Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 12 avril 2024

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :



 

DÉBATS :

PRONONCE :



AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :









12 Avril 2024

Jérôme WITKOWSKI, président

Didier NICVERT, assesseur collège employeur
Claude NOEL, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Doriane SWIERC, greffiere

tenus en audience publique le 31 Janvier 2024

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par le même magistrat le 12 avril 2024 après prorogation du 27 mars 2024.


Monsieur [Y] [N] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 19/01423 - N° Portalis DB2H-W-B7D-TZ3S



DEMANDEUR

Monsieur [Y] [N], demeurant [Adresse 1]
comparant en personne


DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE, dont le siège social est sis [Adresse 2]
comparante en la personne de Mme [R] munie d’un pouvoir spécial



Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[Y] [N]
CPAM DU RHONE
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 

CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier
EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [Y] [N] a été affilié à la MGEN jusqu'au 11 mars 2018 avant d'être affilié au régime général de la sécurité sociale à compter du 12 mars 2018.

Monsieur [Y] [N] a demandé à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône le remboursement de soins réalisés le 12 avril 2018 et le 4 mai 2018.

La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a minoré le remboursement des soins réalisés au motifs que ces derniers n'étaient pas effectués ou prescrits par le médecin traitant (hors parcours coordonné). 

Estimant que cette minoration de remboursement ne devait pas lui être appliquée, monsieur [Y] [N] a saisi la commission de recours amiable de la caisse qui, par courrier du 18 mars 2019, a confirmé la décision de la caisse.

Par requête réceptionnée le 18 avril 2019, monsieur [Y] [N] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon devenu pôle social du tribunal judiciaire de Lyon.

Monsieur [Y] [N], comparant en personne, demande au tribunal d'enjoindre à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône de prendre en charge, sans minoration, les frais médicaux engagés les 12 avril 2018 et 4 mai 2018.

Au soutien de ses prétentions, monsieur [Y] [N] explique qu'il avait déjà précédemment basculé du régime général de la sécurité sociale au régime de la MGEN et n'avait pas eu à déclarer de nouveau un médecin traitant auprès de la MGEN, son dossier ayant été transmis automatiquement. Il indique également que la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône ne lui a pas demandé de réaliser une telle déclaration lors de son retour au régime général.

Aux termes de ses écritures, reprises oralement au cours de l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône demande au tribunal de débouter monsieur [Y] [N] de ses demandes. 

La caisse expose que monsieur [Y] [N] n'a procédé à une déclaration de médecin traitant que le 31 mai 2018. Elle indique que le remboursement des soins antérieurs à cette date doit être minoré en application des dispositions du code de la sécurité sociale. Elle précise que la déclaration du médecin traitant est une démarche volontaire de l'assuré.


MOTIFS DE LA DECISION

Selon l'article L.162-5-3 du code de la sécurité sociale " afin de favoriser la coordination des soins, tout assuré (…) indique à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie le nom du médecin traitant qu'il a choisi, avec l'accord de celui-ci (…). 
La participation prévue au I de l'article L. 160-13 peut être majorée pour les assurés et les ayants droit n'ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant (…) ".

L'article R.322-1-1 code de la sécurité sociale prévoit le taux de majoration de la participation de l'assuré en l'absence de médecin traitant désigné. 

En l'espèce, monsieur [Y] [N] n'a pas déclaré de médecin traitant avant le 18 mai 2018, ce qu'il ne conteste pas. Le motif avancé selon lequel la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône n'a pas sollicité de sa part la désignation d'un médecin traitant est inopérant, aucun texte n'imposant à l'organisme cette sollicitation. 

De même, aucun texte ne prévoit la transmission automatique du nom du médecin traitant dans le cadre d'un changement de régime de sécurité sociale. Ainsi, seule une déclaration de médecin traitant par l'assuré permet au nouvel organisme de sécurité sociale de connaitre le nom du médecin traitant choisi par celui-ci et permet à ce dernier d'échapper au remboursement minoré de ses soins. 

C'est donc à bon droit que la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône a minoré les remboursements des soins effectués ou prescrits à l'assuré avant la date du 18 mai 2018 en l'absence de désignation de médecin traitant. 

En conséquence, monsieur [Y] [N] sera débouté de ses demandes. 


PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et rendu en premier ressort,

DEBOUTE monsieur [Y] [N] de ses demandes ;

CONDAMNE monsieur [Y] [N] aux dépens de l'instance ; 

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 12 avril 2024 et signé par le président et la greffière.



LA GREFFIERE LE PRESIDENT