Cour d'Appel · Chambre Sociale — 5 avril 2024

N° RG 22/00764 - N° Portalis DBV2-V-B7G-JATE





COUR D'APPEL DE ROUEN



CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE





ARRET DU 05 AVRIL 2024











DÉCISION DÉFÉRÉE :



20/01011

Jugement du POLE SOCIAL DU TJ DE ROUEN du 31 Janvier 2022







APPELANTE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 7] - [Localité 6] - [Localité 5]

[Adresse 2]

[Localité 3]



représentée par Me Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN











INTIME :



Monsieur [I] [CB]

[Adresse 1]

[Localité 4]



représenté par Me Gontrand CHERRIER de la SCP CHERRIER BODINEAU, avocat au barreau de ROUEN substitué par Me Marielle MALEYSSON, avocat au barreau de ROUEN





















COMPOSITION DE LA COUR  :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 14 Février 2024 sans opposition des parties devant Madame POUGET, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire.



Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Madame BIDEAULT, Présidente

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame POUGET, Conseillère





GREFFIER LORS DES DEBATS :



M. GUYOT, Greffier





DEBATS :



A l'audience publique du 14 février 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 05 avril 2024





ARRET : 



CONTRADICTOIRE



Prononcé le 05 Avril 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,



signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par Mme WERNER, Greffière.



* * *



EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE



La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 7] [Localité 6] [Localité 5] (la caisse) a procédé à un contrôle de l'activité de M. [I] [CB], exerçant la profession d'infirmier à domicile, pour la période du 1er août 2015 au 31 juillet 2017. 



Elle lui a notifié un indu d'un montant de 87 808,72 euros, le 27 octobre 2017.



M. [CB] a saisi la commission de recours amiable de la caisse, qui a ramené l'indu à 86 708,27 euros. 



Il a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rouen d'un recours contre cette décision et, auparavant, d'un recours contre le rejet implicite de sa contestation par la commission.



Par courrier du 17 décembre 2018, le directeur de la caisse lui a notifié une pénalité financière de 34 133 euros. 



M. [CB] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Rouen d'une contestation de cette décision. 



Par jugement du 31 janvier 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Rouen, devenu compétent pour statuer, a :

- ordonné la jonction des recours,

- dit que l'indu relatif aux soins dispensés à [B] [F] (1 000 euros), [U] [HU] (4 576,80 euros), [WB] [M] (175,80 euros), [W] [N] (1 792,05 euros), [X] [LC] (10'092,45 euros), [S] [R] (5 192,80 euros), [S] [D] (1 777,76 euros), [P] [GO] (1 020,10 euros), [ST] [H] (30'329,50 euros), [G] [K] (2 952 euros), [AP] [T] (2 030,50 euros), [HE] [Z] [FZ] (1 269,60 euros), [TI] [AB] à compter du 26 juin 2015 (431,55 euros) et à [LS] [DW] du 3 septembre au 28 novembre 2016 (2 318,48 euros) n'est pas justifié à hauteur de la somme de 64'959,39 euros,

- débouté la caisse de sa demande de condamnation à ce titre,

- condamné M. [CB] au paiement de la somme de 21'748,88 euros à la caisse,

- condamné celui-ci à s'acquitter de la somme de 4 000 euros au titre de la pénalité financière,

- débouté M. [CB] de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné celui-ci aux dépens.



La caisse a relevé appel de cette décision le 1er mars 2022.



EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES



Par conclusions remises le 9 août 2022, soutenues oralement à l'audience, la caisse demande à la cour de :

- infirmer le jugement,

- condamner M. [CB] à lui payer les sommes de :

' 86'708,27 euros au titre de l'indu,

' 34'133 euros au titre de la pénalité financière.



Par conclusions remises le 22 novembre 2022, soutenues oralement à l'audience, M. [CB] demande à la cour de :

- réformer le jugement en ce qu'il a considéré que la procédure de notification des induits de la pénalité était régulière,

- confirmer le jugement en ce qu'il a annulé l'indu à hauteur de 64'959,39 euros,

- le réformer en ce qu'il a dit que l'indu se justifiait à hauteur de 21'748,88 euros,

- annuler la décision de la commission de recours amiable et partant les notifications d'indu et la notification de la pénalité,

- subsidiairement, réduire la pénalité à de plus justes proportions,

- condamner la caisse aux dépens et au paiement d'une somme de 5 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



Il est renvoyé aux conclusions des parties pour l'exposé détaillé de leurs moyens.



MOTIFS DE LA DÉCISION



1. Sur la demande d'annulation des notifications d'indu et de pénalité financière



M. [CB] soutient que la procédure de contrôle est irrégulière en raison du non-respect des droits de la défense, résultant de l'absence : d'information préalable du contrôle, de la notification de la charte du professionnel de santé contrôlé, d'offre de possibilité d'être entendu sur le contrôle avant notification, de la notification de la possibilité de se faire assister et d'offre de consultation du dossier, en violation des dispositions de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale. Il soutient que la charte du contrôle de l'activité du professionnel de santé, dont le non-respect est sanctionné par la nullité du contrôle, n'opère aucune distinction ou restriction s'agissant de la nature du contrôle opéré et fait observer que les courriers de la caisse ne font pas état d'une quelconque notion de fraude. Il considère que l'analyse des résultats du contrôle opéré par la caisse permet de s'assurer que dans chacune des circonstances évoquées, l'état de santé du patient justifiait la réalisation des soins critiqués et que lorsqu'il existait une difficulté relative à la prescription, tous les médecins ont régularisé l'ordonnance en délivrant des duplicatas.

Il ajoute que la formalité de l'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale n'a pas été respectée, dès lors que la caisse ne verse pas le bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été préalablement informé en raison d'une suspicion de fraude. Il fait encore valoir que l'obligation d'information à l'issue du contrôle ne fait aucune distinction quant à la situation ou non de fraude et que ses droits n'ont pas été davantage respectés.



La caisse fait valoir que suivant la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé, les droits invoqués par M. [CB] sont exclus en cas de suspicion de fraude. Elle en déduit que la charte ne pouvait être mise en 'uvre en l'espèce en raison d'une suspicion de fraude signalée par une assurée, fraude constatée lors du contrôle. Elle ajoute qu'en tout état de cause, la charte n'a pas de valeur juridique et contraignante, de sorte qu'aucune sanction n'est prévue en cas de non-respect de celle-ci. Elle soutient également que, contrairement à ce que soutient l'intimé, le contrôle ne constitue pas un contrôle du service médical, régi par l'article R. 315-1, mais un contrôle administratif portant sur la vérification de la conformité des facturations présentées au remboursement, qui doit répondre aux exigences de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dont les dispositions ont été respectées.



Sur ce :



C'est à juste titre que le tribunal a constaté que le contrôle litigieux portait sur un contrôle de la facturation, effectué par la caisse sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, au regard des mentions figurant dans la mise en demeure qui vise plusieurs types d'anomalies dans la facturation des actes et en a donc déduit que les dispositions spécifiques relatives au contrôle médical régi par les articles L. 315-1 et suivants n'étaient pas applicables. 



Le tribunal a constaté par ailleurs à juste titre que la notification d'indu du 27 octobre 2017 était conforme aux dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.



Par ailleurs, la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé est dépourvue de toute portée normative, de sorte que le tribunal a exactement rappelé que la juridiction était uniquement tenue de vérifier que la caisse avait respecté ses obligations légales et réglementaires et qu'un non-respect éventuel de la charte ne saurait avoir pour effet de rendre nul le contrôle, ni de priver d'effet la notification de l'indu. 



La demande d'annulation de la notification d'indu est en conséquence rejetée.









2. Sur le bien-fondé de l'indu



Le tribunal a rappelé à juste titre qu'il résulte des textes applicables, dont il indique la teneur, que les actes infirmiers ne pouvaient être pris en charge par la caisse que s'ils avaient été effectués conformément à la prescription médicale qui doit être écrite, qualitative et quantitative, datée et signée par le médecin prescripteur.



Il en résulte que la prescription médicale, éventuellement complétée, doit être antérieure à la réalisation de l'acte ; que le droit à remboursement s'apprécie au moment de la réalisation de celui-ci et qu'il ne peut donc être tenu compte d'une rectification de la prescription a posteriori.



a) Sur les indus validés par le tribunal



C'est par de justes motifs que la cour adopte que le tribunal a validé les indus concernant les soins dispensés à :

- M. [L] [XG], effectués sans prescription valable à la date des soins et pendant une hospitalisation du patient,

- M. [DW] [C], effectués sans prescription valable à la date des soins et compte tenu d'une cotation de majoration de coordination infirmier non justifiée au regard des soins prescrits qui ne visaient pas un pansement lourd et complexe à réaliser,

- Mme [OK] [KM] [E], effectués sans prescription valable, les deux ordonnances produites comportant des surcharges au niveau des dates non contresignées par le prescripteur,

- M. [OK] [KM] [E], effectués sans prescription valable et sur la base d'une prescription médicale falsifiée, l'ordonnance produite du 27 juin 2016 comportant une surcharge sur la durée de sa validité, ne pouvant couvrir les soins litigieux,

- M. [A], pour lesquels M. [CB] a facturé une majoration de coordination infirmier, qui suppose la réalisation d'un pansement lourd et complexe au domicile du patient, alors que la prescription médicale ne prévoyait pas la réalisation des soins au domicile,

- Mme [AB], facturés alors qu'elle était hospitalisée,

- Mme [DW], compte tenu de l'anomalie dans la cotation des soins réalisés,

- Mme [PA], facturés les samedis, dimanches et jours fériés alors que la prescription médicale ne prévoyait pas un passage tous les jours,

- M. [WR], concernant des indemnités de déplacement facturées alors que la prescription ne prévoyait pas de soins à réaliser au domicile,

- Mme [V], facturés les dimanches de novembre 2015, alors que la patiente a indiqué que l'infirmier ne venait plus le dimanche depuis fin octobre,

- M. [Y], facturés tous les jours, alors que la prescription ne les prévoyait que tous les deux jours.



Le tribunal a relevé que les indus concernant MM [O], [J], [BX] et [ZJ] ainsi que Mmes [DG] et [XW] n'étaient pas contestés. Ils ne sont pas davantage contestés en cause d'appel.



Le jugement est en conséquence confirmé sur ces indus.



b) Sur les indus déclarés non fondés par le tribunal



Il s'agit pour l'essentiel de soins dispensés au-delà de la durée de validité de la prescription médicale transmise à la caisse lors de la facturation ou sur la base d'ordonnances falsifiées au niveau du dernier chiffre de l'année. Or, la juridiction a considéré que les indus n'étaient pas fondés au regard de prescriptions médicales régulières, communiquées dans le cadre de la procédure par M. [CB], couvrant les périodes de soins litigieuses. Toutefois, en l'absence de prescription médicale régulière à la date de ces soins, communiquée à la caisse lors de la facturation, les indus sont fondés.



En ce qui concerne une partie des soins dispensés à Mme [N], M. [CB] a établi une cotation pour des soins effectués entre le 30 juillet et le 10 décembre 2015 sur la base de deux ordonnances des 13 mars et 15 juin 2015, qui ne mentionnent pas la pratique d'une glycémie capillaire. L'ordonnance établie par un autre médecin, le 30 juillet 2015, prescrivant deux fois par jour une glycémie capillaire et une injection d'insuline, non transmise à la caisse à l'appui de la facturation, ne permet donc pas de valider l'erreur de cotation. 



S'agissant des soins dispensés à Mme [AB], c'est à tort que le tribunal a annulé l'indu en considérant que M. [CB] avait pu facturer 2 AMI 1 par jour sur la base d'une ordonnance du 26 juin 2015, alors que c'est sur la base d'ordonnances des 5 mars et 5 septembre 2015, prescrivant un seul acte coté AMI 1, que la facturation a été réalisée.



En ce qui concerne les trois indus relatifs aux soins reçus par Mme [T] :

- indu de 1 381,60 euros : M. [CB] ne pouvait facturer une injection de Victoza sans prescription médicale valable au-delà du 5 novembre 2015.

Le tribunal a déclaré l'indu non fondé en ce qui concerne la cotation de juin à juillet 2016 d'un test glycémique au profit de la patiente au motif qu'il était produit une prescription du 28 septembre 2015 prescrivant un tel test et une injection d'insuline. Cependant, ainsi qu'en justifie la caisse, l'ordonnance initiale du 28 septembre 2015, qui lui a été transmise pour le remboursement des soins litigieux, ne prévoit pas de test glycémique. Il en résulte que ni l'ordonnance rectifiée du 28 septembre ni celle du 8 octobre 2015, produites au débat mais non transmises à la caisse lors de la facturation, ne peuvent permettre de régulariser l'anomalie de cotation. Pour les mêmes raisons, la facturation des actes entre le 9 novembre 2015 et le 24 mars 2016, sur la base initiale d'une ordonnance du 6 octobre 2015 valable un mois, ne peut être régularisée. 

- indu de 557,55 euros : il concerne une anomalie de cotation compte tenu de la prescription médicale initiale du 28 septembre 2015 et des règles posées par l'article 11-B-1 de la nomenclature générale des actes professionnels. Dès lors que la modification de cette prescription initiale est inopérante, le tribunal ne pouvait déclarer l'indu infondé.

- indu de 91,35 euros : ainsi qu'il a été retenu précédemment, les prescriptions des 28 septembre 2015 (rectificative) et 8 octobre 2015 ne pouvant être retenues pour valider une facturation effectuée au vu d'une ordonnance initiale différente, c'est à tort que le tribunal a estimé que la cotation retenue par M. [CB] était valable.



Le jugement est dès lors infirmé en ce qu'il a invalidé ces indus.



Il doit en conséquence être fait droit à la demande de la caisse de condamnation de M. [CB] au paiement de la somme totale de 86'708,27 euros. 



3. Sur la régularité de la notification de la pénalité financière



M. [CB] demande l'annulation de la décision du directeur de la caisse lui notifiant la pénalité au motif que les échanges avec la caisse n'ont porté que sur l'application des pénalités ; que la procédure relative à l'indu a juste fait l'objet d'une notification, alors qu'il avait sollicité la possibilité d'un entretien contradictoire avec l'organisme de sécurité sociale ; que le principe d'une pénalité suppose en premier lieu que la procédure d'indu soit achevée et qu'à tout le moins, une mise en demeure ait été adressée par la caisse ; que la pénalité étant une sanction du non-respect des règles, il convient préalablement à sa mise en 'uvre que la procédure de contrôle ait abouti régulièrement.



La caisse soutient que les procédures de recouvrement des indus et de saisine de la commission des pénalités sont distinctes et indépendantes l'une de l'autre, même si elles sont étroitement liées ; que dès lors, si l'indu peut être une justification de la pénalité financière, il n'existe pas de confusion possible entre l'application des dispositions de l'article L. 133-4 et celles de l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale. Elle ajoute que si le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalités et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits, rien n'interdit d'effectuer ces deux procédures à la suite ; que tel est le cas en l'espèce puisqu'elle a d'abord notifié l'indu le 27 octobre 2017 puis a notifié les griefs le 10 septembre 2018 ainsi que la pénalité le 17 décembre 2018.



Sur ce :



Ainsi qu'il a été jugé précédemment la procédure de contrôle est régulière, de sorte que la demande d'annulation de la notification de la pénalité en raison d'une prétendue irrégularité de la procédure d'indu ne peut aboutir.



En outre, le tribunal a relevé à juste titre que la notification de la pénalité financière respectait les dispositions de l'article L. 114-17-1 IV du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige.



En vertu de cet article, il est constant que le directeur de l'organisme ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par cet article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.



Toutefois, la demande en restitution de l'indu n'a pas le caractère d'une sanction à caractère de punition et ne fait donc pas obstacle à l'application de la pénalité financière. 

Par ailleurs, si la pénalité financière ne peut être établie dans son principe et son montant lorsque l'indu est contesté, la cour ayant statué sur cet indu et déterminé le montant dû, elle est en mesure de statuer sur le principe et le montant de la pénalité réclamée.



Il convient dès lors de rejeter la demande d'annulation de la notification de la pénalité financière.



4. Sur le bien fondé de la pénalité



La caisse considère qu'au regard des faits reprochés, relevant à la fois de la faute et de la fraude, ainsi que du caractère proportionné du montant notifié, eu égard aux manquements relevés, la pénalité est justifiée à hauteur de 34'133 euros.



M. [CB] fait observer que la pénalité s'élève à près de 39 % du montant de l'indu.



Sur ce :



Aux termes de l'article L. 114-17-1, II, 1°, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2018-727 du 10 août 2018, la pénalité mentionnée au I est due pour toute inobservation des règles de ce code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.



Ces dispositions, en tant qu'elles introduisent l'exception de bonne foi, doivent être regardées comme une loi nouvelle plus douce, immédiatement applicable aux pénalités prononcées, après sa date d'entrée en vigueur, pour des faits commis avant cette date.



La bonne foi étant présumée, il appartient à l'organisme de sécurité sociale d'établir, en cas de contestation, la preuve de la mauvaise foi de l'assuré.



Par ailleurs, s'il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale d'exercer le contrôle de l'adéquation de la sanction, il doit toutefois se prononcer en respectant les limites fixées par le texte qui a institué la pénalité.



En l'espèce, une partie des anomalies relevées concernent des facturations pendant des périodes d'hospitalisation des assurés, des facturations d'actes non réalisés, des falsifications de la prescription et des surcharges sur la date de durée du traitement, représentant un montant de 48'729,34 euros. Ces anomalies constituent une fraude au sens de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige. En conséquence, par application des articles L. 114-17-1 et R. 147-11-1 du même code, dans leur version applicable, le montant minimum de la pénalité financière encourue est égal à 1 634,50 euros et le montant maximum au double des sommes indues, soit 97'458,68 euros.



Le reste des anomalies concerne des absences de prescription médicale, des erreurs de cotation, des facturations d'actes au-delà de la validité de la prescription médicale et un non-respect de la prescription médicale, ce qui constitue des manquements aux dispositions de l'article R. 147-8 1° et 2° du code de la sécurité sociale, représentant un montant de 39'079,38 euros. En vertu de l'article R. 147-8-1, dans sa version applicable, le montant maximum de la pénalité encourue est égal à 50 % des sommes indues, soit 19'539,69 euros. Au regard du nombre d'actes comportant des anomalies, la mauvaise foi de M. [CB] est caractérisée.



Le montant infligé par le directeur de la caisse correspond à 24'364 euros pour les faits constitutifs d'une fraude et 9 769 euros pour les faits constitutifs d'une faute.



Compte tenu du montant de l'indu, de la nature des anomalies, de la circonstance qu'une partie des actes à l'origine de l'indu ont effectivement été réalisés même s'ils ne pouvaient être facturés à défaut de prescription valable au moment de leur réalisation, le montant de la pénalité doit être ramené à la somme de 16'634,50 euros (soit 1 634,50 euros au titre des anomalies constitutives d'une fraude et 15 000 euros au titre de celles constitutives d'une faute). 



5. Sur les frais du procès



M. [CB] qui perd le procès est condamné aux dépens d'appel, le jugement étant confirmé s'agissant des dépens de première instance. Il est dès lors débouté de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile. 



PAR CES MOTIFS 



La cour, 

Statuant publiquement, par décision contradictoire et en dernier ressort :



Confirme le jugement du tribunal judiciaire de Rouen du 31 janvier 2022 en ce qu'il a condamné M. [I] [CB] aux dépens de première instance et l'a débouté de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile ;



L'infirme pour le surplus ;



Statuant à nouveau et y ajoutant :



Déboute M. [CB] de ses demandes d'annulation des notifications d'indu et de pénalité financière ;



Le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 7] [Localité 6] [Localité 5] les sommes de :

- 86'708,27 euros en remboursement de l'indu au titre de la période du 1er août 2015 au 31 juillet 2017,

- 16'634,50 euros au titre de la pénalité financière,



Le condamne aux dépens d'appel ;



Le déboute de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile. 



LE GREFFIER LA PRESIDENTE