Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 9 avril 2024

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :
ASSESSEURS:



 
DÉBATS :

PRONONCE :


AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :









09 Avril 2024

Julien FERRAND, président

Dominique DALBIES, assesseur collège employeur
Fouzia MOHAMED ROKBI, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Nabila REGRAGUI, greffière

tenus en audience publique le 13 Février 2024

jugement réputé contradictoire, rendu en premier ressort, le 09 Avril 2024 par le même magistrat


Madame [D] [Z] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 18/02224 - N° Portalis DB2H-W-B7C-S7PD



DEMANDERESSE

Madame [D] [Z], demeurant [Adresse 1]
non comparante, ni représentée


DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE, dont le siège social est sis [Adresse 2]
comparante en la personne de Madame [G] [K]





Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[D] [Z]
CPAM DU RHONE
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 


CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier



FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES 


Par courrier du 2 février 2018, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a notifié à Madame [D] [Z] une dette d’un montant de 15 480,60 € au titre d’une pension d’invalidité versée depuis le 1er décembre 1987 jusqu’au 31 juillet 2017 alors qu’une pension vieillesse lui est versée depuis le 1er août 2015.

Par courrier daté du 6 mars 2018, Madame [Z] a saisi la commission de recours amiable.

Par courrier du 23 mai 2018, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône a informé Madame [Z] de la mise en oeuvre de la procédure des pénalités financières.
Par courrier du 6 août 2018, la caisse a notifié à Madame [Z] une pénalité financière de 3 000 €.

Par décision du 11 octobre 2018, la commission de recours amiable a confirmé l’indu précédemment notifié.

Par lettre recommandée avec accusé de réception adressée le 6 octobre 2018, Madame [Z] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon.

Aux termes de sa requête, elle expose qu’elle est passée automatiquement à la retraite le 1er août 2015, à l’âge de 60 ans, en application de la réglementation prévoyant que le retraite se substitue de manière automatique à la pension d’invalidité sauf dérogation expresse qu’elle n’a pas sollicitée. 
Elle ajoute qu’il lui est difficile de gérer ses droits en raison de son état neuro-psychologique.

Aux termes de ses conclusions reprises à l’audience du 13 février 2024, préalablement signifiées à Madame [Z] le 20 décembre 2023, la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône conclut au rejet des demandes de Madame [Z] et sollicite sa condamnation à lui payer les sommes de 15 480,60 € au titre de l’indu et 3 000 € au titre de la pénalité financière.

Elle expose qu’un contrôle a révélé que Madame [Z] bénéficie d’une pension vieillesse depuis le 1er août 2015 et qu’elle a omis de déclarer les revenus perçus à ce titre dans le cadre des déclarations trimestrielles de ressources.

Elle fait valoir que cette dissimulation de ressources constitue une fraude.

Madame [Z], citée par acte signifié à étude le 23 décembre 2023, n’a pas comparu.



MOTIFS 

Sur l’indu :

En application des dispositions de l’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale dans leur version applicable au litige, en cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Celui-ci, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut, sous réserve que l'assuré n'en conteste pas le caractère indu, être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage.

L'organisme mentionné au premier alinéa informe le cas échéant, s'il peut être identifié, l'organisme d'assurance maladie complémentaire de l'assuré de la mise en oeuvre de la procédure visée au présent article.

Il est constant que Madame [Z] a continué à percevoir la pension d’invalidité catégorie 2 versée depuis le 1er décembre 1987 jusqu’au 31 juillet 2017 alors qu’elle est retraitée depuis le 1er août 2015 et perçoit une pension à ce titre.


L’indu résultant du versement de la pension d’invalidité à compter du 1er août 2015 est dès lors caractérisé et la caisse primaire d’assurance maladie est fondée à en poursuivre le remboursement.


Sur la pénalité financière :

En application des dispositions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie.

Cette pénalité est notamment due pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, et en l’absence de déclaration par les bénéficiaires d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations.

Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

En application des articles R. 147-11 et R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, le montant de la pénalité encourue est porté au double en cas de fraude caractérisée notamment par :
- l'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
- la falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature.

En l’espèce, la caisse primaire d’assurance maladie précise que la pénalité peut être fixée entre 317 € et 30 961,20 €.

La fraude est caractérisée dès lors qu’à compter du 1er août 2015, Madame [Z], en répondant par la négative à la question “avez-vous fait une demande de retraite?” a procédé à une altération de la vérité dans ses déclarations de situation et de ressources.

Madame [Z] a adressé à la caisse le résultat d’un examen neuro-psychologique à visée expertale établi le 27 avril 2018 par Madame [I], psychologue neuropsychologue, qui précise qu’elle présente des lésions séquellaires d’un traumatisme crânio-encéphalique ancien survenu dans un contexte d’agression à la fin de l’adolescence, entraînant une autonomie conservée pour les actes basiques toute relative.

Au vu de ces éléments, il convient de réduire la pénalité au seuil minimum fixé à 317 €.

Madame [Z] sera condamnée aux dépens.



PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement réputé contradictoire et en premier ressort,

CONDAMNE Madame [D] [Z] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône la somme de 15 480,60 € ;

CONDAMNE Madame [D] [Z] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône une pénalité financière de 317 € ;

DEBOUTE les parties du surplus de leurs demandes ;


CONDAMNE Madame [D] [Z] aux dépens ;


Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du Tribunal, le 9 avril 2024, et signé par le président et la greffière.




LA GREFFIERELE PRESIDENT



Nabila REGRAGUIJulien FERRAND