Tribunal Judiciaire · Serv. contentieux social — 3 avril 2024

Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/00328 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XM3H
Jugement du 03 AVRIL 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE BOBIGNY

 

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 03 AVRIL 2024


Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 23/00328 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XM3H
N° de MINUTE : 24/00712

DEMANDEUR

Madame [P] [N]
[Adresse 2]
[Localité 4]
comparante en personne



DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Monsieur [V] [I]


COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 17 Janvier 2024.

Madame Sandra MITTERRAND, Présidente, assistée de Monsieur Georges BENOLIEL et Madame Catherine PFEIFER, assesseurs, et de Madame Dominique RELAV, Greffier.


Lors du délibéré :

Présidente : Sandra MITTERRAND, Juge
Assesseur : Georges BENOLIEL, Assesseur non salarié
Assesseur : Catherine PFEIFER, Assesseur salarié


JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Sandra MITTERRAND, Juge, assistée de Dominique RELAV, Greffier.










Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/00328 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XM3H
Jugement du 03 AVRIL 2024

FAITS ET PROCÉDURE

Madame [P] [N], qui exerce une activité d’infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle de facturation par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis.

Par courrier du 26 avril 2022, la CPAM lui a notifié un indu d’un montant de 62.839,30 euros, correspondant à des prestations versées à tort sur la période du 20 septembre 2019 au 17 novembre 2021.

Le 21 juin 2022, Madame [N] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, qui, par décision du 7 décembre 2022, notifiée par courrier du 10 janvier 2023, a ramené le montant de la créance à 39.309,57 euros.

Par courrier recommandé adressé au greffe le 22 février 2023, Madame [N] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de la décision de la commission de recours amiable.
Cette affaire a été enregistrée sous le numéro : RG N°23/00328.

Par une seconde décision du 29 mars 2023, notifiée par courrier du 27 avril 2023, la commission de recours amiable a ramené le montant de la créance à 38.359,33 euros.

Par courrier recommandé adressé au greffe le 22 février 2023, Madame [N] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de cette seconde décision.
Cette affaire a été enregistrée sous le numéro : RG N°23/00938.

L’affaire RG N°23/00328 a été évoquée à l’audience de mise en état du 3 avril 2023 et renvoyée à l’audience de mise en état du 15 mai 2023. Les deux affaires ont ensuite été appelées à l’audience de plaidoiries au 4 octobre 2023, pour être renvoyées et retenues à l’audience du 17 janvier 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Comparant en personne, par observations formulées oralement à l’audience, Madame [N] demande au tribunal d’annuler la créance de la CPAM d’un montant de 38.359,33 euros et de condamner la CPAM à lui verser la somme de 5.000 euros à titre de dommages et intérêts.

A l’appui de ses demandes, elle fait valoir que les prescriptions médicales et les justificatifs patient par patient ont été fournis à la CPAM, notamment que les démarches de soins infirmiers (DSI) ont été formées avec les prescriptions médicales et qu’il est seulement préférable et non obligatoire de joindre une ordonnance avec la DSI. Elle ajoute que certains renouvellements de DSI ont été acceptés pour son collègue, Monsieur [C] et refusé pour elle. Elle expose que les prescriptions médicales ont été refaites sauf celles de deux praticiens, le Docteur [R], lequel a eu une rupture d’anévrisme et le docteur [T] qui a refusé.

Régulièrement représentée, par conclusions en défense du 4 octobre 2023 soutenues oralement à l’audience, la CPAM demande au tribunal de :
déclarer sa créance bien fondée à hauteur de 39.309,57 euros ;débouter Madame [N] de ses demandes, fins et conclusions.
Elle expose qu’il appartient à Madame [N] de démontrer que sa facturation est justifiée au vu des anomalies relevées par la CPAM mais qu’elle n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause le bien fondé des griefs retenus.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience.

L’affaire a été mise en délibéré au 6 mars 2024, prorogé au 3 avril 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la jonction 

Aux termes de l'article 367 du code de procédure civile, le juge peut, à la demande des parties ou d'office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s'il existe entre les litiges un lien tel qu'il soit de l'intérêt d'une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble.

En l'espèce, il existe entre les instances inscrites au rôle sous les numéros : RG N°23/00328 et RG N°23/00938, un lien tel qu'il convient, dans l'intérêt d'une bonne administration de la justice, de les juger ensemble. 

Leur jonction en sera donc ordonnée.

Sur les notes en délibéré

Selon l’article 445 du code de procédure civile, “Après la clôture des débats, les parties ne peuvent déposer aucune note à l'appui de leurs observations, si ce n'est en vue de répondre aux arguments développés par le ministère public, ou à la demande du président dans les cas prévus aux articles 442 et 444.”

En l’espèce, par courrier électronique du 2 février 2024, la CPAM a adressé au tribunal une note en délibéré par laquelle il fait part des observations obtenues du pôle de la lutte contre la fraude le 1er février 202.

Par un courrier électronique du 27 janvier 2024, Madame [N] a adressé au tribunal des pièces complémentaires et des observations, puis par un second courrier électronique du 6 février 2024, elle a répondu à la note en délibéré de la CPAM.

Toutefois, la CPAM n’a été autorisée qu’à adresser une note en délibéré portant sur le montant justifié par les nouvelles prescriptions médicales apportées par la requérante dans le cadre du présent recours.

Dans ces conditions, dans le respect du principe du contradictoire et en application des dispositions précitées, il sera seulement retenu que la CPAM maintient l’indu à hauteur de 39309.57 euros et les notes en délibéré ne seront pas prises en compte par le tribunal.

Sur le bien-fondé de l’indu

Il convient de rappeler qu’il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.

Par ailleurs, la preuve du caractère indu des paiements litigieux relève de l'appréciation souveraine des juges du fond.

En l’espèce, par la production en annexe de la notification d'indu du 26 avril 2022 de tableaux précis et détaillés qui reprennent notamment les noms, prénoms et numéros de sécurité sociale des assurés bénéficiaires, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les actes côtés, les quantités, les bases de remboursement, le grief retenu et l'indu calculé, la caisse établit suffisamment la nature et le montant de l'indu.


Il appartient dès lors à Madame [P] [N] d'apporter des éléments sur chaque patient pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle ou de la décision de la commission de recours amiable.

Sur le motif tiré de l’absence de production des prescriptions médicales avec les renouvellements de DSI (démarche de soins infirmiers)

Au titre de l’article 11 du chapitre I, du titre XVI de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), dans sa version applicable au litige, “La cotation de la démarche de soins infirmiers inclut : 
a) La planification des soins (...) 
b) La rédaction du résumé de la démarche de soins infirmiers qui comporte : 
D'une part : 
- Les indications relatives à l'environnement humain et matériel du patient, à son état et à son comportement 
- L'énoncé du ou des diagnostic(s) infirmier(s) en rapport avec la non-satisfaction des besoins fondamentaux, les objectifs et les actions de soins mis en oeuvre pour chacun d'eux 
- Les autres risques présentés par le patient 
- L'objectif global de soins 
D'autre part, la prescription : 
- De séances de soins infirmiers 
- Ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention 
- Ou de mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée 
ou 
- De séances de soins infirmiers puis de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention 
- De la mise en oeuvre d'un programme d'aide personnalisée puis de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention 
c) La transmission du résumé de la démarche de soins infirmiers par l'infirmier au médecin 
L'intégralité de la démarche de soins infirmiers est transmise au médecin prescripteur, au médecin-conseil et au patient, à leur demande. 
Pour un même patient : 
- Le résumé de la première démarche de soins infirmiers est transmis par l'infirmier 
au médecin. Au terme d'un délai de 72 heures suivant cette transmission, ce 
résumé est considéré comme ayant l'accord tacite du médecin sauf observation de 
ce dernier 
- Les résumés des éventuelles démarches de soins suivantes sont signés par 
l'infirmier et par le médecin 
Le résumé de la démarche de soins infirmiers constitue le support de la demande d'entente 
préalable”. 

Par ailleurs, “la cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers”. 

En l’espèce, il ressort du tableau récapitulatif des prestations versées à tort fourni par la CPAM qu’y figurent les soins dispensés à certains patients, au motif que “ le PS (professionnel de santé) n'a pas fourni la PM (prescription médicale) mais la DSI”.

En réponse, Madame [N] fait valoir que les DSI ont été formées avec les prescriptions médicales et qu’il est seulement préférable et non obligatoire de joindre une ordonnance avec la DSI. Par ailleurs, elle verse aux débats un certain nombre d’ordonnances patient par patient, assorties d’explications.

Il convient dans un premier temps de constater que, au regard des textes précités, c’est à bon droit que la CPAM a considéré que la démarche de soins infirmiers (DSI) inclut la prescription médicale et qu’il en est de même s’agissant du renouvellement des séances de soins infirmiers, qui nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle DSI, laquelle inclut la prescription médicale.

Dans un second temps, il est vrai qu’en présence d'une prescription médicale imprécise ou incomplète, l'auxiliaire médical peut, en application des articles R.4312-29 et R. 4312-42 du code de la santé publique, demander au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé, mais que si une modification de la prescription ou une prescription complémentaire sont possibles, c'est à la condition qu'elle soit établie avant l'engagement des soins.

A cet égard, il est constant que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un professionnel de santé implique que ceux-ci aient fait l'objet antérieurement à l'engagement des soins d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

Or, Madame [N] indique elle-même que les ordonnances ont été refaites pour Monsieur [L], Monsieur [B], Madame [Z] pour laquelle au demeurant les ordonnances ne sont pas versées aux débats, Madame [K], Madame [M], Madame [S], Monsieur [O].

Pour Madame [IJ], Monsieur [X], Madame [G] et Madame [U], les ordonnances ne sont pas versées aux débats, Madame [N] indiquant que les ordonnances sont dans le dossier de l’avocate qui a été perdu, que le docteur [R] n’exerce plus et n’a pas de remplaçante ou que le docteur [T] refuse de les refaire une seconde fois.

Pour Madame [U] et Madame [Z], Madame [N] fait également valoir que les ordonnances non fournies avec les DSI ont été acceptées pour son collègue, Monsieur [C], mais refusé pour elle. 

Il convient de constater que le tableau d’indu fourni par la CPAM pour Monsieur [C] fait effectivement mention, pour la prescription médicale de Madame [Z] du 22 février 2021, du commentaire “argument recevable, la PM correspond à la date de saisie” et que l’indu est annulé. 
Toutefois, le tableau récapitulatif des prestations versées à tort fourni par la CPAM pour Madame [N] indique s’agissant de cette même prescription médicale “argument recevable commun avec M. [C], la PM correspond à la date de saisie” et l’indu a également été annulé.

En outre, pour Madame [U], aucun indu ne figure au tableau de Monsieur [C], de sorte que les situations ne peuvent être comparées. D’ailleurs, le commentaire après contestation indiqué par la CPAM est “bénéficiaire ou PM non communs à M. [C]”.

Dans ces conditions, au regard des textes et de la jurisprudence précités, et aucune différence de traitement n’étant établie, les indus correspondants ne peuvent être annulés.

Sur le motif tiré de la facturation d’AMI4

Madame [N] sollicite que soient annulés les indus portant le commentaire suivant: “ la PM ne précise pas d'AMI 4”, s’agissant de Messieurs [J] , [B], [H], [L].

Toutefois, il ressort du tableau d’indu précité que ce motif ne justifie un indu que s’agissant de Monsieur [L].


Or, s’agissant de ce même patient, le tableau récapitulatif des prestations versées à tort fourni par la CPAM pour Monsieur [C] porte le commentaire après contestation suivant : “argument recevable, patient de + de 75 ans”.

S’agissant de Monsieur [J], l’indu a été annulé au motif que “argument recevable commun avec M. [C], patient de + de 75 ans”, de sorte que cet élément doit également être retenu pour Madame [N].

S’agissant de Monsieur [B], Madame [N] n’explique pas, ni n’établit pourquoi l’indu retenu au motif que “la PM ne précise pas d'AMI” ne serait pas justifié, l’âge du patient, à savoir plus de 75 ans, n’apparaissant pas sur les prescriptions.

En outre, le tableau d’indu ne fait mention d’aucun indu réclamé pour le patient Monsieur [H].

Dans ces conditions, étant établi qu’il s’agit d’un patient de plus de 75 ans et la CPAM ne s’expliquant pas sur ce point, l’indu fondé sur ce motif sera annulé à hauteur de 9 x 12,60 euros, soit 113,40 euros, correspondant aux soins dispensés à Monsieur [L] les 02/03/2021, 30/03/2021, 11/05/2021, 25/05/2021, 06/07/2021, 20/07/2021, 03/08/2021, 17/08/2021 et 31/08/2021.

Sur le motif tiré de la facturation de glycémie capillaire associée à une majoration d’acte unique

Madame [N] fait valoir qu’il a facturé 1 AMI1 associé à une MAU chez les patients pour lesquels la prescription médicale prévoyait la nécessité d’une glycémie capillaire et la réalisation d’une injection d’insuline, mais pour lesquels l’injection d’insuline n’a pas été réalisée, compte-tenu du résultat de la glycémie capillaire.

Toutefois, il ressort du tableau récapitulatif des prestations versées à tort fourni par la CPAM que pour l’ensemble des indus portant le commentaire suivant: “la MAU n'est pas cumulable avec les soins prescrits et facturés”, le commentaire après contestation suivant est indiqué : “argument recevable commun avec M. [C], la majoration est cumulable dans cette situation” et que l’indu a été réduit en conséquence. Le seul patient concerné est Monsieur [A], lequel est effectivement le seul mentionné par la requérante.

En conséquence, la CPAM ayant confirmé la bonne application de la NGAP par Madame [N] sur ce point, cette contestation est devenue sans objet.

Sur le motif tiré de la facturation de prestations hors ordonnance ou non pris en charge par la NGAP

S’agissant de Monsieur [E]

Aucune prescription médicale n’est versée aux débats et il convient de constater que c’est à bon droit que s’agissant d’une ordonnance du 18 décembre 2019, valable pour trois mois, la CPAM a récupéré les sommes versées à Madame [N] à compter du 18 mars 2020, le fait que les soins aient débuté après le 18 décembre 2019 ou la continuité des soins ne pouvant justifier la facturation de prestations sans ordonnance.

Le grief sera donc rejeté.

S’agissant de Monsieur [W]

Le tableau d’indu fait état de récupérations pour des soins dispensés du 8 au 26 juin 2020 et Madame [N] verse aux débats une ordonnance du 20 mai 2020 valable deux mois.

Toutefois, la requérante indique que cette ordonnance a été refaite, de sorte que pour les mêmes motifs que s’agissant de l’absence de production des prescriptions médicales avec les renouvellements de DSI, le grief ne peut être que rejeté.

S’agissant de Madame [D]

Il en est de même s’agissant de Madame [D], pour laquelle la requérante admet qu’il s’agit d’une ordonnance rectificative.

En outre, aucune justification légale ou réglementaire n’étant produite à l’appui de la contestation, le grief sera donc rejeté.

Sur le motif tiré de la double facturation d’actes

S’agissant de Madame [F]

Madame [N] indique avoir bien facturé 2AMI1 à 8h et 2AMI1 à 19h et verse aux débats une facture détaillée faisant état du détail des actes pour certains jours.

Toutefois, elle n’indique pas les motifs de contestation de cet indu et ne verse pas aux débats les prescriptions médicales correspondantes, de sorte qu’il ne met pas le tribunal en mesure de répondre à sa contestation.

En outre et surtout, les trois indus figurant au tableau d’indu s’agissant de Madame [F] ont été annulé avec le commentaire suivant : “argument recevable commun avec M. [C], patient de + de 75 ans”.

Dans ces conditions, la contestation est devenue sans objet.

Sur la demande de dommages et intérêts

Il convient de rappeler que l’allocation de dommages-intérêts suppose l’existence d’une faute, d’un préjudice et d’un lien direct et certain entre la faute et le préjudice subi.

Ainsi, en application de l’article 1240 du Code civil, il appartient en conséquence à celui qui sollicite une indemnisation d’apporter la preuve de ces éléments.

En l’espèce, Madame [N] sollicite la somme de 5.000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice moral résultant du temps passé à faire refaire les prescriptions médicales et du stress que ce contrôle a généré, étant enceinte et ayant accouché par césarienne à la même période.

Toutefois, il ressort de la décision de la commission de recours amiable du 7 décembre 2022 que l’indu d’un montant initial de 62.839,30 euros, a été ramené à la somme de 39.309,57 euros, la commission ayant pris en compte de nombreuses prescriptions médicales, notamment rectificatives, qui n’avait pas été jointes auparavant ou qui étaient incomplètes, de sorte que le temps passé par Madame [N] à faire refaire les ordonnances n’a pas été vain.

En outre et surtout, Madame [N] n’explique pas en quoi la CPAM aurait commis des erreurs d’appréciation dans les facturations pour lesquelles elle a relevé des indus, la commission de recours amiable ayant en partie annulé l’indu suite à la communication de pièces complémentaires par la requérante.

Dans ces conditions, en l’absence d’élément de nature à établir l’existence d’une faute de la Caisse, ni du préjudice moral subi qui résulterait de cette faute, il convient de débouter Madame [N] de sa demande de condamnation de la Caisse au paiement de dommages et intérêts.

Sur le montant de l’indu

La CPAM demande la confirmation de sa créance à hauteur de 39.309,57 euros.

Or, il ressort de la seconde décision de la commission de recours amiable du 29 mars 2023 que la CPAM a ramené le montant de la créance à 38.359,33 euros.

En outre, il ressort du tableau d’indu versé par la CPAM que l’indu initial s’élevait à 62.839,30 euros, que l’indu a été annulé à hauteur de 23.529,73 euros, puis qu’un indu complémentaire de 950,24 euros a été annulé. Il en résulte un indu d’un montant total de 62.839,30 - 23.529,73 - 950,24 = 38.359,33 euros.

L’indu ayant été annulé dans le cadre du présent recours à hauteur de 113,40 euros, il en résulte un indu restant dû d’un montant de 38.245,93 euros.

Sur les demandes accessoires

L'article 696 du code de procédure civile dispose que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

L’équité et la situation respective des parties commande de laisser à chacune d’entre elle la charge des dépens par elle exposés.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe ;

Ordonne la jonction, sous le numéro RG N°23/00328, des affaires enregistrées sous les numéros : RG N°23/00328 et RG N°23/00938 ;

Ecarte les notes en délibéré de la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis du 2 février 2024 et de Madame [P] [N] des 27 janvier 2024 et 6 février 2024 ;

Déboute Madame [P] [N] de sa contestation liée à l’absence de production de prescriptions médicales avec le renouvellement de la démarche de soins infirmiers ;

Annule l’indu correspondant à lié à la facturation d’AMI4 s’agissant des soins dispensés à Monsieur [Y] [L] les 02/03/2021, 30/03/2021, 11/05/2021, 25/05/2021, 06/07/2021, 20/07/2021, 03/08/2021, 17/08/2021 et 31/08/2021, pour un montant total de 113,40 euros;

Déboute Madame [P] [N] de l’ensemble de ses contestations tirées de la facturation de glycémie capillaire associée à une majoration d’acte unique, de la facturation de prestations hors ordonnance ou non prises en charge par la NGAP et de la double facturation d’actes ;

Déboute Madame [P] [N] de sa demande de dommages et intérêts ;

En conséquence, confirme l’indu notifié par la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis le 26 avril 2022 à hauteur de la somme d’un montant de 38.245,93 euros correspondant à des prestations versées à tort sur la période du 20 septembre 2019 au 17 novembre 2021;

Dit n’y avoir lieu à l’application de l’article 700 du code de procédure civile ;

Dit que chacune des parties conservera à sa charge la part des dépens par elle exposés ;

Ordonne l’exécution provisoire ; 

Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny.

La Minute étant signée par :

La greffière La présidente

Dominique RELAV Sandra MITTERRAND