Cour d'Appel · Chambre 4 SB — 11 avril 2024

MINUTE N° 24/290



















NOTIFICATION :







Copie aux parties







Clause exécutoire aux :



- avocats

- parties non représentées













Le 







Le Greffier

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS



COUR D'APPEL DE COLMAR

CHAMBRE SOCIALE - SECTION SB





ARRET DU 11 Avril 2024







Numéro d'inscription au répertoire général : 4 SB N° RG 21/04455 - N° Portalis DBVW-V-B7F-HWFV



Décision déférée à la Cour : 23 Septembre 2021 par le pôle social du Tribunal Judiciaire de MULHOUSE





APPELANTE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU [Localité 3]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Adresse 1]



Comparante en la personne de Mme [O], munie d'un pouvoir





INTIME :



Monsieur [P] [X]

[Adresse 2]

[Adresse 2]



Représenté par Me Aude-Sarah BOLZAN, avocat au barreau d'AVIGNON, substitué par Me Tony THIBAUT, avocat au barreau d'AVIGNON





COMPOSITION DE LA COUR :



L'affaire a été débattue le 08 Février 2024, en audience publique, devant la Cour composée de :



M. LEVEQUE, Président de chambre

Mme GREWEY, Conseiller

M. LAETHIER, Vice-Président placé



qui en ont délibéré.



Greffier, lors des débats : Mme WALLAERT, Greffier













ARRET :



- contradictoire

- prononcé par mise à disposition au greffe par M. LEVEQUE, Président de chambre,

- signé par M. LEVEQUE, Président de chambre, et Mme WALLAERT, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





* * * * *

 





EXPOSE DES FAITS ET PROCÉDURE



M. [P] [X], infirmier libéral, a fait l'objet d'un contrôle contentieux des professions de santé par la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 3], en application de l'article L.315-1-IV du code de la sécurité sociale, compte tenu de son hyperactivité se traduisant par des hauts niveaux de facturations et de remboursements, qui apparaissaient comme étant atypiques par rapport à la moyenne régionale de ses confrères.



Dans ce contexte, il a été destinataire d'un courrier en date du 22 décembre 2015, par lequel la caisse l'informait de la mise en place de l'analyse de son activité portant sur tous les éléments d'ordre médical et réglementaire qui commande l'attribution et le service de l'ensemble des prestations prises en charge par l'assurance-maladie.



Il a bénéficié d'un entretien avec le médecin-conseil chef et un second médecin-conseil le 10 mars 2016.



Par courrier du 18 avril 2018, la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3] a informé M. [X] des anomalies qui ont été mises en évidence et qui portait essentiellement sur un non-respect des règles législatives et/ou réglementaires et/ou conventionnelles. S'en est suivi un courrier du 23 avril 2018 par lequel la caisse a informé M. [X] des griefs qui ont été retenus à son encontre et l'a informé de l'ouverture d'une période contradictoire d'un mois, au cours de laquelle il avait la possibilité de demander à être entendu par le médecin-conseil.



L'infirmier a sollicité par le biais de son conseil et par courrier du 19 mai 2018 des explications et des documents complémentaires auprès du médecin-conseil en charge du contrôle. Par courrier du 6 juillet 2018, il a été informé d'une part du maintien des griefs relevés à son encontre le 23 avril 2018 et d'autre part qu'il disposait d'un délai de trois mois au cours duquel la caisse lui ferait part des suites qu'elle entendait donner aux griefs notifiés.



Par courrier du 26 novembre 2018, la caisse a notifié à M. [X] un indu de 154 500,04 euros pour non-respect des dispositions légales, réglementaires et conventionnelles dans le cadre de son activité d'infirmier libéral correspondant à :









- pour 22 913,68 euros à des actes et déplacements prétendument non effectués, majorations non justifiées et surcotation d'actes sur la période allant du 2 décembre 2013 au 8 février 2016 ;



- pour 86 959,17 euros à de prétendues surcotation d'actes en AIS 3 et 4, DI et MCI pour la période du 1er décembre 2013 au 12 février 2016 ;



- pour 44 627,19 euros à des actes prétendument non réalisés, majorations MCI et nuit non réalisées sur la période du 1er décembre 2013 au 11 février 2016.





Suite à la réception de cette notification, M. [X] a saisi la commission de recours amiable le 14 janvier 2019 pour contester le bien-fondé de la créance notifiée sollicitée son annulation.



Considérant qu'il y avait rejet implicite aux termes du délai de deux mois à compter de la réception de la saisine de cette commission, M. [X] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Mulhouse aux fins de contestation le 9 avril 2019, puis le 21 juin 2019.



Il y a lieu de préciser que par décision du 10 avril 2019, la commission de recours amiable a rejeté la contestation et a confirmé le bien-fondé de la créance notifiée le 26 novembre 2018.



Cette procédure a fait l'objet d'un appel, examiné par la présente cour sous RG 21/4454.



La caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3] a notifié à M. [X] une pénalité financière de 75 361 euros pour l'ensemble des griefs retenus. Il y a lieu de préciser que par requête datée du 6 octobre 2020, M. [X] a également saisi le tribunal judiciaire en contestation de ladite pénalité financière.



Par jugement du 23 septembre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse, devenu entre-temps compétent pour connaître de l'affaire, a statué comme suit :



- déclaré le recours de M. [X] régulier recevable ;

- dit infondée la pénalité financière de 75 361 euros notifiée à M. [X] par la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3] par décision du 14 septembre 2020 ;

- rejeté la demande de M. [X] à titre de dommages et intérêts ;

- condamné la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3] aux dépens ;

- condamné la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3] payer la somme de 500 euros à M. [X] titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- rejeter la demande de la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3] au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Ce jugement a été notifié aux parties le 23 septembre 2021.

















Les premiers juges ont rappelé que dans une procédure annexe, sous RG 19/00230, l'indu de 154 500,04 euros pour non-respect des dispositions légales, réglementaires et conventionnelles dans le cas de son activité d'infirmier libéral notifié à M. [X] par la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3] par courrier du 26 novembre 2018 a été jugé infondé, de sorte que la pénalité financière de 75 361 euros qui lui a été notifiée l'est également. Les premiers juges ont annulé la décision du directeur de la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3] du 14 septembre 2020 relative à ladite pénalité financière. Considérant sur le fondement de l'article 1240 du code civil, qu'une indemnité avait déjà été accordée à titre de dommages et intérêts en réparation du préjudice subi dans la procédure annexe pendante devant la même juridiction, les premiers juges ont rejeté la demande en ce sens visant à accorder une seconde indemnisation.



Par déclaration expédiée par lettre recommandée avec accusé de réception le 21 octobre 2021, la caisse primaire d'assurance-maladie a interjeté appel à l'encontre de la décision susvisée.



Par ordonnance du 2 mars 2023, l'affaire a été fixée à l'audience de plaidoirie collégiale du 8 février 2024.



L'affaire a été mise en délibéré au 11 avril 2024.





EXPOSE DES MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES



Aux termes de ses conclusions n° 2 du 19 mai 2023, soutenues oralement à l'audience, la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3] demande à la cour d'appel de :



- infirmer le jugement du 23 septembre 2021 en toutes ses dispositions ;

- confirmer la pénalité financière notifiée par ses soins d'un montant de 75 361 euros ;

- condamner M. [X] à procéder à son remboursement ;

- condamner M. [X] à lui payer la somme de 6000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamner M. [X] aux entiers frais et dépens ;

- débouter M. [X] de l'ensemble de ses demandes.





Au soutien de son appel, la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3] rappelle que M. [X] a fait l'objet d'un contrôle d'activité en application de l'article L.315'1'IV du code de la sécurité sociale et qu'après de nombreux échanges ainsi qu'en entretien qui avait eu lieu entre le service médical et l'intimé, ce dernier, malgré plusieurs relances, n'a pas communiqué les dossiers de soins de ses patients qui étaient indispensables au contrôle de la régularité des facturations émises et des bonnes pratiques de l'infirmier. Elle explique qu'à l'issue de cette analyse d'activité, les griefs relevés ont donné lieu au calcul d'un indu de 154 500,04 euros notamment en raison de facturations d'actes avec sa carte de professionnel de santé alors qu'ils n'ont pas donné lieu à une prise en charge personnelle de la part de M. [X], la facturation d'actes AIS et de majorations MCI et IFA non justifiée, notamment en ce que les patients ne relèvent pas de soins palliatifs, les majorations de nuit ont été facturées alors qu'il n'y avait pas eu de passage dans le créneau horaire permettant la facturation de cette majoration, de nombreuses surcotations d'actes en AIS 3 et 4, DI et MCI afin de contourner la règle de l'abattement appliqué sur le deuxième acte, la facturation d'actes de déplacement non réalisés soit des actes fictifs, la facturation d'actes non prescrits et des doubles facturations, et enfin la facturation du remplissage de pilulier non facturable selon la NGAP tout comme les déplacements facturés pour se rendre sur place pour effectuer cette tâche.



Elle fait valoir que c'est à tort que les premiers juges ont considéré que le contrôle d'activité qu'elle a effectué était irrégulier et nul dans une première procédure, annexe à la présente. Elle maintient que les conclusions et pièces qu'elle verse au débat démontrent le caractère mal fondé des décisions de première instance. Elle soutient qu'aucun manquement ne peut lui être reproché concernant la phase du contrôle d'activité de l'infirmier mis en cause et qu'il est donc impossible de sanctionner de nullité pour une violation alléguée du principe du contradictoire postérieurement à ce contrôle. Elle soutient avoir incontestablement respecté le principe du contradictoire et les droits de la défense tout au long de la procédure, de sorte que l'indu notifié par ses soins est justifié au regard des nombreuses anomalies constatées aux termes de l'analyse d'activité. Elle met en avant un arrêt récent de la Cour de cassation du 16 février 2023 qui vient rappeler le principe selon lequel l'annulation de la notification de l'indu est sans incidence sur la matérialité la qualification du manquement aux règles de tarification reprochée au professionnel de santé.



Elle relève que l'intimé invoque dans le cadre de la présente procédure la carence de la commission des pénalités, qui selon lui entache la procédure d'une irrégularité justifiant sa nullité. La caisse explique qu'elle a observé toutes les diligences prévues par les textes ; que compte tenu de l'état d'urgence sanitaire la période contradictoire d'un mois avait été prorogée jusqu'au 23 juillet 2020, et que M. [X] avait été dûment informé de cette prolongation par courrier du 2 juillet 2020. Elle soutient que les observations formulées par l'intimé n'avaient pas permis l'abandon du dossier et que la gravité des faits reprochés ne pouvait justifier de limiter la procédure à un seul avertissement, ce qui avait entraîné la saisine de la commission des pénalités le 3 août 2020.



La caisse ajoute que conformément dispositions de l'article R.147-11-2 du code de la sécurité sociale, qui est applicable dans le cas d'une procédure des pénalités pour fraude, cette commission disposait d'un délai de 15 jours à compter de sa saisine pour rendre un avis motivé et que l'intimé a été informé de cette procédure selon courrier régulièrement notifié le 4 août 2020. Elle explique que malgré les diligences effectuées, cette commission n'a cependant pas pu être réunie dans les délais requis et qu'en conséquence un constat de carence avait été établi par le secrétaire de la commission le 18 août 2020.



Elle estime que cette carence n'entraîne cependant aucunement la nullité de la procédure de pénalité financière et que contrairement à ce que soutient l'intimé, l'avis de cette commission ne constitue qu'une formalité substantielle ; que le directeur de la caisse était bien habilité à poursuivre la procédure, dans la mesure où si la commission ne s'est pas prononcée aux termes du délai qui lui était imparti, l'avis est réputé rendu.



Elle rappelle la jurisprudence de la Cour de cassation en ce sens et sollicite que la cour déclare la procédure régulière.











De la même manière, la caisse soutient la régularité de la procédure devant le directeur général de l'Uncam dans la mesure où elle justifie que la notification de pénalités datée du 14 septembre 2020 a été adressée à M. [X] en date du 15 septembre 2020, ce qui est attesté par le bordereau de dépôt au bureau de poste.



S'agissant des pénalités financières proprement dites, elle exclut toute insuffisance de motivation de la notification de ladite pénalité et rappelle que la notification d'indu reprenait les griefs déjà notifiés à M. [X] le 23 avril 2018 par ses soins, puisque les mêmes agissements de l'infirmier constituent les faits générateurs de l'ensemble des suites contentieuses qu'elle a engagées à son égard. Elle explique que c'est donc en toute logique que ces mêmes anomalies sur lesquelles se fonde la procédure de pénalités se retrouve à la fois sur la notification d'indu et sur les courriers relatifs à la présente procédure. Elle rappelle qu'il lui appartient de détailler dans ses notifications les faits reprochés afin de permettre au mis en cause de connaître avec précision les anomalies retenues, et les articles du code de la sécurité sociale sur lesquels entend se fonder l'organisme et ce, afin de lui permettre de faire valoir ses observations dans le respect du contradictoire. Elle explique que toutes les conditions ont bien été respectées dans le cas de la procédure des pénalités financières et qu'elle a également exposé l'ensemble des motivations retenues s'agissant des anomalies et les raisons pour lesquelles ces observations n'ont pas permis l'abandon du dossier de poursuite par le directeur habilité à cette fin.



Enfin, elle rappelle que la procédure de pénalités financière est une procédure qui doit être distinguée de l'action restitution de l'indu mais qui peut se cumuler avec celle-ci.



S'agissant de la demande de condamnation au paiement de dommages et intérêts, elle rappelle que l'analyse d'activité menée par le service médical a révélé la facturation massive d'actes non réalisés, de multiples anomalies de facturation afin de majorer le montant des actes remboursables occasionnant ainsi un préjudice considérable pour l'assurance-maladie qui s'élevait à 154 500,04 euros et que les pratiques de facturation opérées par M. [X] étaient incontestablement destinées à tromper la caisse de sorte qu'elle était parfaitement fondée à sanctionner de tels agissements par l'engagement d'une procédure de pénalités et qu'il y a lieu de débouter l'intimé de sa demande à ce titre, tout comme de sa demande fondée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Aux termes de ses conclusions n° 3 du 14 janvier 2024, soutenues oralement à l'audience, M. [X] sollicite de la cour de :



À titre principal, à défaut d'indu mis à sa charge :



- confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse le 23 septembre 2021 en ce qu'il a : déclaré son recours régulier recevable, dit infondée la pénalité financière de 75 361 euros qui lui a été notifiée par la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3] par décision du 14 septembre 2020, a condamné la CPAM du [Localité 3] aux dépens, a condamné la CPAM du [Localité 3] à lui payer la somme de 500 euros et a rejeté la demande de la CPAM du [Localité 3] au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;











A titre subsidiaire, constatant les irrégularités affectant la procédure de pénalités :



- confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse le 23 septembre 2021 en ce qu'il a : déclaré son recours régulier recevable, dit infondée la pénalité financière de 75 361 euros qui lui a été notifiée par la caisse du [Localité 3] par décision du 14 septembre 2020, a condamné la CPAM du [Localité 3] aux dépens, a condamné la CPAM du [Localité 3] à lui payer la somme de 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, a rejeté la demande de la CPAM du [Localité 3] au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;



A titre très subsidiaire, si une pénalité été mise à sa charge :



- réduire à une somme des plus symboliques la pénalité mise à sa charge ;

- lui accorder les plus larges délais de paiement pour s'acquitter de toute somme qui serait mise à sa charge ;



En tout état de cause :



- débouter la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;

- condamner la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 3] au paiement de la somme de 5000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation des préjudices qu'il a subis ;

- condamner la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3] au paiement de la somme de 3000 euros au titre des frais irrépétibles, par application de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamner la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3] aux entiers dépens par application de l'article 696 du code de procédure civile.



A titre liminaire et principal, M. [X] rappelle avoir contesté l'indu qui lui a été notifié par la caisse primaire d'assurance-maladie à hauteur de 154 500,04 euros et qu'il a eu gain de cause en première instance, de sorte que la pénalité, qui repose sur cet indu pour en être la conséquence directe, ne saurait être exigible.



A titre subsidiaire, et indépendamment même de la question de l'indu, il fait valoir que la pénalité dont il a fait l'objet est tout à fait contestable regard des irrégularités affectant la procédure qui a été menée par la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3]. Il explique que la caisse n'a pas respecté les délais légaux imposés en matière de pénalités financières, qu'il avait reçu en main propre le 5 mars 2020 une notification et qu'il a fait valoir dans le délai d'un mois ses observations, à savoir plus précisément le 11 mars 2020, soit avant la fin du délai d'un mois, de sorte que la caisse disposait en réalité d'un délai de 15 jours à compter de ses observations pour saisir la commission des pénalités si elle entendait poursuivre la procédure, ce qui fut le cas. Il explique que compte tenu de la période d'urgence sanitaire, les délais ont été prorogés mais que cette prorogation concerne le délai imparti à la caisse pour saisir la commission des pénalités dans le délai de 15 jours et non le délai qui lui était imparti pour faire valoir ses observations puisqu'il les a communiqué le 11 mars 2020, soit antérieurement à l'entrée en vigueur des ordonnances du 25 mars 2020 et du 13 mai 2020. 





Il relève que dans ce contexte la saisine de la commission devait intervenir au plus tard le 8 juillet 2020 mais que celle-ci n'a été réalisée que le 3 août 2020. Il soutient ainsi qu'il est parfaitement avéré que la caisse primaire d'assurance-maladie du [Localité 3] n'a pas respecté les délais qui lui étaient impartis pour saisir la commission des pénalités, de sorte que la procédure n'a pas été respectée et encourt la nullité. Il ajoute qu'en tout état de cause, les dispositions de l'article R. 147-2 III n'ont pas plus été respectées puisqu'il appartenait à la caisse d'adresser sa notification de pénalités avant le 15 septembre 2020 et qu'il n'a réceptionné le courrier que le 22 septembre 2020, de sorte qu'il estime que le délai légal n'a pas été respecté, d'autant plus que les services postaux assurent que les lettres recommandées sont acheminées en deux jours. Là encore, il soutient que faute de démontrer que la notification de pénalités financières a été adressée dans le délai légal, la procédure doit être réputée abandonnée.



Il relève également ne pas avoir été convoqué devant la commission des pénalités de sorte que la caisse a violé les dispositions légales justifiant que soit prononcée la nullité de la procédure. Il poursuit en rappelant également que le quorum permettant à la commission des pénalités de statuer, fixé à cinq membres, n'a pas été respecté et qu'il convient d'en tirer toutes les conséquences.



En outre, il explique que l'avis motivé de la commission des pénalités est adressé simultanément directeur de la caisse primaire d'assurance-maladie et au professionnel contrôlé et qu'aucune pénalité ne peut être prononcée à défaut d'avis rendu par la commission, ce qui n'est pas le cas d'espèce. Il ajoute également qu'en principe la décision doit être écrite et comporter l'énoncé des considérations de droit et de fait qui constituent le fondement de la décision et qu'en l'espèce la cour ne pourra que constater le manque cruel de motivation de la décision qui lui a été notifiée. Il précise que les motifs évoqués dans cette notification de pénalités ne sont ni plus ni moins qu'un copier-coller issus de la procédure connexe de notification d'indu alors même que la pénalité doit être motivée per se et ne peut se limiter à un simple renvoi à l'indu.



A titre très subsidiaire, si une pénalité devait être retenue à son encontre, il fait valoir que les patients qui ont été auditionnés par la caisse sont sous tutelle ou curatelle et qu'il est de jurisprudence constante que l'audition d'une personne faisant l'objet d'une mesure de protection alors que son tuteur ou curateur n'a pas été convoqué est dénué de toute force probante. Il rappelle que les griefs qui lui sont opposés sont uniquement fondés sur la base de témoignages recueillis en violation des dispositions légales et sont parfaitement infondés.



Il estime que la caisse n'apporte aucunement la preuve de ce qu'il aurait eu pour intention de frauder et qu'en l'espèce les conditions de l'article R.147-11 ne sont pas réunies.



Il explique que par trois fois la caisse a retenu ses honoraires en toute illégitimité, et que cette situation lui a causé un important préjudice qui devrait être réparé en lui octroyant des dommages et intérêts à hauteur de  5 000 euros en application de l'article 1231 du Code civil.



Vu le dossier de la procédure, les pièces versées aux débats et les conclusions des parties, auxquelles il est référé, en application de l'article 455 du code de procédure civile pour l'exposé de leurs moyens et prétentions ;







MOTIVATION



Sur la régularité de la procédure des pénalités financières :



L'article R.147-2 du code de la sécurité sociale dispose : « I. Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de l'une des sanctions administratives mentionnées à l'article L.114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L.315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites (').

A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :



1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;



2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L.114-17-2 ;



3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au II de l'article L.114-17-2 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission.



Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.



II. - Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée.



La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu.

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.



III. - A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :



1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;



2° Soit, dans un délai de quinze jours décider de prononcer un avertissement. L'avertissement précise les voies et délais de recours ;



3° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.



Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.



Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.









Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise les causes, assorties, le cas échéant, de la mention de leur caractère frauduleux, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé.

A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au huitième alinéa du I de l'article L.114-17-2 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l'alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai. (...)



En l'espèce, il est constant que M. [X] a été destinataire d'un courrier de notification des faits reprochés et de la pénalité ainsi encourue, qui lui a été remis en main propre et contre décharge le 5 mars 2020, ce dont la caisse justifie.

M. [X] conteste le respect par la caisse des diverses étapes prescrites par l'article susvisé.

Cependant, force est de constater :

- que le délai contradictoire d'un mois est un délai incompressible, de sorte que l'intimé ne peut soutenir que le délai aurait été « coupé » par la formulation d'observations,



- que c'est donc en toute logique et au regard des dispositions prises à l'issue du premier confinement, sur la base de l'ordonnance n° 2020-306 du 25 mars 2020 relative à la prorogation des délais échus pendant la période d'urgence sanitaire et à l'adaptation des procédures pendant cette même période, que la caisse a poursuivi la procédure tout en relevant que la prorogation du délai d'un mois était relatif à la possibilité pour l'infirmier de présenter des observations, peu importe en l'espèce, que celles-ci avaient déjà été formulées par ses soins, antérieurement aux dispositions précitées,

- que cette prorogation concernait uniquement le délai imparti à M. [X] pour formaliser des observations et non celui prévu pour que la caisse saisisse la commission des pénalités,







- qu'il ressort des pièces versées aux débats que M. [X] (et son conseil) ont été régulièrement avisés des dispositions liées à l'état d'urgence sanitaire et de la modification du calendrier des opérations ;

- qu'au final, le directeur de la caisse a saisi la commission des pénalités le 3 août 2020 et l'intimé en a été informé dès le lendemain.



Il en résulte que la procédure est régulière et que la commission disposait alors d'un délai de quinze jours à compter de sa saisine pour rendre son avis, conformément aux dispositions de l'article R.147-11-2 du code de la sécurité sociale.

Aucune nullité ne peut donc être soulevée de ces chefs.

Enfin, si la commission n'a pas pu être réunie dans le délai requis, la cour ne peut que constater qu'un procès-verbal de carence a été établi le 18 août 2020, notifié à M. [X] dès le lendemain, et que ce fait ne peut être reproché à la caisse qui a suivi l'ensemble des étapes conformément à la procédure habituelle.

S'agissant du moyen tiré de l'absence de convocation et le quorum applicable à la commission des pénalités, là encore la cour ne peut que constater que les dispositions de l'article R.147-3 du code de la sécurité sociale, pris en son dernier alinéa au cas d'espèce et non en son premier, comme le soutient l'intimé, ont été respectées.

Il sera ensuite rappelé que l'article R.147-2 du code de la sécurité sociale prévoit qu'en l'absence d'avis rendu par la commission dans les délais impartis, ce dernier est réputé rendu ce qui engendre une nouvelle action, ouverte au directeur de l'organisme, alors habilité à poursuivre la procédure.

Ce principe a d'ailleurs été rappelé par la haute cour dans deux arrêts prononcés par la 2è chambre civile en date des 24 septembre 2020 et 7 janvier 2021.

Par suite, il est également démontré par la caisse que la saisine du directeur [7], habilité à poursuivre la procédure, ce qui n'est pas discuté en l'espèce, a été effectuée dans le délai imparti tel que prévu à l'article R.147-2 susvisé.

Là encore le moyen tiré de la nullité soulevé par l'intimé ne peut être que rejeté en l'absence de toute irrégularité.

S'agissant de la date d'envoi de la notification de la pénalité financière qui fait débat eu égard à ce que l'intimé souligne que la lettre recommandée aurait mis plusieurs jours à lui parvenir alors même que les services postaux lui ont soutenu que le délai de distribution était de deux jours, la cour rappelle tout d'abord que si l'avis du directeur de l'Uncam s'avère favorable, le directeur de la caisse dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de la réception.











Il est constant que l'avis du directeur de l'Uncam a été rendu le 1er septembre 2020.

La caisse disposait en conséquence, conformément aux dispositions de l'article R.147-2 du code de la sécurité sociale, d'un délai allant jusqu'au 16 septembre inclus pour notifier cette décision à M. [X].

La caisse justifie à ce titre par la production du bordereau de dépôt à la Poste de la notification de la pénalité datée du 14 septembre 2020.

En conséquence, aucun manquement ne peut être constaté de ce chef.



Concernant ensuite la motivation de la pénalité financière du 14 septembre 2020 que l'intimé estime insuffisante, la cour retient que les griefs initiaux repris dans le cadre de la procédure connexe à celle-ci sous RG 21/4454 dans le cadre de l'action menée en répétition de l'indu constituent le fait générateur de la pénalité encourue et qu'il est donc incontournable que les agissements fautifs de M. [X] aient été repris au soutien de la demande de paiement des pénalités. A cet égard, la cour ne peut que constater que les motifs pour lesquels le directeur de l'Uncam n'a pas abandonné la procédure sont particulièrement clairs et sans ambiguïté. 

La notification litigieuse répond également en tous points aux exigences textuelles.

De l'ensemble de ce qui précède, la cour ne peut que constater qu'aucun des moyens soulevés par l'intimé ne permet de déclarer nulle la pénalité réclamée par la caisse.



Sur le bien fondé de la pénalité :

A titre liminaire, la cour rappelle que la procédure des pénalités financières est une procédure qui doit être distincte de l'action en restitution de l'indu mais peut cependant se cumuler avec celle-ci (C.Cass. 2è Civ. 12 juillet 2017, n° 17-16.539).



Aux termes de l'article R.147-8 du code de la sécurité sociale, la pénalité est due lorsque par suite de l'inobservation des règles prescrites par le code de la sécurité sociale ou le code de la santé publique, le professionnel de santé libéral, a obtenu le versement d'une somme où le bénéfice d'un avantage injustifié, en présentant au remboursement des actes ou prestation non réalisées, et obtenu de la caisse d'assurance-maladie, le versement d'une somme injustifiée en ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes ou prestation soumis au remboursement par l'assurance maladie.L'article R.147-8-1 I du code de la sécurité sociale dispose, en outre, que le montant de cette pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, et s'il ne relève pas d'une fraude au sens des articles R.147'11 et R.147-12, à un montant maximum égal à 50 % des sommes définies au II de l'article 147-5, lequel pose d'une part le principe du cumul des pénalités financières entre elles, et d'autre part la prise en compte pour le calcul des pénalités des sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par l'organisme d'assurance maladie.

Deux arrêts de la Cour de cassation particulièrement récents (2è Civ. 12.05.22 et 16.02.23) rappellent que la pénalité visée à l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale peut s'appliquer pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu'il énumère et qu'il appartient aux juges du fond saisis d'un recours contre la pénalité prononcée d'en vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés au professionnel de santé ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'infraction commise, quand bien même ils décideraient de prononcer la nullité de la procédure de recouvrement de l'indu réclamé à raison des mêmes faits.



En l'espèce, il est constant que la présente cour a, par arrêt du 11 avril 2024, confirmé la décision de première instance, prononçant la nullité de la procédure de contrôle d'activité et de l'indu.

Il y a cependant lieu de rappeler que cette nullité ne repose que sur la violation du principe du contradictoire au détriment de M. [X].

L'arrêt n'a aucunement écarté la notion de fraude, pour laquelle M. [X] a été poursuivi initialement.

Il en résulte que les manquements de M. [X] à ses obligations législatives, réglementaires, conventionnelles et déontologiques ne sont pour autant écartés.



A ce titre, la cour rappelle que la caisse a amplement justifié de la facturation d'actes et de déplacements fictifs, de doubles facturations, surcotations massives et systématiques d'actes, d'irrégularités de facturations de soins, non conformes aux dispositions de la NGAP. Il a également été justifié du non-respect des règles administratives d'exercice de la profession d'infirmier. Ainsi, dix neuf griefs ont été retenus au total à l'encontre de l'infirmier.



Si la cour a, entre autres, pour confirmer le jugement entrepris dans la procédure diligentée sous RG 21/4454, écarté les auditions des patients des établissements [4] et du dispositif [6], il n'en demeure pas moins que d'autres patients (visités à domicile ou à l'ELSM de [Localité 5]) ont été contrôlés et auditionnés, et qu'il subsiste pour eux quinze manquements, à savoir :



- facturation de cotation MCI, à chaque passage, alors que les patients ne relevaient pas de soins palliatifs ;

- facturation d'actes AIS, non réalisés ;

- facturation de déplacements, non réalisés avec les actes AIS 4 (déplacements fictifs) ;

- double facturation pour les mêmes soins ;

- majoration de dimanche injustifiées alors que l'assuré témoigne que les infirmiers ne passaient pas le dimanche ;

- facturation de soins que M. [X] n'a pas personnellement réalisé, puisque les assurés témoignent que d'autres infirmiers que lui passaient à leur domicile ;





- facturation d'actes AMI 4, tous les samedis, non réalisés, soit des actes fictifs, et sans ordonnance, autorisant ces facturation ;

- facturation de déplacements non réalisés avec les actes AMI 4 et les AMI 1,5 soit des déplacements fictifs ;

- facturation de majoration de nuit le matin, alors que selon l'assuré, il n'y a jamais eu de passage avant 8h du matin ;

- absence de fiche de surveillance ou bilan d'évaluation, qui sont nécessaires à la facturation des prestations que M. [X] a facturé ;

- case « impossibilité de signer » sur la feuille de soin cochée par l'infirmier à la place des assurés alors même que ces derniers étaient en capacité d'écrire ;

- absence de demande d'accord préalable pour les actes facturés AMI 1 ;

- surcotation de pansements simples en pansements complexes, avec pour certains assurés, une facturation doublée par rajout systématique de la réalisation d'un second pansement lourd AMI 4 plus MCI et d'un déplacement, en conséquence fictifs ;

- facturation de démarche de soins infirmiers avec déplacement en sus non réalisés, soit actes et déplacements fictifs ;

- fragmentation des facturations pour facturer à tout plein la cotation de la prise de sang et majoration MAU avec un déplacement fictif en sus ;

- facturation de soins infirmiers pour remplissage de pilulier non facturable à l'assurance maladie.



Des manquements purement administratifs liés à la gestion de son cabinet et à la réglementation liée au recours à des infirmiers remplaçants ont également été relevés par l'agent enquêteur de la caisse primaire, donnant lieu à poursuite.

La cour rappelle que conformément à l'article R.147-11-1 du code de la sécurité sociale, M. [X] encourrait une pénalité financière d'un montant compris entre 1 543 euros au minimum et 98 084,72 euros au maximum et s'agissant de l'article R.147-8-1 I du code de la sécurité sociale, en sus du montant précédemment indiqué, une pénalité supplémentaire d'un montant maximum de 52 637,96 euros.

La cour rappelle que l'indu total s'élève à 154 500,04 euros.

En application de l'article 6 § 1 de la convention de sauvegarde, des droits de l'homme et des libertés fondamentales, la cour se doit de contrôler l'adéquation de la sanction à l'importance des sommes indûment perçues dans les limites fixées par les textes qui instituent la pénalité.

Le directeur de l'Uncam a déjà largement revu à la baisse le montant des pénalités qui auraient pu être réclamées à M. [X] eu égard au préjudice subi par la caisse mais également la collectivité de manière plus générale.





Si la cour ne retiendra pas les griefs retenus pour les établissements [4] et [6] compte tenu de l'issue du litige relatif à l'indu, elle estime cependant, que compte-tenu du montant de l'indu initial, du nombre d'assurés sociaux concernés, de la nature et du nombre particulièrement important de malversations retenues dans leur globalité par la caisse primaire d'assurance maladie, étant rappelé que l'origine du contrôle était liée à un haut niveau de facturation et de remboursement, se traduisant par des bénéfices particulièrement élevés, et en l'espèce s'agissant de M. [X], des sommes encaissées annuellement dépassant largement les 300 000 euros, que le montant de la pénalité est pleinement justifié et ne sera aucunement réduit à une somme des plus symbolique.

Par conséquent, par réformation du jugement entrepris, la cour fixe le montant total de la pénalité à la somme de 75 361 euros.

S'agissant des délais de paiement les plus larges sollicités à titre subsidiaire par M. [X], la cour rappelle qu'il ne relève pas de sa compétence d'accorder de tels délais. En conséquence, il sera invité à prendre directement attache avec la caisse à ces fins.



Sur l'ensemble des demandes indemnitaires formulées par l'intimé :



En application de l'article 1240 du code civil, tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.



Succombant intégralement à ses prétentions, la demande de dommages et intérêts sollicitée par M. [X] ne saurait être accueillie favorablement. Le jugement entrepris sera confirmé de ce chef, par substitution de motifs.



De même, sa demande visant à prononcer une pénalité à l'encontre de la caisse d'un montant de 1000 euros sera rejetée, sa situation ne résultant que de ses propres agissements fautifs.





Sur les frais du procès :



Les dispositions prises de ce chef seront également infirmées.



M. [X] sera condamné aux entiers frais et dépens de la procédure de première instance et de la procédure d'appel.



Sa demande au titre de l'article 700 sera rejetée.



La caisse se verra quant à elle allouer une somme de 500 euros au titre des frais irrépétibles exposés en première instance et de 2 000 euros au titre de la procédure d'appel.















PAR CES MOTIFS





La cour, statuant par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire, en dernier ressort, après en avoir délibéré conformément à la loi,





INFIRME en toutes ses dispositions le jugement prononcé le 23 septembre 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse sauf en ce qu'il a rejeté la demande de dommages et intérêts ;



Statuant à nouveau des chefs infirmés et y ajoutant :



DIT que la pénalité financière notifiée par la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 3] est régulière et bien fondée, la VALIDE en son entier montant ;



CONDAMNE M. [P] [X] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 3] cette pénalité d'un montant de 75 361 (soixante quinze mille trois cent soixante et un) euros ;



REJETTE la demande d'octroi de délais de paiement formulée par M. [P] [X] ;



REJETTE la demande de paiement par la caisse d'une somme de 1 000 euros formulée par M. [P] [X] au titre de pénalités ;



REJETTE les demandes formulées par M. [X] au titre des frais irrépétibles ;



CONDAMNE M. [P] [X] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 3] la somme de 500 euros pour la procédure de première instance et de 2 000 euros s'agissant de la procédure d'appel au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;



CONDAMNE M. [P] [X] aux entiers frais et dépens de première instance et d'appel.





 La greffière, Le président de chambre,