Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 10 avril 2024

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :



 

DÉBATS :
PRONONCE :




AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :









10 Avril 2024

Jérôme WITKOWSKI, président

Lydie REINBOLD, assesseur collège employeur
En l’absence d’un assesseur, le Président a statué seul avec l’accord des parties présentes ou représentées après avoir recueilli l’avis de l’assesseur présent conformément à l’article L 218-1 du COJ.
 
assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Doriane SWIERC, greffiere
tenus en audience publique le 14 Février 2024

jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 10 Avril 2024 par le même magistrat

Madame [D] [R] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 19/02138 - N° Portalis DB2H-W-B7D-UB5Z

DEMANDERESSE

Madame [D] [R]
née le 24 Février 1978, demeurant [Adresse 3] - [Localité 1]
(bénéficie d’une AJ Totale numéro 2019/008729 du 24/04/2019 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de LYON)
représentée par Me David BAPCERES, Substitué par Me MOUTOUSSAMY, avocats au barreau de LYON


DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE, dont le siège social est sis Service contentieux général - [Localité 2]
comparante en la personne de Mme [X] munie d’un pouvoir spécial


Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[D] [R]
CPAM DU RHONE
Me David BAPCERES, toque 939
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 

CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier
EXPOSE DU LITIGE

Madame [D] [R] a reçu des indemnités journalières de sécurité sociale à compter du 14 avril 2016 dans le cadre du régime maladie de la sécurité sociale. 

Madame [D] [R] a quitté le territoire français entre le 12 juillet et le 28 juillet 2016 et s'est rendue en Italie où elle a été contrainte d'engager des frais médicaux pour un montant de 90,75 euros. 

La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a relevé que madame [D] [R] avait quitté la circonscription de l'organisme sans autorisation préalable de la caisse primaire d'assurance maladie, entre le 12 juillet et le 28 juillet 2016, ce qui a justifié la génération d'un indu d'indemnités journalières afférentes à cette période, d'un montant de 419,39 euros notifié par la caisse le 06 juin 2017. 

Par courrier du 13 juin 2017, madame [D] [R] a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie qui a rendu le 27 décembre 2018, un avis de confirmation de la décision initiale de l'organisme. 

Par requête datée du 25 juin 2019, madame [D] [R] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon, devenu tribunal judiciaire de Lyon, afin de contester cette décision. 

Aux termes de sa requête valant conclusions développée et soutenue oralement au cours de l'audience du 14 février 2024, madame [D] [R] demande au tribunal de la décharger de l'indu de 419,39 euros au titre de la période comprise entre le 12 juillet 2016 et le 28 juillet 2016 et d'ordonner en conséquence la restitution des sommes déjà prélevées sur ses prestations. De plus, la requérante demande au tribunal de condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône à la rembourser des soins qu'elle a engagés en Italie entre le 12 juillet 2016 et le 28 juillet 2016 pour un montant de 90,75 euros. 

Au soutien de ses demandes, Madame [D] [R] indique qu'elle a été contrainte de se rendre en Italie sur la période comprise entre le 12 juillet et le 28 juillet 2016 et qu'elle a averti l'organisme de ce départ en déposant une copie d'une attestation de son médecin traitant l'ayant autorisé à quitter la circonscription de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône pour la période litigieuse, que pour cette raison, la caisse est infondée à solliciter un indu et doit prendre en charge les soins qui lui ont été dispensés en Italie.

Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône demande au tribunal de débouter madame [D] [R] de ses demandes et de condamner l'assurée au paiement du solde restant de l'indu soit 320,17 euros. 

Au soutien de ses prétentions, la caisse expose que madame [D] [R] n'est pas en mesure d'apporter la preuve du dépôt dont elle se prévaut et indique que même si cet élément était démontré par l'assurée, la seule attestation du médecin traitant ne suffit pas pour quitter la circonscription de la caisse puisque le départ d'un assuré social est soumis à la validation par l'organisme, qui doit délivrer un accord express en ce sens. La caisse indique que madame [D] [R] n'ayant pas eu les autorisations nécessaires de la part de l'organisme, elle doit donc restituer les sommes perçues au titre des indemnités journalières sur la période du 12 juillet au 28 juillet 2016.

Sur le remboursement des frais engagés à l'étranger, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône fait valoir que l'assurée ne justifie pas de l'envoi à l'organisme d'un CERFA 12267*06 utilisé pour le remboursement de soins effectués à l'étranger accompagnés des pièces justificatives et que cette demande est désormais prescrite, les prestations en espèce et en nature se prescrivant par deux ans. 


MOTIFS DE LA DECISION 

Sur l'indu d'indemnités journalières afférent à la période du 12 juillet au 26 juillet 2016

Il résulte de l'article L.160-7 du code de la sécurité sociale que sous réserve des conventions internationales et des règlement européens, " lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies ".

Ce texte, qui ne fait pas de distinction entre les prestations en nature et les prestations en espèces, subordonne le versement des prestations des assurances maladie et maternité à la présence de l'assuré sur le territoire national, sous réserve de conventions et règlements internationaux.

Il résulte de l'article L.323-6 du code de la sécurité sociale en sa version en vigueur à date du litige, que le bénéfice de l'indemnité journalière est soumis à des obligations de la part de l'assuré et notamment celle d'observer les prescriptions du praticien et respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon les règles et les modalités prévues en décret du Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé (…) en cas d'inobservation volontaire de ces règles, le texte précise que le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.

L'article 37 de l'arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d'assurance-maladie pour le service des prestations précise, que durant la maladie, le malade ne doit pas quitter la circonscription de la section ou du correspondant de la caisse à laquelle il est rattaché, sans autorisation préalable de la caisse. La caisse peut autoriser le déplacement du malade, pour une durée indéterminée, si le médecin traitant l'ordonne dans un but thérapeutique ou par convenance personnelle justifiée du malade et après avis du médecin conseil.

Il résulte donc de l'ensemble de ces textes que l'assuré qui perçoit des prestations au titre de l'assurance maladie ne peut quitter la circonscription de la caisse à laquelle il est rattaché qu'après validation du médecin conseil et autorisation préalable de la caisse.

En l'espèce, Madame [D] [R] indique avoir formulé une demande d'autorisation par la transmission d'un certificat médical de son médecin traitant, déposé dans la boite aux lettres de la caisse primaire d'assurance maladie d'Aubigny et versé en pièce n°7. 

Toutefois, madame [D] [R] n'est pas en mesure de démontrer du dépôt effectif de sa demande. De plus, la possibilité de quitter la circonscription de la caisse est soumise à une validation interne de la part du médecin conseil de l'organisme, auquel la demande n'a manifestement jamais été soumise. 

Ainsi, madame [D] [R] a effectivement quitté la circonscription sans avoir réceptionné de validation de la part de la caisse. Par conséquent, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône était donc fondée à lui réclamer la restitution des sommes versées au titre des indemnités journalières de la sécurité sociale sur la période à laquelle il est attesté de son absence sur le territoire français.

Il n'est pas contesté par l'assurée que l'indu a été en partie récupéré par la caisse sur les prestations versées et que le solde restant dû à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône s'élève à 320,17 euros.

Il convient donc de débouter madame [D] [R] de sa demande d'annulation de l'indu et de la condamner à verser à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône la somme de 320,17 euros au titre du solde des indemnités journalières versés à tort pour la période du 12 au 26 juillet 2016. 


Sur le remboursement des frais médicaux engagées à l'étranger par l'assurée

Il résulte de l'article L.160-11 du code de la sécurité sociale en sa version applicable au litige, que la demande de paiement d'une prestation en espèce se prescrit par deux ans à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations.

En l'espèce, les prestations dont le remboursement est sollicité ont été effectuées le 18 juillet 2016, aussi madame [D] [R] avait jusqu'au 1er octobre 2018 pour formuler une demande de remboursement. 

L'assurée ne verse aux débats que des courriers datés du 29 juillet 2016 et du 14 novembre 2016 (pièce n°1), qui ne permettent pas, à eux seuls, de conférer date certaine de leur réception par la caisse avant l'expiration du délai de prescription. 

Dès lors, la demande de madame [D] [R], portant sur le remboursement de la somme de 90,75 euros au titre des frais engagés pour les soins prodigués le 18 juillet 2016, doit être considérée comme prescrite et, en conséquence irrecevable.


PAR CES MOTIFS 

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en dernier ressort,

DEBOUTE madame [D] [R] de sa demande de remise d'indu ; 

CONDAMNE madame [D] [R] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône la somme de 320,17 euros au titre du solde des indemnités journalières versées à tort pour la période du 12 au 26 juillet 2016.

DECLARE irrecevable la demande de madame [D] [R] au titre du remboursement des soins réalisée en Italie, d'un montant de 90,75 euros ; 

CONDAMNE madame [D] [R] aux dépens exposés à compter du 1er janvier 2019 ; 

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal judiciaire de Lyon le 10 avril 2024, et signé par le président et la greffière. 


LA GREFFIERE LE PRESIDENT