Tribunal Judiciaire · Serv. contentieux social — 3 avril 2024

Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 22/01116 - N° Portalis DB3S-W-B7G-WUJK
Jugement du 03 AVRIL 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE BOBIGNY

 

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 03 AVRIL 2024


Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 22/01116 - N° Portalis DB3S-W-B7G-WUJK
N° de MINUTE : 24/00655

DEMANDEUR

Société PHARMACIE DU SQUARE MR [P] [F]
[Adresse 1]
[Localité 4]
représentée par Me Odile MENAGE, avocat au barreau de HAUTS-DE-SEINE,

DEFENDEUR

*CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS
[Adresse 2]
[Localité 3]
représentée par Maître Florence KATO de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES, avocats au barreau de PARIS, vestiaire : D1901

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 20 Février 2024.

M. Cédric BRIEND, Président, assisté de Monsieur Vincent POMMIER et Monsieur Nicolas GRATCH, assesseurs, et de Madame Anna NDIONE, Greffier.


Lors du délibéré :

Président : Cédric BRIEND, juge
Assesseur : Vincent POMMIER, Assesseur employeur
Assesseur : Nicolas GRATCH, Assesseur salarié


JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Cédric BRIEND, assisté de Christelle AMICE, Greffier.


Transmis par RPVA à : Me Odile MENAGE, Maître Florence KATO de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES







FAITS ET PROCÉDURE

Par courrier du 13 novembre 2017, la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis (ci-après “la Caisse”) a notifié à la SNC Pharmacie du Square un indu à hauteur de 132.719,94 euros.

La SNC Pharmacie du Square a saisi la commission de recours amiable en contestation de cet indu qui a accusé réception de ce recours par courrier du 8 janvier 2018.

Par décision prise au cours de la séance du 6 juin 2018, notifiée le 26 juin 2018, la Caisse a ramené le montant de l’indu à la somme de 71.252,47 euros.

Par requête adressée le 5 avril 2018 au greffe du tribunal des affaires de la sécurité sociale de Bobigny, la SNC Pharmacie du Square a saisi ce tribunal d’une contestation de l’indu qui lui a été notifié.

Après deux ordonnances de radiation du 18 octobre 2018 et du 10 décembre 2020 et une nouvelle réinscription au rôle de l’affaire, l’affaire a été appelée à l’audience de mise en état du 7 novembre 2022 du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, renvoyée successivement aux audiences de plaidoiries du 28 mars 2023, 9 septembre 2023, 7 novembre 2023 et 20 février 2024 date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par conclusions récapitulatives déposées et soutenues oralement à l’audience, la SNC Pharmacie du Square demande au tribunal de : 

- Annuler la notification de la Caisse du 13 novembre 2017;
- Annuler la décision de rejet de la commission de recours amiable du 26 juin 2018;
- La condamner au paiement d’une somme d’un maximum de 27.720,01 euros ;
A titre subsidiaire,
- Dire que la créance de la Caisse est injustifiée à hauteur de 23.162,22 euros ;
- La condamner au paiement d’une somme d’un maximum de 48.089,25 euros ;
- Rejeter la demande formulée par la Caisse au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;
- Condamner la Caisse à la somme de 5.000 euros au titre des frais irrépétibles ;
- Condamner la Caisse aux dépens.

Elle fait valoir que le contrôle de la Caisse ne s’étend que du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017 de telle sorte que l’indu ne peut porter sur des remboursements antérieurs à cette période. Elle ajoute que la Caisse n’a pas respecté le principe du contradictoire dans le cadre de cette procédure de contrôle. Elle fait valoir que l’indu dont se prévaut la Caisse est constitutif d’un enrichissement sans cause de sa part. Elle conteste certaines des anomalies relevées par la commission de recours amiable qui lui apparaissent injustifiées. Elle indique notamment que s’agissant des factures visant des traitements de trithérapie, les médicaments délivrés ont été strictement les médicaments prescrits. Elle ajoute que s’agissant de traitements pour des maladies chroniques ou traitements de longue durée, aucun médicament n’a été délivré en trop sur des périodes de 12 ou 24 mois. Elle précise que l’ensemble des ordonnances mal scannées ont été produites à la Caisse.

Par conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience, la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis demande au tribunal de :

- Valider sa créance pour son entier montant ;
- Condamner la SNC Pharmacie du Square à lui verser la somme totale de 71.252,47 euros avec intérêts au taux légal à compter du 13 novembre 2017;
- Condamner la SNC Pharmacie du Square à lui verser la somme de 5.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;
- Condamner la SNC Pharmacie du Square aux dépens.

Sur la période de contrôle, la Caisse indique que celle-ci ne concerne pas les délivrances ayant eu lieu entre le 1er octobre 2016 et le 31 mars 2017 mais les prestations facturées sur cette période. Sur le moyen tiré de l’enrichissement sans cause, elle fait valoir que toute irrégularité de facturation est constitutive d’un indu en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Sur la charge de la preuve, elle explique qu’il appartient à la pharmacie de démontrer que ses télétransmissions étaient conformes aux règles de facturation applicables. Elle relève que la SNC Pharmacie du Square reconnaît que l’indu notifié est justifié à hauteur de 27.720,01 euros. Elle répond à l’ensemble des dossiers contestés par la SNC Pharmacie du Square.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience.

L’affaire a été mise en délibéré au 3 avril 2024

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la période de contrôle

L’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale applicable au 1er octobre 2016 dispose que:

“I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai”, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. (...)”

En l’espèce, le courrier du 13 novembre 2017 de notification de l’indu fait référence à une période contrôlée du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017 en précisant que le nombre de factures en anomalie s’élève à 117. Ce contrôle porte donc sur les prestations facturées sur cette période et non sur les médicaments délivrés sur cette période.

Par conséquent, le simple fait que certaines délivrances de médicaments soient antérieures au 1er octobre 2016 n’a pas d’incidence sur la régularité du contrôle dans son ensemble.

Sur le moyen tiré de l’enrichissement sans cause

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale applicable au 1er octobre 2016 dispose:

“En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés”. 

Les règles de prescription des médicaments et produits pharmaceutiques sont au nombre des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits dont l'inobservation peut donner lieu à recouvrement d'un indu en application de ce texte.

Par conséquent, toute irrégularité de facturation est constitutive d’un indu et le moyen tiré de l’enrichissement sans cause de la Caisse sera rejeté.

Sur les factures contestées

L’article R. 165-1 du code de la sécurité sociale applicable au 1er octobre 2016 dispose: “Les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1 et L. 4321-1 et au 6° de l'article R. 4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée " Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé ". 

L’article R. 5123-2 du code de la santé publique dispose: “ L'ordonnance comportant la prescription d'un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois indique, pour permettre la prise en charge de ce médicament, soit le nombre de renouvellements de l'exécution de la prescription par périodes maximales d'un mois ou de trois mois pour les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois. Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de l'exécution de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois, quel que soit leur conditionnement.

Pour en permettre la prise en charge, le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours selon le conditionnement. Toutefois, les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois. En outre, quel que soit leur conditionnement, les médicaments contraceptifs peuvent être délivrés pour une durée de douze semaines”.

L’article R. 5132-12 du code de la santé publique dispose: “Il ne peut être délivré en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à un mois de trente jours selon le conditionnement” (...).

Aux termes de l’article R. 5132-22 du code de la santé publique applicable au 1er octobre 2016, “les pharmaciens ne sont autorisés à effectuer la première délivrance de ces médicaments que sur présentation d'une ordonnance datant de moins de trois mois. 

 La délivrance d'un médicament relevant de la liste I ne peut être renouvelée que sur indication écrite du prescripteur précisant le nombre de renouvellements ou la durée du traitement.

La délivrance d'un médicament relevant de la liste II peut être renouvelée lorsque le prescripteur ne l'a pas expressément interdit.

Dans tous les cas, le ou les renouvellements ne peuvent être exécutés que dans la limite du délai de traitement mentionnée à l'article R. 5132-21.

Les dispensateurs sont tenus d'exécuter les renouvellements selon les modalités définies à l'article R. 5132-14, sous réserve des dispositions de l'article R. 5121-95”.

L’article R. 5132-14 du même code dispose que “le renouvellement de la délivrance d'un médicament ou d'une préparation relevant de la présente section ne peut avoir lieu qu'après un délai déterminé résultant de la posologie et des quantités précédemment délivrées.

Le renouvellement fait l'objet d'un nouvel enregistrement. Lorsque le renouvellement est effectué par le même dispensateur, l'enregistrement peut consister en la seule indication du numéro afférent à la délivrance précédente.

Sont ajoutées sur l'ordonnance les mêmes indications que celles énumérées à l'article R. 5132-13".

L’article R. 163-2 du code de la sécurité sociale applicable au 1er janvier 2016 dispose que: “Les médicaments auxquels s'applique l'article L. 5121-8 du code de la santé publique, ceux bénéficiant d'une autorisation d'importation parallèle, ainsi que ceux visés au premier alinéa de l'article 17 de la loi n° 92-1477 du 31 décembre 1992, ne peuvent être remboursés ou pris en charge par les organismes de sécurité sociale, sur prescription médicale, à l'exception des vaccins ou des topiques mentionnés respectivement aux articles R. 4311-5-1 et R. 4322-1 du code de la santé publique, ni être achetés ou fournis ou utilisés par eux que s'ils figurent sur une liste des médicaments remboursables établie par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale.L'arrêté mentionne les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge ou au remboursement des médicaments (...)”.

A titre liminaire, il convient de relever que le bordereau de communication de pièces daté du 9 mai 2023 déposé à l’audience au soutien des conclusions récapitulatives de la SNC Pharmacie du Square ne fait référence à aucune pièce individuelle de telle sorte que le tribunal ne statue que sur les pièces individuelles produites par la Caisse.

En l’espèce, les pièces versées aux débats permettent de caractériser les anomalies suivantes:

- pour les dossiers 3, 4, 46, 57, 62, 78, 90, 93, 52 et 64, une délivrance de médicaments en quantité supérieure à un mois de traitement, 
- pour les dossiers 48-N, 16 et 88 une délivrance de médicaments sur la base d’une ordonnance datant de plus de trois mois et donc caduque, 
- pour le dossiers 79 et 9 une délivrance de médicaments sur la base d’une ordonnance ayant épuisé ses effets, 
- pour les dossiers 96 et 10, une délivrance de médicaments non prescrits, 
- pour les dossiers 2, 4, 57 et 93 une dispensation de médicaments supérieure à la quantité prescrite, 
- pour le dossier 48-T, une délivrance de médicament sans prescription médicale.

Pour les dossiers 4, 16, 51, 52, 78 et 85 la SNC Pharmacie du Square ne justifie pas d’une situation permettant une délivrance exceptionnelle. Elle ne justifie pas non plus d’une information au médecin prescripteur.

Pour le dossier 16, la SNC Pharmacie du Square ne justifie pas d’un renouvellement régulier d’ordonnance dès lors qu’elle ne démontre pas une première délivrance des médicaments prescrits le 6 juin 2016 dans les trois mois de l’établissement de cette ordonnance.

Pour le dossier 2, aucune mention de rectification d’une erreur ne figure sur l’ordonnance du 1er avril 2016 versée aux débats.

Pour le dossier 9, il ressort des pièces versées par la Caisse que la délivrance des médicaments prescrits par l’ordonnance du 23 mai 2016 a été renouvelée à différentes reprises avant la délivrance du 16 novembre 2016 qui a donc été faite alors que l’ordonnance avait épuisé ses effets.

Pour le dossier 3, Mme [E] s’est vu precrire notamment du Paracetamol 500mg (boîte de 16 comprimés) à la posologie suivante: 2 comprimés par jours pendant 10 jours, de telle sorte que la délivrance de quatre boites en une seule fois le 8 février 2017 n’était pas justifiée. 

Pour le dossier 10, aux termes de l’ordonnance du 6 janvier 2017 il n’est pas fait mention de repose pied, de tablette et de pied support télescopique, dispositifs qui ont été facturés à l’assurance maladie.

Pour le dossier 48-T, la SNC Pharmacie du Square a délivré du Triumeq le 28 février 2017 sur la base d’une ordonnance du 30 août 2016 qui n’en prescrit pas.

Pour le dossier 64, l’indu de la Caisse ne porte pas sur la spécialité Otzela.

Pour le dossier 79, l’ordonnance du 21 décembre 2016 mentionne une durée de traitement de six mois et non de sept mois.

Pour le dossier 88, il ressort des pièces versées par la Caisse que l’ordonnance du 11 juillet 2016 a donné lieu à une première délivrance le 22 octobre 2016, soit plus de 3 mois après l’établissment de l’ordonnance.

Aucune disposition normative ne prévoit que la sanction du non-respect de normes d’ordre public s’imposant à une profession réglementée s’apprécie en fonction du préjudice éventuellement subi par l’organisme au bénéfice duquel elles sont édictées. Par conséquent, le moyen de la SNC Pharmacie du Square tiré de l’absence de remboursement excédentaire de l’Assurance Maladie sur des périodes de 12 ou 24 mois sera également rejeté.

Par conséquent, l’indu tel qu’évalué par la commission de recours amiable dans sa décision du 6 juin 2018 sera confirmé dans son intégralité.

Sur la demande reconventionnelle de la Caisse

Il résulte de ce qui précède que l’indu initialement notifié pour un montant de 132.719,94 euros et ramené à la somme de 71.252,47 euros apparaît justifié.

En conséquence, la SNC Pharmacie du Square sera condamnée à verser à la Caisse la somme de 71.252,47 euros au titre de paiements indus sur la période du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017, avec intérêts au taux légal à compter du 13 novembre 2017.

Sur les mesures accessoires

Les dépens seront mis à la charge de la SNC Pharmacie du Square qui succombe en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

Sa demande au titre de l’article 700 du même code ne peut qu’être rejetée.

Compte tenu des diligences effectuées par la Caisse pour justifier des anomalies de facturation à l’origine de l’indu dans le cadre de la présente instance, il y a lieu de condamner la SNC Pharmacie du Square à lui verser la somme de 2.000 euros au titre des frais irrépétibles.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, en premier ressort, et rendu par mise à disposition au greffe ;

Confirme l’indu notifié le 13 novembre 2017 par la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis à la la SNC Pharmacie du Square et réduit par la commission de recours amiable à hauteur de 71.252,47 euros ;

Condamne la SNC Pharmacie du Square à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis la somme de 71.252,47 euros au titre de paiements indus sur la période du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017 avec intérêts au taux légal à compter du 13 novembre 2017 ;

Condamne la SNC Pharmacie du Square à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis la somme de 2.000 sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Déboute la SNC Pharmacie du Square de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne la SNC Pharmacie du Square aux dépens de l’instance ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel à l'encontre du présent jugement doit à peine de forclusion être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du Tribunal judiciaire de BOBIGNY.

La Minute étant signée par :


La greffière Le président


Christelle AMICECédric BRIEND