Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 9 avril 2024

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :
ASSESSEURS:



 
DÉBATS :

PRONONCE :


AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :









09 Avril 2024

Julien FERRAND, président

Dominique DALBIES, assesseur collège employeur
Fouzia MOHAMED ROKBI, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Nabila REGRAGUI, greffière

tenus en audience publique le 13 Février 2024

jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 09 Avril 2024 par le même magistrat


Madame [M] [W] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 19/01385 - N° Portalis DB2H-W-B7D-TZQN



DEMANDERESSE

Madame [M] [W], demeurant [Adresse 1]
représentée par la SELARL CHOULET PERRON AVOCATS, avocats au barreau de LYON, vestiaire : 477


DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE, dont le siège social est [Adresse 2]
comparante en la personne de Madame [D] [I], suivant pouvoir 





Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[M] [W]
CPAM DU RHONE
la SELARL CHOULET PERRON AVOCATS, vestiaire : 477
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 

CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier





FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES


Par courrier du 10 novembre 2016, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a notifié à Madame [M] [W], masseur kinésithérapeute, un indu à hauteur de 4 556,55 € à la suite d’un contrôle de facturation portant sur la période du 1er octobre 2015 au 31 mars 2016.

Madame [W] a saisi par courrier du 2 janvier 2017 la commission de recours amiable de la caisse qui a confirmé les anomalies de facturation retenues et le montant de l’indu par décision du 27 décembre 2018.

Par requête du 12 avril 2019, Madame [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon.

Aux termes de ses conclusions reprises à l’audience du 13 février 2024, Madame [W] sollicite l’annulation de la décision de la caisse primaire d’assurance maladie et sa condamnation au paiement d’une somme de 2 500 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle expose que son cabinet est spécialisé dans la rééducation vestibulaire et les troubles de l’équilibre, domaine nécessitant un investissement en formation et en matériels spécifiques dédiés pour une rééducation de qualité.

Elle fait valoir :

- que les cotations AMK 10 ou AMK 10,1 au lieu de AMK 7 ou AMK 8,1 jugées non conformes par la caisse sont justifiées dans le cadre de la rééducation vestibulaire au regard des soins nécessaires qui sollicitent le système neurosensoriel, le système moteur et les centres nerveux supérieurs ;

- que la NGAP a été modifiée au cours des dernières années pour valoriser des actes spécifiques de rééducation en AMK 10 ;

- que l’application du ticket modérateur au titre des affections de longue durée était justifiée pour les patients concernés et qu’elle ne pouvait être tenue responsable de l’absence de recours au formulaire bizone pour l’établissement de la prescription médicale.

La caisse primaire d’assurance maladie du Rhône conclut au rejet de ces demandes et sollicite la condamnation de Madame [W] au paiement de l’indu à hauteur de 4 556,55 €.

Elle expose que le contrôle de facturation a révélé 709 facturations non conformes à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels et 112 facturations non conformes à l’application de l’exécution du ticket modérateur.

Elle fait valoir :

- que les coefficients 10 et 10,1 appliqués par Madame [W] pour des actes AMK ou AMC ne sont pas conformes aux dispositions des titres XIII et XIV de la NGAP portant sur le bilan-diagnostique kinésithérapique et sur la rééducation vestibulaire ;

- que la facturation à 100 % des actes accomplis pour plusieurs assurés n’est pas conforme à l’application du ticket modérateur en l’absence de prescription établie au titre d’une affection de longue durée.

- qu’un tableau récapitulatif a été versé aux débats permettant à Madame [W] d’avoir connaissance des griefs et des indus retenus.



MOTIFS

Les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale permettent aux caisses primaires d’assurance maladie de recouvrer auprès d’un professionnel de santé ou d’un établissement l’indu résultant de l’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes et prestations. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Dans le cadre du contrôle diligenté aux fins de vérification de la bonne application de la réglementation et de la qualité de la facturation, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a relevé des anomalies dans les demandes de remboursement adressées par Madame [W] pour la période du 1er octobre 2015 au 31 mars 2016.

La caisse verse aux débats la notification d’indu à hauteur de 4 556,55 € et les tableaux établis par ses soins qui reprennent pour chaque assuré dont le nom est mentionné, l'identification du prescripteur et les dates de prescription, les dates des actes effectués, leur code et leur coefficient, le taux de prise en charge, la date de mandatement, la nature de l’anomalie relevée et le montant de l’indu correspondant.

Les actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles régis par le titre XIV de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute. Le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors 
au masseur-kinésithérapeute.

La facturation des actes doit en conséquence être conforme aux prescriptions médicales préalables.


- la surcotation d’actes :

Le titre XIII de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels portant sur le bilan-diagnostic kinésithérapique effectué par le masseur kinésithérapeute prévoit un coefficient de 8,1 pour un nombre de 10 à 20 séances pour traitement de rééducation et réadaptation fonctionnelle, et de 10,1 pour un nombre de 10 à 50 séances pour le traitement de rééducation des affections neurologiques et musculaires en dehors des atteintes périphériques radiculaires ou tronculaires.

Le titre XIV prévoit l’application du coefficient 7 pour la rééducation vestibulaire et des troubles de l’équilibre.

Le tableau produit par la caisse recense l’ensemble des cotations AMK 10 et AMK 10,1 appliquées par Madame [W] en lieu et place des cotations 7 et 8,1 prévues par la NGAP.

Madame [W] ne peut s’affranchir des cotations et coefficients en vigueur définis par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels dont la caisse primaire d’assurance maladie est chargée de veiller à la stricte application.


- la facturation à 100 % pour affection de longue durée :

En l’absence de prescription médicale précisant que les soins sont en rapport avec le traitement d’une affection de longue durée permettant la prise en charge intégrale, les actes de kinésithérapie sont remboursés à 60 %.

Le contrôle opéré par la caisse a révélé l’application d’un taux de remboursement de 100 % pour des soins n’ayant pas fait l’objet d’une prescription médicale écrite au titre d’une affection de longue durée.

Au vu de ces éléments, la caisse justifie du caractère indu pour les remboursements recensés dans le tableau récapitulatif versé aux débats à hauteur de 4 556,55 €.

Il convient en conséquence de condamner Madame [W] au paiement de cette somme et de débouter les parties du surplus de leurs demandes.




PAR CES MOTIFS


Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement mis à disposition, contradictoire et en dernier ressort,

CONDAMNE Madame [M] [W] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône la somme de 4 556,55 € au titre de prestations indues ;

DEBOUTE Madame [M] [W] de ses demandes ;


CONDAMNE Madame [M] [W] aux dépens.


Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 9 avril 2024, et signé par le président et la greffière.



LE GREFFIERLE PRÉSIDENT


Nabila REGRAGUIJulien FERRAND