Tribunal judiciaire · Serv. contentieux social — 3 avril 2024

Tribunal judiciaire de Bobigny
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/01468 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YAWQ
Jugement du 03 AVRIL 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE BOBIGNY

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 03 AVRIL 2024

Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 23/01468 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YAWQ
N° de MINUTE : 24/00706

DEMANDEUR

Monsieur [J] [Z]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représenté par Maître Angélique WENGER de l’AARPI BURGOT CHAUVET et Associés, avocats au barreau de PARIS, vestiaire : R123

DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 31 Janvier 2024.

Madame Sandra MITTERRAND, Présidente, assistée de Monsieur Georges BENOLIEL et Madame Nadia KACI, assesseurs, et de Madame Dominique RELAV, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Sandra MITTERRAND, Juge
Assesseur : Georges BENOLIEL, Assesseur non salarié
Assesseur : Nadia KACI, Assesseur salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Sandra MITTERRAND, Juge, assistée de Dominique RELAV, Greffier.

Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE, Maître Angélique WENGER de l’AARPI BURGOT CHAUVET et Associés

Tribunal judiciaire de Bobigny
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Affaire : N° RG 23/01468 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YAWQ
Jugement du 03 AVRIL 2024

FAITS ET PROCÉDURE

Monsieur [J] [Z], qui exerce une activité d’infirmier libéral, a fait l’objet d’un contrôle de facturation par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis.

Par courrier du 26 avril 2022, la CPAM lui a notifié un indu d’un montant de 80.222,94 euros, correspondant à des prestations versées à tort sur la période du 20 septembre 2019 au 17 novembre 2021.

Le 20 juin 2022, Monsieur [Z] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, qui, par décision du 7 décembre 2022, notifiée par courrier du 10 janvier a ramené le montant de la créance à 71.534,15 euros.

Par courrier du 30 janvier 2023, la CPAM a notifié à Monsieur [J] [Z] que ces faits étaient susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière.

Par lettre du 27 mars 2023, la CPAM lui a notifié sa décision de maintenir la procédure, puis par lettre du 9 mai 2023, le secrétaire de la commission des pénalités lui a adressé son avis.

Par lettre recommandée du 12 juin 2023, la caisse a notifié à Monsieur [J] [Z] une pénalité financière d’un montant de 35.767 euros prévue aux articles L .114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale.

Par requête envoyée le 31 juillet 2023, Monsieur [J] [Z] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny aux fins de contester la décision de pénalité financière.

A défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée à l’audience de mise en état du 9 janvier 2023, pour être renvoyée et retenue à l’audience de plaidoiries du 31 janvier 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Réitérant oralement à l’audience les termes de sa requête introductive d’instance, Monsieur [J] [Z], représenté par son conseil, sollicite l’annulation de la pénalité financière et la condamnation de la CPAM à lui verser la somme de 1.500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

A l’appui de sa demande, il fait valoir que ses collègues ayant fait l’objet du même contrôle, Monsieur [E] et Madame [O], n’ont pas reçu le même traitement, le premier n’ayant pas eu de pénalité et la seconde ayant seulement fait l’objet d’un avertissement. Il conteste la procédure de recouvrement de l’indu et se prévaut de son caractère injustifié.

Par conclusions en défense déposées et soutenues oralement à l’audience précitée, la Caisse, régulièrement représentée, demande au tribunal de :
Déclarer bien fondée la pénalité financière prononcée à l’encontre de Monsieur [J] [Z] à hauteur de 35.767 euros ;Condamner Monsieur [J] [Z] à payer à la CPAM la somme de 35.767 euros avec intérêts au taux légal à compter du 12 juin 2023, date de la notification de la pénalité;Condamner Monsieur [J] [Z] à payer à la CPAM la somme de 2.000 euros au titre l’article 700 du code de procédure civile;Débouter Monsieur [J] [Z] de ses demandes.
Elle expose que le fait que seul Monsieur [J] [Z] ait fait l’objet d’une pénalité financière ne saurait remettre en cause la décision de la commission des pénalités financières fondée sur la gravité des faits reprochés et l’importance du préjudice subi par la CPAM. Elle ajoute que la bonne foi du requérant n’est pas démontrée et est indifférente.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions de celles-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 3 avril 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la procédure ayant abouti au prononcé de la pénalité financière

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, “I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, [...] :
[...]
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
[...]
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;
[...]
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. [...]
En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, [...] notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.
En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.

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Jugement du 03 AVRIL 2024

La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1.
Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, [...]. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.
La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.
L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.
[...]
VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, [...] peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.”

Aux termes de l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, “I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie [...] adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.
[...]
A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie [...] peut :
1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;
2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ;
3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission.
Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.
II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical [...] a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée.
La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local [...] ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu.
Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.
III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie [...] peut :
1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;
2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie [...] par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.
Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie [...] en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.
Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie [...] dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.
Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé.
A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l'article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l'alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai.
Les dispositions du III et du IV de l'article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l'article L. 114-17-1.
IV.-Lorsque l'un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l'article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d'établissement du procès-verbal.”

En l’espèce, Monsieur [Z] se prévaut seulement de l’irrégularité de la procédure de notification d’indu, non de l’irrégularité de la procédure ayant abouti au prononcé de la pénalité financière.

Il résulte des dispositions précitées que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à l'article L. 114-17-1 lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet d’une pénalité financière.

Or, dans la mesure où la CPAM a notifié à Monsieur [Z] un indu d’un montant de 80.222,94 euros, correspondant à des prestations versées à tort sur la période du 20 septembre 2019 au 17 novembre 2021, par courrier du 26 avril 2022, il convient de constater que le directeur de la CPAM avait bien connaissance de faits susceptibles de faire l'objet d’une pénalité financière.

Par ailleurs, il résulte des pièces de la procédure que par lettre du 30 janvier 2023, dont l’accusé de réception est revenu portant mention d’une distribution à la date du 2 février 2022, le directeur de la CPAM a notifié à Monsieur [Z] des faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière par application des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale.
Puis, malgré les observations de Monsieur [Z], celui-ci a été informé de la poursuite de la procédure et de la saisine de la commission prévue à l’article L. 114-17-1 par lettre du 27 mars 2023, reçue le 29 mars.
Il a été entendu, accompagné de son conseil, par la commission.
L’avis motivé de la commission du 11 avril 2023 a été transmis à Monsieur [Z] par lettre du 9 mai 2023, reçue le 12 mai.
Par lettre du 12 juin 2023, le directeur adjoint en charge du service a notifié à Monsieur [Z], au nom de la directrice générale de la CPAM de la Seine-Saint-Denis, une pénalité financière de 35.767 euros correspondant au montant maximal applicable.

En conséquence, la procédure ayant abouti au prononcé de la pénalité financière est régulière.

Sur demande d’annulation de la pénalité financière

Aux termes de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, “I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
[...]
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
[...] ”

En droit, la bonne foi étant présumée, il appartient à l’organisme de sécurité sociale d’établir, en cas de contestation, la preuve de la mauvaise foi de l’assuré ou du professionnel de santé.

En l’espèce, la CPAM fait valoir que la pénalité financière est justifiée au regard de la gravité des faits reprochés et de l’importance du préjudice subi par la CPAM.

Toutefois, elle n’établit pas la mauvaise foi du professionnel de santé, lequel indique avoir estimé que l’ensemble de ses facturations étaient conformes en produisant des argumentations juridiques et en adressant des prescriptions médicales à l’appui de ses contestations.

La CPAM n’établissant pas la mauvaise foi du professionnel de santé, les conditions de l’article L. 114-17-1 précité ne sont pas remplies. Il convient de faire droit à la demande d’annulation formulée par Monsieur [J] [Z].

Sur les mesures accessoires

La CPAM, qui succombe, sera condamnée aux dépens, en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

En application des dispositions de l’article 700 du même code, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.

En l’espèce, il serait inéquitable de laisser à la charge de Monsieur [J] [Z] les frais irrépétibles de justice qu’il a exposé pour assurer sa représentation en justice.

La CPAM sera condamnée à lui verser à ce titre la somme de 1.000 euros.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, en premier ressort, rendu par mise à disposition au greffe,

Annule la pénalité financière d’un montant de 35.767 euros notifiée à Monsieur [J] [Z] le 12 juin 2023 par la directrice générale de la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis ;

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis à payer à Monsieur [J] [Z] une somme d’un montant de 1.000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis aux dépens ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification ;

Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du Tribunal judiciaire de BOBIGNY.

La Minute étant signée par :

La Greffière La Présidente

Dominique RELAVSandra MITTERRAND