Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 9 avril 2024

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :
ASSESSEURS:



 
DÉBATS :

PRONONCE :


AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :









09 Avril 2024

Julien FERRAND, président

Dominique DALBIES, assesseur collège employeur
Fouzia MOHAMED ROKBI, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Nabila REGRAGUI, greffière

tenus en audience publique le 13 Février 2024

jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 09 Avril 2024 par le même magistrat


Madame [K] [R] C/ CPAM DU [Localité 2]

N° RG 19/01509 - N° Portalis DB2H-W-B7D-T2TB



DEMANDERESSE

Madame [K] [R], demeurant [Adresse 1]
comparante en personne


DÉFENDERESSE

CPAM DU [Localité 2], dont le siège social est [Adresse 3]
comparante en la personne de Madame [L] [S], suivant pouvoir





Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[K] [R]
CPAM DU [Localité 2]
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 


CPAM DU [Localité 2]
Une copie certifiée conforme au dossier





FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES


Par courrier du 11 octobre 2017, la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 2] a notifié à Madame [K] [R], masseur kinésithérapeute, un indu à hauteur de 864,22 € à la suite d’un contrôle de facturation portant sur la période du 1er janvier 2016 au 31 mai 2017.

Madame [R] a saisi par courrier du 9 décembre 2017 la commission de recours amiable de la caisse qui a réduit le montant de l’indu par décision du 7 mars 2019 à la somme de 517,84 € après prise en compte des observations formulées par Madame [R].

Par requête du 20 avril 2019, Madame [R] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon.

Aux termes de ses observations formulées à l’audience du 13 février 2024, Madame [R] fait valoir :
- qu’elle pratique des actes de rééducation maxillo-faciale pour des patients adressés par des chirurgiens dentistes dont les prescriptions doivent être prises en charge ;
- que certains patients lui sont adressés par courriers de médecins valant prescriptions ;
- que la cotation AMS 9,5 est justifiée pour la rééducation cervicale et posturale.


La caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 2] conclut au rejet des demandes de Madame [R] et sollicite sa condamnation au paiement de l’indu à hauteur de 517,84 €.

Elle expose que le contrôle de facturation a révélé des anomalies portant sur la non-conformité de la facturation à l’ordonnance, l’erreur d’application de l’exécution du ticket modérateur, la non-conformité des actes à la nomenclature et l’erreur d’application des tarifs, et qu’elle a procédé à l’annulation partielle des indus à la suite des observations présentées par Madame [R].

Elle fait valoir qu’en application de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels :
- les actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelle ne peuvent être pris en charge que sur prescription du médecin mentionnant l’indication médicale ;
- un courrier d’un médecin ne peut être considéré comme une prescription médicale ;
- les prescriptions établies par un chirurgien-dentiste ne peuvent être prises en charge que dans le domaine dentaire.



MOTIFS


Les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale permettent aux caisses primaires d’assurance maladie de recouvrer auprès d’un professionnel de santé ou d’un établissement l’indu résultant de l’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes et prestations. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Dans le cadre du contrôle diligenté aux fins de vérification de la bonne application de la réglementation et de la qualité de la facturation, la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 2] a relevé des anomalies dans les demandes de remboursement adressées par Madame [R] pour la période du 1er janvier 2016 au 31 mai 2017.

La caisse verse aux débats la notification d’indu à hauteur de 864,22 € et les tableaux établis par ses soins qui reprennent pour chaque assuré dont le nom est mentionné, l'identification du prescripteur et les dates de prescription, les dates des actes effectués, leur code et leur coefficient, le taux de prise en charge, la date de paiement, la nature de l’anomalie relevée et le montant de l’indu correspondant.

Trois catégories de versements d’indus retenues par la caisse primaire d’assurance maladie sont contestées par Madame [R] en l’état des dernières observations des parties.

Il résulte du titre XIV de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels dans sa version applicable au litige que les actes peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute.

La facturation des actes doit en conséquence être conforme aux prescriptions médicales préalables.

Pour être valable, la prescription doit être établie par ordonnance datée et signée par le médecin prescripteur, précisant l’identification du bénéficiaire et du praticien et la dénomination du dispositif médical et le cas échéant la quantité prescrite.

Les soins pratiqués en exécution d’un simple courrier adressé par le médecin au masseur kinésithérapeute ne peuvent dès lors être pris en charge.

Les soins de kinésithérapie prescrits par un chirurgien-dentiste peuvent être pris en charge s’ils relèvent de l’exercice de l’art dentaire.

Les soins de kinésithérapies orthopédiques et rhumatismales réalisés par Madame [R] en exécution de prescriptions établies par un chirurgien-dentiste ne relèvent pas de l’art dentaire et ne peuvent dès lors être prises en charge.

Enfin, la cotation AMK 7 doit être appliquée aux soins prodigués à Madame [E] en exécution d’une prescription de “rééducation maxillo faciale, ventilation et ATM” conformément à l’article 6 des dispositions de la NGAP.

Au vu de ces éléments, Madame [R] reste redevable d’un indu pour la somme de 517,84 €.

Il convient dès lors de la condamner au paiement de cette somme et de la débouter de ses demandes.



PAR CES MOTIFS


Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement mis à disposition, contradictoire et en dernier ressort,

CONDAMNE Madame [K] [R] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 2] la somme de 517,84 € au titre de prestations indues ;

DEBOUTE Madame [K] [R] de ses demandes ;

CONDAMNE Madame [K] [R] aux dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 9 avril 2024, et signé par le président et la greffière.




LA GREFFIERELE PRÉSIDENT



Nabila REGRAGUIJulien FERRAND