Cour d'Appel · Chambre Sociale-Section 3 — 8 avril 2024

Arrêt n° 24/00179



08 Avril 2024

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N° RG 22/00276 - N° Portalis DBVS-V-B7G-FVKB

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Tribunal Judiciaire de METZ- Pôle social



15 Décembre 2021

15/01023

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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE METZ



CHAMBRE SOCIALE

Section 3 - Sécurité Sociale





ARRÊT DU



huit Avril deux mille vingt quatre





APPELANTE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 7]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

représentée par Mme [R], munie d'un pouvoir général





INTIMÉE :



Organisme [5] VENANTS AUX DROITS DE LA [3]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

Représentée par Me Frédérique STEFANELLI-DUMUR, avocat au barreau de METZ substitué par Me ANTONIAZZI, avocat au barreau de METZ



COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 23 Janvier 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Carole PAUTREL, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Monsieur Philippe ERTLE, Président de Chambre 

Mme Carole PAUTREL, Conseillère

Mme Anne FABERT, Conseillère



Greffier, lors des débats : Madame Sylvie MATHIS, Greffier



ARRÊT : Contradictoire



Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;



Signé par Monsieur Philippe ERTLE, Président de Chambre, et par Madame Sylvie MATHIS, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.







EXPOSE DU LITIGE



Le [8] (ci-après le [8]) de [Localité 6], géré par le groupe [5], intermédiaire de la [3] ([3]), a reçu, par courrier du 21 janvier 2015, une notification d'indu, à la suite d'un contrôle des prestations remboursées du 1er juillet 2012 au 30 juin 2013, par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] (ci-après la caisse ou CPAM), pour un montant de 5.847,12 euros.



La caisse a fondé sa demande sur le constat que des facturations individuelles d'infirmiers libéraux ont été effectuées pour des patients pris en charge par le [8], ces prestations ayant été remboursées alors qu'elles faisaient partie de la dotation globale versée au [8].



Par courrier du 20 mars 2015, la [4] ([4]), établissement de rattachement de la [3], a contesté cet indu auprès de la commission de recours amiable près la CPAM de [Localité 7] qui, par décision du 11 juin 2015, a rejeté son recours et confirmé la décision des services administratifs de la CPAM.



Selon courrier recommandé expédié le 23 juin 2015, le groupe de santé [5], agissant pour le compte de la [3] section [4], agissant pour le compte du [8] de [Localité 6], a saisi le Tribunal des affaires de la Sécurité sociale de Moselle afin de contester la décision de la commission de recours amiable près la CPAM de [Localité 7] et d'en solliciter l'annulation.



Par jugement du 15 décembre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Metz, nouvellement compétent, a :

- DECLARE recevable et bien fondé le recours formé par le groupe [5] venant aux droits de la [3], pris en son établissement de rattachement [4] venant aux droits du [8] de [Localité 6] ;

- DECLARE recevable mais non fondée la fin de non-recevoir soulevée par le groupe [5] à l'encontre de la réclamation de la CPAM de [Localité 7] ;

- INFIRME la décision de la commission de recours amiable près la CPAM de [Localité 7] du 11 juin 2015 ;

- DEBOUTE la CPAM de [Localité 7] de sa demande formulée à titre reconventionnel ;

- CONDAMNE la CPAM de [Localité 7] aux entiers frais et dépens de la procédure.



Par courrier recommandé expédié le 17 janvier 2022, la CPAM de [Localité 7] a interjeté appel de cette décision qui lui avait été notifiée par LRAR reçue le 23 décembre 2021. 



Par conclusions datées du 13 juin 2023, soutenues oralement à l'audience de plaidoirie par son représentant, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] demande à la cour de :

- déclarer recevable et bien fondé l'appel formé par la caisse ;

- infirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris ; 

Et statuant à nouveau :

- accueillir la demande reconventionnelle et la juger bien fondée ;

- condamner, en application des articles 1302 et 1302-2 du Code Civil, le [8] de [Localité 6] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 7] la somme de 5 847,12€ assortie des intérêts légaux à compter de la décision à intervenir.



Par conclusions datées du 21 décembre 2023, soutenues oralement à l'audience de plaidoirie par son conseil, la [3], prise en sa délégation régionale de l'Est venant aux droits du [8] de [Localité 6], demande à la cour de :

- INFIRMER le jugement entrepris en ce qu'il a rejeté la fin de non-recevoir soulevée par la [3]-[5] à l'encontre de la CPAM de [Localité 7],

- JUGER que l'action de la CPAM de [Localité 7] est irrecevable pour défaut de droit à agir à l'encontre du [8] de [Localité 6].

- LE CONFIRMER pour le surplus.

En conséquence :



- DEBOUTER purement et simplement la CPAM de [Localité 7] de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions,

En tout état de cause,

- ANNULER la décision de la CPAM DE [Localité 7] du 21 janvier 2015 portant sur un indu de 5.847,12€ réclamé au [8] de [Localité 6] pour la période du 01.07.2012 au 30.06.2013,

- ANNULER la décision de la commission de recours amiable du 11 juin 2015,

- CONDAMNER la CPAM de [Localité 7] à payer à la [3]-[5] une somme de 1 000€ au titre de l'article 700 CPC,

- CONDAMNER la CPAM de [Localité 7] aux entiers dépens y compris ceux de l'appel. 



Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il est expressément renvoyé aux écritures des parties et à la décision entreprise.



SUR CE



SUR LA FIN DE NON RECEVOIR TIREE DU DEFAUT DU DROIT D'AGIR



Le groupe de santé [5] soutient que l'action de la CPAM de [Localité 7] est irrecevable pour défaut du droit d'agir à l'encontre du [8] de [Localité 6]. Elle expose que l'action en répétition de l'indu implique que celui qui a perçu les sommes indues doit rembourser celui qui s'en est acquitté en lieu et place du véritable débiteur, et qu'en l'occurrence, d'une part, la CPAM de [Localité 7] ne démontre pas que les prestations versées par elle auraient dues être prises en charge par le [8] de [Localité 6], et que d'autre part, la CPAM aurait dû agir en priorité à l'encontre des infirmiers libéraux concernés.



La CPAM de [Localité 7] fait valoir que le droit d'agir s'apprécie au regard du demandeur à l'action et non du défendeur, et qu'elle dispose d'un droit d'agir en répétition, la question du débiteur de l'obligation relevant du fond.



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Selon l'article 122 du Code de procédure civile, constitue une fin de non-recevoir, tout moyen qui tend à faire déclarer l'adversaire irrecevable en sa demande, sans examen au fond pour défaut de droit d'agir, tel le défaut de qualité, le défaut d'intérêt, la prescription, le délai préfix, la chose jugée.



L'action en répétition de l'indu appartient à celui qui a effectué le paiement, ainsi qu'à celui pour le compte et au nom duquel il a été fait.



En l'espèce, il apparaît que l'intimé, dans ses conclusions, ne conteste pas le fait que la CPAM de [Localité 7] a bel et bien un intérêt légitime à agir en répétition de l'indu, mais indique que cet intérêt à agir ne peut être que dirigé contre les infirmiers libéraux qui n'ont pas respecté la procédure imposée par les termes de la convention qu'ils ont signée avec le [8].



En l'espèce, la fin de non-recevoir doit être écartée, la question du débiteur réel de l'obligation, à savoir soit les infirmiers libéraux qui ont signé une convention avec le [8], soit le [8] lui-même, étant une question relative au fond du litige.



Le jugement est confirmé sur ce point. 



SUR LA REPETITION DE L'INDU



Le groupe de santé [5] soutient qu'il appartient à la CPAM de [Localité 7] de recouvrer le montant des prestations réglées indûment auprès des professionnels concernés exclusivement. Il rappelle qu'aux termes de la convention signée entre le [8] et l'infirmier libéral, ce dernier doit adresser sa facture au [8] et non à la CPAM dont il dépend, et que le [8] ne peut se voir reprocher un manquement aux obligations contractuelles de la part des infirmiers qui ont adressé directement leurs factures à la CPAM dans un souci de rapidité de paiement, empêchant ainsi le contrôle à priori effectué par le [8]. 



Il indique qu'aucune faute de l'infirmier coordinateur du [8] n'est établie, celui-ci ne pouvant effectuer de contrôle à priori sur des facturations de prestations dont il n'a pas été informé, la faute reposant exclusivement sur l'attitude et le comportement des infirmiers libéraux. 

L'appelant ajoute qu'en n'invitant pas les infirmiers libéraux à transmettre directement leurs factures au [8] de [Localité 6], la CPAM a commis une faute puisqu'elle dispose des informations transmises en amont par le [8] concernant la prise en charge des affiliés de manière régulière et récurrente.

L'intimé relève également que la CPAM ne démontre pas le bien-fondé de l'indu réclamé, à savoir que les actes litigieux entrent bien dans le cadre de l'application du tarif du [8] et ont été nécessaires, et qu'à défaut d'avoir pu contrôler ces points, il est privé de pouvoir gérer utilement sa dotation. Enfin, il s'interroge sur les pratiques fluctuantes des caisses primaires d'assurance maladie dont certaines se chargent bien de recouvrer les indus directement auprès des infirmiers libéraux.



La CPAM de [Localité 7] fait valoir que, pour plusieurs patients pris en charge par le SSAID de [Localité 6], des actes lui ont été directement facturés par les infirmiers libéraux, alors que le [8] a perçu de sa part, un forfait global censé couvrir lesdits soins, lesquels n'ont pas à être pris en charge une deuxième fois par la caisse.

Elle relève qu'il revenait à l'infirmier coordonnateur du [8] de prendre contact avec les infirmiers conventionnés ayant effectué des soins auprès de patients suivis par la structure, afin que les honoraires soient pris en charge par le [8].



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Sur la preuve de l'indu 



En l'espèce, si l'établissement [5] soutient que la CPAM de [Localité 7] ne démontre pas le bien-fondé de l'indu, à savoir le fait que les actes litigieux entrent bien dans le cadre de l'application du tarif du [8] et qu'ils ont été nécessaires, il convient de constater qu'il est produit aux débats le courrier recommandé de notification de l'indu daté du 21 janvier 2015 (pièce n°1 de l'intimé) qui indique que le détail des anomalies est décrit dans une pièce jointe et qui invite le [8] à présenter ses observations. Par ailleurs, est également versé la mise en demeure de la CPAM datée du 3 novembre 2015 (pièce n°3 de l'intimé) à laquelle est joint un tableau récapitulatif des prestations concernées, à savoir des prestations de soins versées entre le 1er juillet 2012 et le 30 juin 2013, et renvoyant au détail transmis dans le courrier initial. 



Or, l'établissement [5] ne conteste pas la possession dudit tableau et des pièces jointes au courrier de notification, ni les éléments que ces documents contiennent, si bien que la CPAM n'apparaît pas défaillante dans la charge de la preuve qui lui incombe, dès lors qu'elle a bien transmis les pièces et détails permettant d'établir et discuter l'existence de l'indu dont il est demandé remboursement et que l'intimé n'entend pas en discuter le contenu. 



Ce moyen sera écarté. 



Sur le fond 



Aux termes des articles 1376 (actuel article 1302-1 du code civil) et 1377 alinéa 1er du code civil, dans leur rédaction applicable à la présente espèce, « Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s'oblige à le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu » et « Lorsqu'une personne qui, par erreur, se croyait débitrice, a acquitté une dette, elle a le droit de répétition contre le créancier ». 



En outre, en application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, « En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6;







2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations [...] »



Par ailleurs, en vertu des dispositions de l'article R.314-105 du code de l'action sociale et des familles, le financement des établissements et services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale (établissements mentionnés au 6° de l'article L.312-1 du même code) est assuré, pour les services de soins infirmiers à domicile ([8]), par l'assurance maladie, sous la forme d'une dotation globale établie dans les conditions fixées au paragraphe 6 de la sous-section 4 de la présente section et versée dans les conditions fixées aux articles R.174-16-1 à R.174-16-5 du code de la sécurité sociale.



Le premier alinéa de l'article R.174-16-2 du code de la sécurité sociale dispose ainsi que « L'établissement ou le service dresse au premier jour de chaque trimestre civil un tableau indiquant le nombre de personnes hébergées ou prises en charge au titre de chaque régime ». 



Enfin, le premier alinéa de l'article D.312-14 du code de l'action sociale et des familles précise que les infirmiers libéraux peuvent exercer au sein d'un [8] sous réserve d'avoir conclu une convention avec l'organisme gestionnaire de ce service.



Il est donc constant que le versement d'une dotation globale au [8] exclut que la caisse d'assurance maladie prenne en charge, en plus de ce forfait, des soins prodigués par des praticiens libéraux, même s'ils interviennent à la demande expresse des personnes prises en charge par le service, faisant ainsi payer à la CPAM une dette qui n'aurait pas dû exister. 



En l'espèce, il n'est pas contesté que la CPAM de [Localité 7] a fondé sa demande en répétition de l'indu sur le constat que des facturations individuelles d'infirmiers libéraux avaient été effectuées pour des patients pris en charge par le SSIAS de [Localité 6]. 



Or, dès lors que les bénéficiaires des soins infirmiers sont pris en charge par le [8], ce dernier a vocation à coordonner l'intégralité des prestations d'acte infirmiers, en application tant de ses statuts que des dispositions légales, et les soins techniques ainsi effectués par un infirmier libéral au bénéfice de patients relevant du [8] de [Localité 6] se trouvent ainsi inclus dans la dotation globale versée à ce service. 



Il découle donc de ces seules constatations que le financement des actes litigieux en l'espèce relevait de la dotation globale du [8] de [Localité 6], si bien que leur prise en charge par la CPAM de [Localité 7] constitue un remboursement indu dont cet organisme est fondé à obtenir la restitution, peu important son erreur éventuelle et l'absence de faute du [8]. 



Ainsi, le moyen tiré de ce que le [8] n'avait pas connaissance des soins dispensés à ses adhérents et qu'il ne peut être tenu responsable des facturations directes par des infirmiers libéraux à la caisse ne peut qu'être rejeté. L'éventuelle faute des infirmiers libéraux ayant adressé des demandes de prise en charge directement à la caisse dans le seul souci d'obtenir un règlement plus rapide, et l'absence corrélative de faute du [8] invoquée par l'intimé, sont indifférentes et ne sauraient être de nature à faire obstacle à la demande en restitution formée par la CPAM de [Localité 7]. 



Il est rappelé également que cette action peut être intentée par la CPAM contre le [8] dès lors, que l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale vise expressément la possibilité d'une répétition de l'indu auprès du service à l'origine du non-respect des règles et ce, même si le paiement a été effectué à un autre professionnel de santé. 



Ainsi, si le [8] de [Localité 6] fait valoir son absence de faute, considérant qu'il n'est pas à l'origine des dysfonctionnements ayant abouti à des remboursements indus par la CPAM de [Localité 7], il apparait néanmoins que sa carence dans le contrôle de la facturation des soins dispensés aux bénéficiaires qu'il prend en charge est précisément à l'origine de la facturation par les infirmiers libéraux directement à la CPAM, peu important que d'autres CPAM adressent leurs demandes d'indus directement aux infirmiers libéraux concernés. 



Enfin, si [5] évoque l'existence d'une faute de la CPAM qui ne pouvait pas ignorer que les patients concernés bénéficiaient de la prise en charge par son [8], cet argument se révèle inopérant, dès lors qu'il n'est pas de nature à faire obstacle à l'action en répétition de l'indu.



En conséquence, le jugement est-il infirmé. 



Il en résulte donc qu'il y a lieu de faire droit, sur le fondement des articles susvisés du code civil, à la demande de la CPAM de [Localité 7] de voir l'établissement [5] venant aux droits de la [3], prise en sa délégation régionale de l'Est venant aux droits du [8] de [Localité 6], lui rembourser la somme de 5847,12€ au titre de la répétition de l'indu. 



SUR LES DEMANDES ANNEXES



L'issue du litige conduit la cour à condamner l'établissement [5] venant aux droits de la [3], prise en sa délégation régionale de l'Est venant aux droits du [8] de [Localité 6], aux dépens de la première instance dont les chefs sont nés à compter du 1er janvier 2019 ainsi qu'aux dépens d'appel. 



PAR CES MOTIFS 



La cour



ECARTE la fin de non-recevoir tirée du défaut du droit d'agir soulevé par l'établissement [5] venant aux droits de la [3], prise en sa délégation régionale de l'Est venant aux droits du [8] de [Localité 6] ; 



INFIRME le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Metz en date du 15 décembre 2021 ; 



En conséquence, statuant à nouveau, 



CONFIRME la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de [Localité 7] du 11 juin 2015 ;



CONDAMNE l'établissement [5] venant aux droits de la [3], prise en sa délégation régionale de l'Est venant aux droits du [8] de [Localité 6], à rembourser à la CPAM de [Localité 7] la somme de 5847, 12 euros, assortie des intérêts au taux légal à compter du prononcé du présent arrêt, et ce au titre de la facturation d'actes exécutés par des auxiliaires médicaux libéraux pour la période du 1er juillet 2012 au 30 juin 2013 ; 



CONDAMNE l'établissement [5] venant aux droits de la [3], prise en sa délégation régionale de l'Est venant aux droits du [8] de [Localité 6], aux dépens de première instance dont les chefs sont nés à compter du 1er janvier 2019, ainsi qu'aux dépens d'appel.





La Greffière Le Président