l'indu devant la commission de recours, en voulant pour preuve les termes de son courrier de saisine et d'un formulaire daté du 15 décembre 2020 adressé ultérieurement à la commission, documents par lesquels elle a indiqué qu'elle n'était pas responsable de l'erreur à l'origine de l'indu. Considérant que la commission de recours avait rejeté son recours sans répondre à son argumentation, elle invoque la nullité de cette décision, et indique maintenir par voie de conséquence sa demande d'annulation de l'indu.



Devant la cour, à l'appui de sa demande de confirmation du jugement, la CPAM du Puy-de-Dôme soulève le même moyen que celui soumis au premier juge quant à l'impossibilité pour Mme [F] de contester le fondement de l'indu dans le cadre de son action judiciaire. Elle affirme que la saisine de la commission de recours amiable par Mme [F] était limitée à une demande de remise de dette, et soutient en conséquence que l'intéressée n'a pas formé, préalablement à son recours judiciaire, de contestation portant sur le bien-fondé de l'indu, dont elle a d'ailleurs admis le principe, ayant signé une reconnaissance de dette au titre du trop-perçu d'indemnités journalières et accepté un règlement échelonné.



SUR CE



La cour constate que, aux termes du courrier du 7 décembre 2020 par lequel elle a saisi la commission de recours amiable, Mme [F] a d'abord demandé une remise gracieuse de dette au motif que l'indu notifié résultait d'une erreur déclarative commise par son employeur quant au montant de son salaire, et a ensuite fait état de sa situation financière rendant difficile le règlement de la somme réclamée. 



Par courrier du 28 janvier 2021, Mme [F] a réitéré sa demande de remise de la somme réclamée, pour le même motif tiré de l'erreur commise par son employeur.



Il ressort de la décision de la CRA que celle-ci a considéré que la saisine avait pour seul objet une demande de remise de la dette d'indu, et a rejeté le recours de Mme [F].



Devant la cour, Mme [F] reproche à la CRA de ne pas avoir répondu aux arguments qu'elle avait précisément soulevés à l'appui de son recours. Invoquant donc implicitement un défaut de motivation, elle conclut à la nullité de la décision de rejet rendue. 



La cour constate que, comme le soutient Mme [F], la décision de la CRA, en violation de l'article L.211-8 du code des relations entre le public et l'administration, n'indique pas les motifs l'amenant à écarter les arguments exposés par l'assurée, relatifs à son absence de responsabilité personnelle et à ses difficultés financières, la commission se bornant à observer sommairement que l'assurée respectait l'échéancier établi en vue du remboursement des indemnités journalières en question. La cour considère que cette seule observation, en l'absence de toutes autres considérations répondant en fait et en droit à l'argument lié à l'absence de responsabilité personnelle de l'assurée, ne satisfait pas à l'exigence de motivation posée par l'article susvisé.



Il est constant que la saisine préalable de la commission de recours amiable présente un caractère obligatoire et que la méconnaissance de cette obligation constitue une fin de non-recevoir. Mais, dès lors que la commission de recours amiable a été saisie, et quels que soient les vices affectant sa décision, notamment le défaut ou l'insuffisance de motivation, la juridiction de sécurité sociale est tenue de statuer sur le recours formé par l'assuré, ce recours étant dirigé, non pas contre la décision de la commission de recours amiable, mais contre la décision prise par l'organisme social dont la commission de recours amiable n'est qu'une émanation.



Dès lors, l'absence ou l'insuffisance de motivation de la décision de la commission de recours amiable qui a statué sur le recours de Mme [F] ne permet pas au juge d'annuler la décision de la caisse, non plus l'indu qu'elle concerne.



Il s'ensuit que l'unique moyen développé par Mme [F] pour voir annuler l'indu qui lui a été notifié est inopérant.



Le jugement sera donc confirmé, sauf à préciser que la demande d'annulation de l'indu formée par Mme [F] doit être déclarée irrecevable, et non rejetée au fond, compte tenu du grief tenant au défaut de saisine préalable de la commission de recours amiable qui a été retenu par les premiers juges.



Sur la demande indemnitaire



En tant qu'organismes privés, tous les organismes de sécurité sociale, dont les caisses primaires d'assurance maladie, sont soumis au droit commun de la responsabilité civile pour faute prévue par l'article 1240 du code civil, qui dispose que tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.



Tout usager, employeur ou assuré social qui s'estime lésé, peut demander des dommages-intérêts devant les juridictions du contentieux de la sécurité sociale, peu important que la faute de l'organisme de sécurité sociale soit grossière ou non et que le préjudice soit ou non anormal.



Il appartient à celui qui engage la responsabilité civile d'un organisme de sécurité sociale de démontrer que celui-ci a commis une faute qui lui a causé un préjudice certain.



En l'espèce, le tribunal a constaté que le montant des indemnités journalières versées à Mme [F] sur la période d'indu avait été calculé sur la base de l'attestation de salaire du mois de décembre 2018, transmis par son employeur. Il a relevé également que le 8 mars 2019, Mme [F] avait contacté les services de la caisse pour demander si le calcul du montant des indemnités journalières était correct, demande à laquelle une réponse positive a été apportée. Les premiers juges ont encore constaté que ce n'est que le 8 octobre 2020, à l'occasion d'une vérification effectuée par la caisse, qu'une erreur concernant le salaire de décembre 2018 servant de base au calcul des indemnités journalières a été détectée, l'employeur ayant à tort intégré sur son attestation de salaire initialement communiquée la prime de treizième mois. Face à ces constats, le tribunal a considéré que Mme [F], en ce qu'elle s'était contentée de la réponse de la caisse donnée le 8 mars 2019 et s'était abstenue de produire avant le mois d'octobre 2020 le bulletin de salaire du mois de décembre 2018, qu'elle avait en sa possession et qui permettait de lever ses doutes, ne pouvait valablement reprocher à la CPAM de ne pas avoir réclamé dès l'appel du 8 mars 2019 le bulletin de salaire, cette dernière ne pouvant mettre en doute la validité de l'attestation de salaire remise par l'employeur sur la foi de ce simple contact téléphonique. Le tribunal, écartant ainsi toute faute de la part de la CPAM, a déclaré l'action indemnitaire dirigée contre elle mal fondée.



Pour critiquer la décision rendue sur ce point par le tribunal, Mme [F] expose qu'elle a contacté la caisse à deux reprises par téléphone, une première fois en mars 2019 et une seconde fois le mois suivant, la réalité de ce second appel n'ayant pas été remise en cause par la caisse au stade du recours préalable devant la commission de recours amiable. Mme [F] indique qu'elle ne pouvait connaître les modalités précises de calcul du montant des indemnités journalières, de sorte qu'il ne peut lui être reproché de n'avoir pas spontanément produit la fiche de paie du mois de décembre 2018. Elle expose à ce titre que la réponse donnée par la caisse dès le mois de mars 2019 avait dissipé ses doutes, en ce qu'une confirmation lui avait ainsi été donnée de la validité du montant alloué. Elle estime qu'il appartenait à la caisse, organisme professionnel, de réclamer des informations et documents complémentaires face à l'étonnement manifesté par une assurée quant au montant d'une prestation allouée, d'autant que le versement de primes non prises en compte pour le calcul des indemnités journalières aux mois de décembre de chaque année est un fait connu de ses services.



La CPAM du Puy-de-Dôme répond à ce titre qu'aucune erreur n'a été commise par ses services, puisqu'elle a versé des indemnités journalières calculées sur la base d'une attestation de l'employeur dont elle ne pouvait suspecter qu'elle était affectée d'une erreur. Elle affirme ainsi qu'elle ne pouvait détecter l'erreur lors de l'unique appel dont elle a retrouvé trace, à savoir celui du mois de mars 2019, ajoutant que ce n'est qu'en octobre 2020, à réception du bulletin de salaire de décembre 2018, qu'une vérification a permis de déceler l'erreur de l'employeur. La caisse considère que Mme [F] a manqué de diligence en s'abstenant de lui adresser son bulletin de salaire dès le mois de mars 2019. Elle argue par ailleurs d'un principe jurisprudentiel suivant lequel, sauf circonstances exceptionnelles, aucune faute ne saurait résulter du délai mis par un organisme de sécurité sociale pour détecter un indu.



SUR CE



Par sa décision du 16 mars 2021, la commission de recours amiable, qui a estimé n'être saisie que d'une demande de remise gracieuse de dette, ne s'est pas prononcée sur l'existence des deux appels téléphoniques allégués par Mme [F] au cours des mois de mars et d'avril 2019. Dès lors, aucune conclusion quant à la réalité de ces appels téléphoniques ne peut être tirée de cette décision. 



Si le fait matériel d'un appel téléphonique au mois de mars 2019 est reconnu par la CPAM dans ses dernières conclusions, tel n'est pas le cas du contact téléphonique dont Mme [F] prétend, sans en rapporter la preuve qui lui incombe, qu'il a eu lieu le mois suivant. Seul le premier appel du mois de mars 2019 peut donc être tenu pour établi.



Il est également admis par la caisse qu'au cours de l'appel de mars 2019, elle a informé Mme [F] sur le fait que le montant de ses indemnités journalières avait été calculé conformément au salaire indiqué par l'employeur sur l'attestation de salaire reçue, ce dont il se déduit que l'assurée à l'initiative de l'échange téléphonique l'a préalablement interrogée sur ce point.



Mme [F] n'apporte pas d'éléments probants complémentaires sur le contenu plus précis de cet échange téléphonique, qu'elle n'allègue pas avoir fait suivre d'un écrit qui aurait confirmé et explicité les doutes émis quant au montant des indemnités journalières perçues.



En conséquence, il n'est pas établi que l'interrogation oralement exprimée par Mme [F] appelait de la part de la CPAM, dont il n'est pas contesté qu'elle était alors en possession uniquement de l'attestation de salaire établie par l'employeur, une réponse plus affinée, ou des vérifications supplémentaires sur les bases de calcul. Contrairement à ce que plaide Mme [F], la caisse, bien qu'agissant en tant que professionnel de la sécurité sociale dans ses rapports avec les assurés, ne pouvait présupposer que s'agissant d'un salaire afférent au dernier mois de l'année civile, au cours duquel des primes annuelles peuvent éventuellement être versées aux salariés, une erreur était susceptible de s'être glissée dans l'attestation remise par l'employeur.

Comme l'a à bon escient relevé le premier juge, l'interrogation que lui a soumise Mme [F] lors de l'échange téléphonique ne pouvait raisonnablement suffire, au vu des seuls éléments alors à sa disposition, à faire naître un doute sur l'exactitude des mentions portées sur l'attestation de salaire ayant fondé le calcul des indemnités journalières. Seule la confrontation avec un bulletin de salaire aurait permis de suspecter une erreur de calcul trouvant son origine dans l'attestation remise par l'employeur. Or il est admis par Mme [F], qui ne prouve pas que la caisse était tenue de réclamer le bulletin de salaire au plus tard à l'occasion de l'appel téléphonique, qu'elle n'a transmis le bulletin de salaire de décembre 2018 à la caisse qu'en octobre 2020.



Certes, Mme [F] avait obtenu de la part de la caisse une réponse confirmant le montant de son indemnité journalière, mais compte tenu de l'importance du surplus de revenus que l'allocation de cette prestation lui procurait, situation dont elle connaissait le caractère inhabituel comme en témoigne sa démarche de contacter la CPAM à ce sujet, elle était en mesure de transmettre son bulletin de salaire plus rapidement pour vérification complémentaire, d'autant que d'après ses dires elle n'était toujours pas convaincue de la réponse de la caisse au mois d'avril 2019, au cours duquel elle indique avoir réitéré son appel.



Au regard des développements qui précèdent, la cour ne trouve pas dans les éléments soumis à son appréciation motif à caractériser une faute imputable à la CPAM dans la gestion du dossier d'indemnités journalières de Mme [F].



En l'absence de faute, la responsabilité délictuelle de la CPAM ne peut être engagée, ce d'autant, qu'au surplus, le préjudice financier invoqué par Mme [F] n'est pas caractérisé dans la mesure où l'action en recouvrement engagée à son encontre ne vise qu'à obtenir le remboursement de sommes indues, qui si elle n'avait pas à les restituer, l'auraient enrichie.



Le jugement sera par conséquent confirmé en ce qu'il a débouté Mme [F] de sa demande indemnitaire.



Sur la demande en paiement de la CPAM du Puy-de-Dôme



Le principe de la condamnation en paiement de Mme [F] au titre du remboursement des indemnités journalières doit être confirmé au vu des éléments qui précèdent. 



A la demande de la CPAM, le jugement sera néanmoins infirmé quant au montant de cette condamnation, qui sera fixé à la somme de 13.050 euros, correspondant au solde d'indu d'indemnités journalières arrêté au 18 décembre 2023.



Sur les dépens



En application de l'article 696 du code de procédure civile, le tribunal a condamné Mme [F] aux dépens de l'instance. Le jugement étant confirmé sur le fond, cette disposition sera confirmée.



Mme [F], partie perdante en appel, sera également condamnée aux dépens d'appel. 

PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi, 



- Infirme le jugement quant au montant de la condamnation en paiement prononcée à l'encontre de Mme [O] [F],

Statuant à nouveau:

- Condamne Mme [O] [F] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme la somme de 13.050 euros au titre du solde, arrêté au 18 décembre 2023, de l'indu d'indemnités journalières sur la période du 10 février 2019 au 23 octobre 2020,

- Confirme le jugement entrepris en toutes ses autres dispositions soumises à la cour, sauf à préciser que la demande visant à annuler l'indu est irrecevable, et non rejetée au fond,

Y ajoutant:

- Condamne Mme [O] [F] aux dépens d'appel.



Ainsi fait et prononcé le 2 avril 2024 à [Localité 6].





Le greffier, Le président,











N. BELAROUI C. VIVET