Cour d'Appel · Chambre Sociale — 12 avril 2024

N° RG 21/00594 - N° Portalis DBV2-V-B7F-IVYP





COUR D'APPEL DE ROUEN



CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE





ARRET DU 12 AVRIL 2024











DÉCISION DÉFÉRÉE :



19/00702

Jugement du POLE SOCIAL DU TJ DE ROUEN du 27 Octobre 2020







APPELANT :



Monsieur [M] [F]

[Adresse 4]

[Localité 3]



comparant en personne











INTIMEE :



Mutualité MSA HAUTE NORMANDIE

[Adresse 2]

[Localité 1]



représentée par Me Gaëlle MELO de la SCP SPAGNOL DESLANDES MELO, avocat au barreau de l'EURE



























COMPOSITION DE LA COUR  :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 21 Février 2024 sans opposition des parties devant Madame ROGER-MINNE, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire.



Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Madame BIDEAULT, Présidente

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame DE BRIER, Conseillère





GREFFIER LORS DES DEBATS :



Mme DUBUC, Greffière





DEBATS :



A l'audience publique du 21 février 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 05 avril 2024, délibéré prorogé au 12 avril 2024





ARRET : 



CONTRADICTOIRE



Prononcé le 12 Avril 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,



signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par Mme WERNER, Greffière.



* * *



EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE



Le service du contrôle médical de la Mutualité sociale agricole (MSA) de Haute Normandie a procédé au contrôle de l'activité de M. [M] [F], exerçant la profession de stomatologue, sur la période du 1er juin 2014 au 30 juin 2016.



Le 23 octobre 2017, la MSA a notifié au professionnel de santé un indu d'un montant de 8 215,10 euros. Après échange contradictoire, une nouvelle notification d'indu a été adressée le 16 mars 2018 pour un montant de 5 917,06 euros.



M. [F] a saisi la commission de recours amiable de la MSA qui a rejeté son recours. Il a poursuivi sa contestation devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rouen.



En application de la loi du 18 novembre 2016, l'affaire a été transférée au pôle social du tribunal de grande instance de Rouen, devenu tribunal judiciaire.



Par jugement du 27 octobre 2020, le tribunal a :

- annulé partiellement la décision de la MSA,

- dit que l'indu, correspondant à des anomalies de cotations d'actes auprès de patients sur la période comprise entre le 1er juin 2014 et le 30 juin 2016, était ramené à la somme de 4 391,26 euros,

- condamné M. [F] à payer à la MSA ladite somme,

- dit que chaque partie conserverait, en tant que de besoin, la charge de ses dépens.



M. [F] a relevé un appel limité de cette décision le 9 décembre 2020.



Par arrêt du 13 juillet 2023, la cour a déclaré l'appel recevable et ordonné une réouverture des débats sur le fond.





EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES



Dans ses écritures jointes à son appel, soutenues oralement à l'audience, M. [F] demande à la cour de :

- confirmer le jugement sur l'annulation partielle de l'indu,

- l'infirmer en ce qu'il a validé l'indu concernant la facturation des actes cotés C2, soit 3 220 euros.



Il soutient que la MSA ne lui ayant pas demandé initialement les courriers adressés aux praticiens à l'issue de l'avis ponctuel de consultant, lors du contrôle, elle ne peut exiger un indu sur ce fondement. Il explique que la plupart des courriers a été fournie secondairement. Il fait valoir que l'article 18 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) prévoit que les chirurgiens agissant à titre de consultant peuvent coter un C2 y compris quand ils pratiquent eux-mêmes l'intervention et qu'il a appliqué cette cotation, correspondant à son statut de chirurgien, lorsqu'il a réalisé l'intervention. Il soutient que le fait de mentionner une date d'intervention n'enlève pas au chirurgien-dentiste, qui a sollicité son avis, ni au patient, l'initiative de la poursuite de la prise en charge ; que la proposition thérapeutique, généralement une avulsion dentaire, est clairement énoncée dans les courriers adressés et découle des conclusions portées (par exemple dent délabrée, infectée, douloureuse').

Il se réfère à la motivation du jugement s'agissant des actes LAQK027.



Par conclusions remises le 19 janvier 2004, soutenues oralement à l'audience, la MSA demande à la cour de :

- débouter M. [F] de son appel,

- réformer le jugement en ce qu'il a annulé partiellement sa décision et limité à la somme de 4 391,26 euros l'indu dont est redevable M. [F],

- confirmer la décision de la commission de recours amiable qui confirme sa décision réclamant un indu d'un montant de 5 917,06 euros,

- condamner M. [F] au paiement de cette somme,

- confirmer le jugement pour le surplus,

- condamner M. [F] aux dépens et à lui payer une indemnité de 900 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Elle soutient que pour pouvoir être qualifiés d'avis ponctuels de consultant (ou C2), l'article 18 de la NGAP impose aux spécialistes consultés d'effectuer un compte rendu donnant aux praticiens, qui lui ont adressé le patient, ses conclusions et propositions thérapeutiques. Elle indique que dans 200 dossiers, l'appelant n'a pas laissé au chirurgien-dentiste ou au médecin l'initiative de la poursuite de la prise en charge, puisqu'il a uniquement informé le chirurgien-dentiste lui ayant adressé le patient de la date à laquelle il allait procéder à un acte de chirurgie. Elle fait observer que les courriers adressés au praticien à l'issue de l'avis ponctuel de consultant ont bien été réclamés dans le cadre du contrôle, à l'issue de l'entretien du 19 janvier 2018 avec le professionnel de santé. Elle soutient en outre que l'appelant ne pouvait cumuler un acte de consultant et une consultation, de sorte qu'en l'absence de courrier à destination du chirurgien-dentiste lui ayant adressé le patient, le service du contrôle médical a considéré à juste titre qu'il s'agissait de consultations spécialistes cotées CS.



En ce qui concerne le non-respect des indications code de l'acte LAQK 027, elle fait valoir que selon la classification commune des actes médicaux (CCAM), le cone beam computerized tomography (CBCT) est un acte d'imagerie de deuxième intention, supposant qu'il y ait eu une autre radiographie réalisée au préalable. Elle indique que la condition n'a pas été respectée dans 30 dossiers et considère que le fait qu'un acte soit justifié médicalement ne constitue pas la seule condition de prise en charge de son remboursement. 



Il est renvoyé aux conclusions des parties pour l'exposé détaillé de leurs moyens.



MOTIFS DE LA DÉCISION



1. Sur les actes cotés C2



Selon l'article 18 B de la NGAP l'avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant ou, par dérogation pour le médecin spécialiste en stomatologie, à la demande explicite du chirurgien-dentiste.

Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s'engage à ne pas donner aux patients de soins continus et à laisser au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste la charge de surveiller l'application de ses prescriptions.

Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 4 mois précédant l'avis ponctuel de consultant et ne pas le revoir dans les 4 mois suivants.



En premier lieu, ainsi que le soutient la MSA, les conclusions et les éventuelles propositions thérapeutiques issues de l'avis de consultant de M. [F], pour une cotation C2, lui ont été réclamées dans le cadre des échanges contradictoires avec le service de contrôle médical.



En second lieu, le tribunal a retenu à juste titre que M. [F] ne justifiait pas de l'existence de courriers comportant ses conclusions et propositions thérapeutiques. En outre, sa pratique, consistant à réaliser l'intervention en indiquant au chirurgien-dentiste la date de celle-ci, n'est pas conforme à l'article 18 B en ce qu'en réalité elle ne lui permet pas de choisir une éventuelle autre option thérapeutique. M. [F] n'agit donc pas comme un consultant.



Il est par suite débouté de sa demande d'annulation de ce chef d'indu.



2. Sur les actes cotés LAQK027



Le tribunal a annulé l'indu des actes réalisés par un appareil CBCT au motif que la MSA ne justifiait pas précisément, dans les cas relevés où le requérant avait eu recours à cet examen sous sa responsabilité de praticien, que c'était inadapté par rapport à un examen radiologique conventionnel, alors que dans la spécialité exercée sont compris des prestations d'évaluation diagnostique jusqu'à des actes opératoires plus poussés qu'au stade de la chirurgie dentaire, ce qui est conforme à l'article R. 1333-56 du code de la santé publique et du code acte AQK027 de la CCAM.



En vertu de l'article R. 1333-56 du code de la santé publique pour l'application du principe mentionné au 1° de l'article L. 1333-1, toute exposition d'une personne à des rayonnements ionisants, dans un but diagnostique, thérapeutique, de médecine du travail ou de dépistage, fait l'objet d'une analyse préalable permettant de s'assurer que cette exposition présente un avantage médical direct suffisant au regard du risque qu'elle peut présenter et qu'aucune autre technique d'efficacité comparable comportant de moindres risques ou dépourvue d'un tel risque n'est disponible.

La justification d'une exposition aux rayonnements ionisants à des fins médicales et médico-légales s'appuie notamment sur les recommandations de pratique clinique de la Haute Autorité de santé.



Cette autorité, dans un avis du 9 décembre 2009, indique que la dose délivrée par les appareils CBCT est inférieure à celle du scanner mais demeure significativement plus élevée que celle de la radiographie dentaire conventionnelle, panoramique et intra-orale. Elle conclut que le CBCT ne peut se substituer aux autres examens d'imagerie s'il n'améliore pas la prise en charge des patients et si son intérêt dosimétrique n'est pas démontré. Elle retient plusieurs indications permettant de recourir au CBCT en précisant, 'à la condition que l'examen apporte des informations indispensables et non fournies par la clinique et la radiologie conventionnelle moins irradiante.'



La cotation LAQK027 concerne le CBCT dont l'indication est l'évaluation diagnostique et/ou préopératoire en cas :

- d'atypie anatomique en endodontie, 

- de pathologie maxillomandibulaire et/ou dentoalvéolaire, 

- de pathologie osseuse de l'articulation temporomandibulaire 

dans les situations où les informations indispensables n'ont pas été apportées par l'examen clinique et la radiographie. 



M. [F] ne conteste pas avoir codé un CBCT dans un cadre implantaire en dehors des cas où cette facturation est prévue, à savoir pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique d'agénésies dentaires multiples liées à une maladie rare et des séquelles d'une tumeur de la cavité buccale des maxillaires.



Par ailleurs, l'appelant n'établit pas que dans les autres cas retenus à titre d'anomalie, il a recouru au CBCT en seconde intention, après réalisation d'une radiographie.



C'est dès lors à tort que le tribunal a annulé cet indu.



M. [F] est par suite condamné à payer à la MSA la somme de 5 917,06 euros. 



3. Sur les frais du procès



L'appelant qui perd son procès est condamné aux dépens de première instance et d'appel. Il est équitable qu'il indemnise la MSA de ses frais non compris dans les dépens en lui versant la somme de 900 euros.













PAR CES MOTIFS



La cour, 

Statuant par décision contradictoire et en dernier ressort :



Infirme le jugement du tribunal judiciaire de Rouen du 27 octobre 2020 ;



Statuant à nouveau et y ajoutant :



Déboute M. [F] de ses demandes d'annulation d'une partie de l'indu ;



Le condamne à payer à la MSA de Haute-Normandie la somme de 5 917,06 euros au titre de l'indu relatif à la période du 1er juin 2014 au 30 juin 2016 ;



Le condamne aux dépens de première instance et d'appel ;



Le condamne à payer à la MSA la somme de 900 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.



LE GREFFIER LA PRESIDENTE