Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 10 avril 2024

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :



 

DÉBATS :

PRONONCE :





AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :









10 Avril 2024

Jérôme WITKOWSKI, président

Lydie REINBOLD, assesseur collège employeur
En l’absence d’un assesseur, le Président a statué seul avec l’accord des parties présentes ou représentées après avoir recueilli l’avis de l’assesseur présent conformément à l’article L 218-1 du COJ

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Doriane SWIERC, greffiere

tenus en audience publique le 14 Février 2024

jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 10 Avril 2024 par le même magistrat


Monsieur [B] [J] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 19/02255 - N° Portalis DB2H-W-B7D-UC2G

DEMANDEUR

Monsieur [B] [J], demeurant [Adresse 1]
comparant en personne


DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE, dont le siège social est sis [Adresse 3]
comparante en la personne de Mme [Z] munie d’un pouvoi spécial



Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[B] [J]
CPAM DU RHONE
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 

CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier

EXPOSE DU LITIGE

Alors qu'il était salarié au sein de la société [4], monsieur [B] [J] a été placé en arrêt de travail au titre de l'assurance maladie du 2 janvier 2015 au 23 mars 2016, période au cours de laquelle la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône lui a versé des indemnités journalières.

A l'occasion d'une enquête, le service de lutte contre les fraudes de la caisse a considéré que monsieur [B] [J] avait exercé une activité rémunérée auprès de l'employeur [2] durant son arrêt de travail, sur la période du 1er janvier 2016 au 29 février 2016.

Par courrier du 9 janvier 2018, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a notifié à monsieur [B] [J] un indu de 1.770 euros, correspondant aux indemnités journalières versées au cours de cette période.

Par courrier du 29 janvier 2018, monsieur [B] [J] a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône afin de contester l'indu.

Par courrier du 11 octobre 2018, ladite commission a confirmé le bien-fondé de l'indu.

Par courrier du 22 mai 2019, réceptionné par le greffe le 11 juillet 2019, monsieur [B] [J] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon, devenu tribunal judiciaire de Lyon afin de contester l'indu.

Par courrier du 9 avril 2019 et parallèlement au recouvrement de l'indu, le service de lutte contre les fraudes a notifié à l'assuré une pénalité financière d'un montant de 800 euros qui, à défaut de règlement spontané, a fait l'objet d'une contrainte, désormais soldée.

Les parties ont été régulièrement convoquées et l'affaire a été plaidée à l'audience du 14 février 2024.

Aux termes de sa requête et des observations développées oralement lors de l'audience, monsieur [B] [J] conteste avoir occupé une quelconque activité salariée non autorisée durant la période incriminée. Il explique qu'il a eu un malaise alors qu'il était salarié de la société [4] et que cette société a été reprise par la société [2] à partir du mois de janvier 2016, laquelle l'a contacté afin de l'informer d'un licenciement au motif qu'aucun poste n'était disponible pour lui. Il affirme que ce licenciement est intervenu et a pris effet le 29 février 2016. Il explique lors de l'audience que les sommes perçues à cette période correspondent à ses indemnités de rupture mais qu'il n'a jamais travaillé dans cette nouvelle structure. 

Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues lors de l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône demande au tribunal de confirmer l'indu à hauteur de 1.770 euros et sollicite, à titre reconventionnel, de condamner monsieur [B] [J] au paiement de cette somme en deniers ou quittance.

La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône fait valoir qu'en application de l'article L.323-6 du code de la sécurité sociale, le bénéfice des indemnités journalières est subordonné à diverses obligations, notamment celle de s'abstenir de toute activité non autorisée par le médecin conseil de la caisse. Elle rappelle qu'à l'occasion de son recours devant la commission de recours amiable, monsieur [B] [J] a reconnu avoir travaillé durant deux mois à l'essai en qualité de chauffeur durant son arrêt de travail. Face aux déclarations de l'assuré lors de l'audience, la caisse souligne que les indemnités journalières constituent en tout état de cause des revenus de substitution qui viennent pallier l'absence de rémunération salariée et qu'il est démontré par les pièces versées aux débats que la société [2] a versé des salaires à l'assuré sur la période incriminée.

La caisse primaire d'assurance maladie se fonde enfin sur les dispositions des articles 1302 et 1302-1 du code civil pour solliciter le remboursement de l'indu.

L'affaire a été mise en délibéré au 10 avril 2024.


MOTIFS DE LA DECISION

L'article L.321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que :

" L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; (…) "

L'article L.323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, prévoit que:

" Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

1° D'observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;

En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.

En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-14.

En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L. 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré. "

L'article L.133-4 du code de la sécurité sociale dispose que :

" En cas de versement indu d'une prestation, (…) l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie (…) récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré ". 

Il résulte de ces textes que l'exercice par l'assuré d'une activité non autorisée durant un arrêt de travail, qu'elle soit rémunérée ou non, prive celui-ci du bénéfice des indemnités journalières. 

Si l'activité non autorisée a donné lieu à rémunération, cette circonstance autorise la caisse à infliger à l'assuré une pénalité financière, en sus du recouvrement des prestations indument versées.

En l'espèce, le tribunal n'est saisi que du recouvrement de l'indu correspondant aux indemnités journalières versées du 1er janvier au 29 février 2016, les parties confirmant que la pénalité notifiée par la caisse a été acquittée par l'assuré et qu'il n'a pas formé de recours à l'encontre de celle-ci.

Pour que l'indu d'indemnités journalières soit caractérisé, il suffit qu'il soit établi que monsieur [B] [J] s'est livré à une activité non autorisée, qu'elle soit rémunérée ou non, au cours de la période litigieuse.

Or, monsieur [B] [J] a, par courrier du 29 janvier 2018, sollicité l'annulation de l'indu en ces termes (pièce n° 6 de la caisse) :

" Je viens vers vous par ce présent courrier pour vous expliquer mon cas au sujet des paiements reçus pour ma convalescence. J'ai du être arrêté pour problèmes de santé dont vous êtes au courant, ne pouvant plus porter de charges lourdes du à mon travail chez [4], donc j'ai été arrêté par le médecin du travail, mais ne pouvant pas rester sans rien faire, dû à un conseil d'un ami qui est chauffeur de transport de personnes pour exercer cette activité, certes j'ai fait un essai de deux mois à mi-temps et après cela, j'ai dû cesser l'essai, étant donné que je ressentais toujours les mêmes douleurs, n'ayant jamais été dans ce cas. Je ne pensais pas être en fraude aux yeux de la loi (…) ".

Les termes de ce courrier de l'assuré sont dépourvus de toute ambiguïté quant au fait que celui-ci a exercé, à tout le moins, une activité non autorisée de chauffeur à l'essai durant deux mois, au cours de son arrêt de travail. 

Lors de l'audience, monsieur [B] [J] a reconnu avoir exercé cette activité, précisant que c'est pour cela qu'il a accepté de régler la pénalité qui lui était réclamée. 

Les explications fournies par monsieur [B] [J] quant aux salaires versés par la société [2] au titre des mois de janvier et février 2016, juste avant son licenciement au 29 février 2016, sont particulièrement floues. L'attestation pôle emploi versée aux débats par l'assuré révèle cependant que celui-ci y exerçait justement la profession de chauffeur d'une part et qu'il a été rémunéré intégralement en janvier et février 2016 d'autre part, avant d'être licencié et de percevoir, outre ses salaires, des indemnités de rupture.

Ainsi, indépendamment même de la rémunération éventuellement tirée de l'activité de chauffeur, la seule reconnaissance par l'assuré de l'exercice de cette activité de chauffeur durant deux mois suffit à caractériser qu'il a contrevenu aux obligations de l'article L.323-6 4° du code de la sécurité sociale, ce qui le prive du bénéfice des indemnités journalières durant la période litigieuse.

En conséquence, il y a lieu de confirmer l'indu de 1.770 euros au titre des indemnités journalières versées à monsieur [B] [J] pour la période du 1er janvier au 29 février 2016 et de condamner ce dernier au paiement de cette somme au profit de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône.


PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement contradictoire et en dernier ressort,

Condamne monsieur [B] [J] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône la somme de 1.770 euros au titre de l'indu d'indemnités journalières pour la période du 1er janvier 2016 au 29 février 2016 ;

Déboute les parties du surplus de leurs demandes ;

Condamne monsieur [B] [J] aux dépens ;

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 10 avril 2024, et signé par le président et la greffière.


LA GREFFIERELE PRESIDENT