Cour d'Appel · Ch. civile et commerciale — 11 avril 2024

N° RG 21/04539 - N° Portalis DBV2-V-B7F-I6DE







COUR D'APPEL DE ROUEN



CHAMBRE CIVILE ET COMMERCIALE



ARRET DU 11 AVRIL 2024









DÉCISION DÉFÉRÉE :



19/04894

Tribunal judiciaire de Rouen du 29 octobre 2021





APPELANT :



Monsieur [J] [L]

[Adresse 1]

[Localité 5]



représenté par Me Catherine CANU-PITOIS, avocat au barreau de Rouen





INTIMEES :



S.A. GENERALI FRANCE

[Adresse 2]

[Localité 4]



représentée par Me Caroline SCOLAN de la SELARL GRAY SCOLAN, avocat au barreau de ROUEN





S.A. GENERALI VIE

[Adresse 2]

[Localité 3]



représentée par Me Caroline SCOLAN de la SELARL GRAY SCOLAN, avocat au barreau de ROUEN







COMPOSITION DE LA COUR  :



En application des dispositions de l'article 805 du code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 07 février 2024 sans opposition des avocats devant M. URBANO, conseiller, rapporteur.



Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :



Mme FOUCHER-GROS, présidente

M. URBANO, conseiller

Mme MENARD-GOGIBU, conseillère





GREFFIER LORS DES DEBATS :



M. GUYOT, greffier





DEBATS :



A l'audience publique du 07 février 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 4 avril 2024 puis prorogé à ce jour.





ARRET : 



CONTRADICTOIRE



Rendu publiquement le 11 avril 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile,



signé par Mme FOUCHER-GROS, présidente et par Mme RIFFAULT, greffière lors de la mise à disposition.





*

 * *





EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE



Le 29 novembre 2017, M. [L] a sollicité son adhésion au contrat « Generali Protection Famille » souscrit auprès de la S.A. Generali Vie à effet du 1er janvier 2018 garantissant :



- un capital de 120 000 euros en cas de décès ou perte totale et irréversible d'autonomie,



- une rente mensuelle de 3000 euros en cas d'invalidité permanente, 



- des indemnités journalières de 100 euros en cas d'incapacité temporaire totale de travail ainsi que l'exonération des cotisations.



Le 4 décembre 2017, M. [L] a présenté un épisode de dysphagie avec régurgitations lors d'un repas dans un restaurant.



Un scanner thoracoabdominal a révélé des lésions pulmonaires et une hernie hiatale qui a été confirmée par une fibroscopie réalisée le 2 juillet 2018.



Un arrêt de travail lui a été prescrit le 11 juin 2018 et M. [L] a déclaré le sinistre à son assureur qui lui a servi des indemnités journalières au titre de l'incapacité temporaire de travail après application d'une franchise contractuelle de 30 jours.



Le 22 mai 2019, l'expert médical de la S.A. Generali Vie, le Dr [Z], a examiné M. [L] et a considéré que ce dernier était consolidé au 17 octobre 2018.



Estimant que l'assureur avait indûment cessé de verser ses prestations, M. [L] a fait assigner la S.A. Generali Vie ainsi que la S.A. Generali devant le tribunal de grande instance de Rouen par exploit du 3 décembre 2019 et l'assureur a soulevé l'existence d'une fausse déclaration de M. [L].



Par jugement en date du 29 octobre 2021, le tribunal judiciaire de Rouen a :



- mis hors de cause la SA Generali Iard,



- constaté que la demande de Monsieur [J] [L] tendant à ce que la clause compromissoire soit déclarée nulle, est sans objet,



- annulé l'adhésion de Monsieur [J] [L] au contrat d'assurance collective sur vie « Generali Protection Famille »,



- condamné Monsieur [J] [L] à rembourser à la SA Generali Vie la somme de 32 500 euros,



- condamné la SA Generali Vie à rembourser Monsieur [J] [L] le montant des cotisations que celui-ci lui a versées depuis le 29 novembre 2017, dont à déduire la somme de 2 191,42 euros correspondant aux cotisations au titre du risque incapacité temporaire totale pour la période comprise entre le 9 septembre 2018 et le 21 mai 2019,



- débouté Monsieur [J] [L] de sa demande de dommages et intérêts pour préjudice moral,



- débouté les parties de leurs demandes fondées sur l'article 700 du code de procédure civile,



- condamné Monsieur [J] [L] aux dépens.



Monsieur [J] [L] a interjeté appel de ce jugement par déclaration du 29 novembre 2021.



Par arrêt du 26 janvier 2023, la cour a :



Débouté M. [L] de sa demande d'annulation du jugement entrepris ;



Confirmé le jugement du tribunal judiciaire de Rouen en ce qu'il a mis hors de cause la S.A. Generali IARD et constaté que la demande de Monsieur [J] [L] tendant à ce que la clause compromissoire soit déclarée nulle, est sans objet ;



Infirmé le jugement en ce qu'il a annulé l'adhésion de Monsieur [J] [L] au contrat d'assurance collective sur vie « Generali PROTECTION FAMILLE » et condamné Monsieur [J] [L] à rembourser à la SA Generali VIE la somme de 32.500€;



Statuant à nouveau :



Débouté la S.A. Generali Vie de ses demandes d'annulation du contrat d'assurance souscrit par M. [L] et de restitution des indemnités qui lui ont été versées ;



Ordonné une expertise médicale et commis M. [B] pour y procéder ;



Sursis à statuer sur le surplus des demandes.



M. [B] a été remplacé par M. [F] par ordonnance du 19 avril 2023.



Le rapport d'expertise a été déposé le 7 septembre 2023.



L'ordonnance de clôture a été rendue le 6 février 2024.







EXPOSE DES PRETENTIONS 



Vu les conclusions du 25 janvier 2024, auxquelles il est renvoyé pour exposé des prétentions et moyens de Monsieur [J] [L] qui demande à la cour de : 



- condamner la SA Generali Vie à régler à Monsieur [J] [L] :



*pour la période du 22 avril 2018 au 13 janvier 2019 : 26 200 euros,



*pour la période du 14 février 2020 au 15 février 2020 : 200 euros,



*au titre des cotisations prélevées indûment : 2 069,80 euros



*avec intérêts au taux légal à compter du 5 juillet 2019, date de la lettre de mise en demeure adressée à Generali,



- condamner la SA Generali Vie à régler à Monsieur [L] la somme de 5 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,



- condamner la SA Generali Vie aux entiers dépens de première instance et d'appel ainsi qu'aux frais d'expertise.



M. [L] soutient que :



- l'expert retient que l'affection ayant nécessité des arrêts de travail à compter du 11 juin 2018 est une 'sophagite avec une hernie hiatale ; que l'arrêt de travail est médicalement justifié avec la pathologie de la hernie hiatale pour la période du 11 juin 2018 au 21 mars 2019 ; que l'arrêt de travail du 29 mars 2019 au 13 janvier 2020, en rapport avec la pathologie d'hernie hiatale, est plurifactoriel ; que l'arrêt de travail justifié en rapport avec la pathologie se situe depuis la sortie de la clinique, soit du 15 janvier 2020 au 15 février 2020 ; que l'expert retient des périodes d'ITT du 11 juin 2018 au 21 mars 2019 puis du 14 janvier 2020 au 15 février 2020 ; qu'il indique enfin que M. [L] est consolidé le 15 février 2020 ;



- M. [L] a été indemnisé pour les périodes allant du 11 juin 2018 au 21 mars 2019 puis du 14 janvier 2020 au 15 février 2020 ;



- il n'a ni été indemnisé pour la période d'arrêt de travail du 22 mars 2018 au 13 janvier 2019 alors que, quelle qu'ait été la cause de l'arrêt de travail, il avait vocation à l'être, ni pour celle du 14 janvier 2020 au 15 février 2020.





Vu les conclusions du 2 février 2023, auxquelles il est renvoyé pour exposé des prétentions et moyens de la société Generali Vie qui demande à la cour de : 



- ordonner la compensation, 



- condamner Monsieur [L] à rembourser à la SA Generali Vie la somme de 

7 702,92 euros, déduction faite de la somme de 200 euros soit 7 500,92 euros, ce avec intérêts au taux légal à compter du prononcé de l'arrêt à venir,



- débouter Monsieur [L] de toutes autres demandes,



 -condamner Monsieur [L] au paiement de la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 



- condamner Monsieur [L] en tous les dépens en ce compris les frais d'expertise judiciaire que la SELARL Gray Scolan, Avocats associés, sera autorisée à recouvrer, pour ceux-là concernant, conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile. 



La société Generali Vie soutient que :



- elle a déjà indemnisé M. [L] pour la période allant du 11 juin 2018 au 31 mai 2019 de sorte qu'elle a indument payé la somme de 7700,92 euros puisque la période d'indemnisation est celle du 11 juin 2018 au 21 mars 2019 ;



- elle ne conteste pas devoir la somme de 200 euros à M. [L] au titre de la période allant du 14 janvier 2020 au 15 février 2020 ;



- M. [L] ne peut solliciter une nouvelle indemnisation pour la période allant du 22 mars 2018 au 13 janvier 2019, qui ne correspond à aucun arrêt de travail, alors que la société Generali a payé pour la période allant jusqu'au 31 mai 2019 ;



- la compensation entre les sommes dues de part et d'autre doit être prononcée.







MOTIFS DE LA DECISION



Il ressort du bulletin de souscription signé par M. [L] le 29 novembre 2017, que la S.A. Generali Vie doit des indemnités journalières de 100 euros par jour en cas d'incapacité permanente partielle avec l'application d'une franchise de 30 ou de 90 jours selon la durée de l'arrêt de travail et il bénéficie également de l'exonération des cotisations d'assurance.



Il ressort des définitions contractuelles figurant dans la notice d'information versée aux débats par M. [L], que : 



- « L'Assuré est considéré en état d'Incapacité Temporaire Totale de travail lorsqu'à la suite d'un Accident, d'une Maladie ou d'une grossesse à caractère pathologique, il se trouve dans l'impossibilité absolue, complète et continue pour raisons médicales justifiées, d'exercer l'ensemble de ses activités professionnelles. » ;



- « Un Assuré est considéré en état d'invalidité permanente totale lorsqu'à la suite d'un Accident ou d'une Maladie, et après consolidation de son état reconnue par l'Assureur, il se trouve dans l'impossibilité complète et continue pour des raisons médicales justifiées, d'exercer l'ensemble de ses activités professionnelles. 

Dans ce cas, le taux d'invalidité est supérieur ou égal à 66 %. 

L'invalidité est appréciée en fonction du taux d'invalidité professionnelle et du taux d'invalidité fonctionnelle » ;



- la consolidation est définie comme la « date à partir de laquelle l'état de santé de l'Assuré est reconnu par l'Assureur, compte tenu des connaissances scientifiques et médicales, comme ne pouvant plus être amélioré par traitement ».





A la suite de l'expertise réalisée par le Dr [Z] le 24 mai 2019, la société Générali Vie a considéré que puisque l'état clinique de M. [L] n'avait pas été modifié, qu'il n'existait pas de modification de son traitement médical et qu'il n'existait aucun projet thérapeutique, il y avait lieu de le considérer comme consolidé au 18 octobre 2018.



L'assureur a cessé de verser les indemnités journalières au vu de ce rapport et a maintenu sa position lorsque M. [L] lui a demandé de la reconsidérer tout en mentionnant expressément que « le service des prestations pourra reprendre si une chirurgie est effectuée » (courrier électronique de la S.A. Generali Vie du 12 août 2019).



M. [L] justifie que, postérieurement à ce courrier électronique, il a été opéré le 14 janvier 2020 pour son affection de l''sophage et que le chirurgien a considéré qu'il était consolidé au 8 octobre 2020. Il verse aux débats des arrêts de travail allant du 11 juin 2018 au 15 juillet 2019.



Selon le rapport de l'expert judiciaire, M. [F], dont le rapport n'est pas contesté :



- l'affection ayant nécessité des arrêts de travail à compter du 11 juin 2018 est une 'sophagite avec une hernie hiatale ;



- par la suite, M. [L] a souffert d'un syndrome anxio-dépressif n'ayant aucun lien avec l'affection ci-dessus ;



- l'arrêt de travail médicalement justifié avec la pathologie de la hernie hiatale s'étend du 11 juin 2018 au 21 mars 2019 ;



- l'arrêt de travail du 22 mars 2019 jusqu'au 13 janvier 2020 est sans aucun rapport avec la hernie hiatale étant précisé que l'expert, en reprenant les dates de cet arrêt de travail en page 5 s'est matériellement trompé en indiquant « l'arrêt de travail du 22 mars 2018 au 13 janvier 2019 »;



- l'arrêt de travail justifié en rapport avec la pathologie se situe depuis la sortie de la clinique, soit du 15 janvier 2020 au 15 février 2020 ; 



- les périodes d'ITT à retenir vont du 11 juin 2018 au 21 mars 2019 puis du 14 janvier 2020 au 15 février 2020 ; 



- M. [L] est consolidé depuis le 15 février 2020 ;



La S.A. Generali Vie verse aux débats un décompte des indemnités journalières qu'elle a versées à M. [L] du 11 juillet 2018 au 31 mai 2019 à hauteur de 32 500 euros ainsi que le décompte des cotisations qui lui ont été remboursées du 9 septembre 2018 au 31 mai 2019 à hauteur de 2 191,42 euros.





La S.A. Generali Vie justifie avoir versé des indemnités journalières à M. [L] à compter du 11 juillet 2018, en tenant compte du délai de franchise contractuel et M. [L] reconnaît avoir été indemnisé pour la période allant du 11 juin 2018 au 21 mars 2019. Il n'est produit aucune pièce médicale faisant état d'un arrêt de travail couvrant la période allant du 22 mars 2018 au 13 janvier 2019, le premier arrêt de travail justifié est celui du 11 juin 2018. Dès lors, M. [L] ne peut réclamer l'indemnisation de la période antérieure au 11 juin 2018 sur le fondement d'un arrêt de travail commençant le 22 mars 2018.



En revanche, la S.A. Generali Vie justifie avoir indemnisé M. [L] pour la période postérieure au 21 mars 2019 jusqu'au 31 mai 2019 et justifie avoir versé pour cette période la somme de 7 700,92 euros qui tient compte de l'exonération des cotisations dont M. [L] a bénéficié.



Cette somme, qui ne correspond à aucune période indemnisable constitue un indu, doit être mis à la charge de M. [L].



Les parties s'accordent sur le fait que la S.A. Generali Vie doit la somme de 200 euros à M. [L] au titre de la période allant du 14 janvier 2020 au 15 février 2020.



Le jugement entrepris sera infirmé en ce qu'il a condamné la SA Generali Vie à rembourser Monsieur [J] [L] le montant des cotisations que celui-ci lui a versées depuis le 29 novembre 2017, dont à déduire la somme de 2 191,42 euros correspondant aux cotisations au titre du risque incapacité temporaire totale pour la période comprise entre le 9 septembre 2018 et le 21 mai 2019.



La somme de 200 euros sera compensée avec celle due à la S.A. Generali Vie et M. [L] sera condamné à payer à la S.A. Generali Vie la somme de 7 500,92 euros avec intérêts au taux légal à compter de ce jour.



Dans ses dernières conclusions, Monsieur [L] a abandonné sa prétention indemnitaire au titre du préjudice moral. Par voie de conséquence, le jugement entrepris sera confirmé en ce qu'il a débouté M. [L] de ce chef de demande et pour le surplus de ses dispositions.





PAR CES MOTIFS



La cour statuant par arrêt contradictoire ;



Infirme le jugement en ce qu'il a condamné la SA Generali Vie à rembourser Monsieur [J] [L] le montant des cotisations que celui-ci lui a versées depuis le 29 novembre 2017, dont à déduire la somme de 2 191,42 euros correspondant aux cotisations au titre du risque incapacité temporaire totale pour la période comprise entre le 9 septembre 2018 et le 21 mai 2019 ;



Statuant à nouveau :



Dit que la créance de la société Générali Vie sur M. [L] est de 7 700,92 euros ; 



Dit que la créance de M. [L] sur la société Générali Vie est de 200 euros ; 



Condamne, après compensation, M. [L] à payer à la S.A. Generali Vie la somme de 7 500,92 euros avec intérêts au taux légal à compter de ce jour ;



Confirme le jugement entrepris pour le surplus de ses dispositions ;



Y ajoutant



Condamne M. [L] aux dépens d'appel comprenant les frais de l'expertise judiciaire avec droit de recouvrement direct accordé à la SELARL Gray Scolan ;



Condamne M. [L] à payer à la S.A. Generali Vie la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.







La greffière, La présidente,