Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 12 avril 2024

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :



 

DÉBATS :

PRONONCE :



AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :









12 Avril 2024

Jérôme WITKOWSKI, président

Didier NICVERT, assesseur collège employeur
Claude NOEL, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Doriane SWIERC, greffiere

tenus en audience publique le 31 Janvier 2024

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par le même magistrat le 12 Avril 2024 après prorogation du 27 mars 2024


Madame [E] [O] C/ CPAM DU [Localité 6]

N° RG 19/01384 - N° Portalis DB2H-W-B7D-TZQL


DEMANDERESSE

Madame [E] [O], demeurant [Adresse 1]
comparante en personne assistée de Me Alexandre GABARD du barreau de Paris


DÉFENDERESSE

CPAM DU [Localité 6], dont le siège social est sis [Adresse 8]
comparante en la personne de Mme [J] 
Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[E] [O]
CPAM DU [Localité 6]
Me Alexandre GABARD, ([Localité 5])
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 

[E] [O]
Me Alexandre GABARD, ([Localité 5])
Une copie certifiée conforme au dossier
EXPOSE DU LITIGE

Madame [E] [O] exerce une activité d'infirmière libérale au sein du cabinet infirmier du [Localité 2], situé dans la commune du [Localité 9], issue de la fusion des trois communes de [Localité 2], [Localité 3] et de [Localité 7], intervenue le 1er janvier 2017.

Sollicitée par madame [E] [O] au cours de l'année 2018 sur la possibilité de facturer ses indemnités kilométriques en zone montagne du fait du regroupement communes, la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 6] a, par courrier du 7 décembre 2018, refusé de faire droit à cette demande, ajoutant qu' " à partir du 1er mai 2018, il est indispensable que vos facturations d'IK correspondent à une zone plaine afin de ne pas être rejetées ".

Par courrier de son conseil en date du 12 décembre 2018, madame [E] [O] a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 6] afin de contester la décision de l'organisme.

Suite au rejet implicite de son recours amiable, madame [E] [O] a saisi du litige le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon, devenu tribunal judiciaire de Lyon, aux termes d'une requête en date du 12 avril 2019, réceptionnée par le greffe le 16 avril 2019.

Aux termes de sa requête soutenue oralement lors de l'audience, madame [E] [O] demande au tribunal, sous couvert de l'annulation de la décision de la caisse en date du 7 décembre 2018, de juger qu'en dépit de la situation de son domicile professionnel en " zone plaine ", l'article 13 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ne lui interdit pas de facturer des indemnités horokilométriques sous le régime applicable en zone montagne à l'occasion de ses déplacements au domicile des patients situés en zone montagne.

Elle demande en outre au tribunal de condamner la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 6] à lui payer la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de sa demande, madame [E] [O] conteste d'abord la forme de la décision de la caisse primaire d'assurance maladie du 8 décembre 2018, en ce qu'elle serait dépourvue de motivation d'une part et en ce qu'elle aurait été émise par une personne ne justifiant d'aucune délégation pour l'édicter d'autre part.

Sur le fond, elle expose que son cabinet est situé sur l'ancienne commune du [Localité 2], situé en zone plaine, mais qu'une grande partie de sa patientèle est domiciliée dans les communes environnantes situées en zone montagne et qu'en conséquence, l'essentiel des trajets réalisés pour les besoins de son activité sont soumis aux contraintes de la circulation en montagne (routes secondaires, dénivelé important, usure prématurée du véhicule, neige, verglas, etc.).

Elle conteste l'injonction qui lui est fait aux termes de la décision de la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 6] en date du 7 décembre 2018, de facturer exclusivement des indemnités horokilométriques sous le régime " plaine " à compter du 1er mai 2018 et soutient en substance :

-Qu'en retenant le classement en zone montagne du lieu du cabinet du professionnel comme unique critère autorisant la possibilité de facturer des indemnités kilométriques montagne, la caisse primaire d'assurance maladie se livre à une interprétation manifestation erronée des dispositions de l'article 13 C. de la NGAP ;
-Que cette disposition, en distinguant les indemnités kilométriques plaine et les indemnités kilométriques montagne, plus favorables, vise précisément à compenser les sujétions particulières auxquelles elle est soumise lorsqu'elle se déplace au domicile de patients situés en zone montagne et que c'est la situation du domicile du patient qui doit donc déterminer l'indemnité applicable ;
-Qu'à suivre l'interprétation de la caisse, l'objet même du dispositif est remis en cause et l'offre de soins dans les secteurs accidentés, comprenant des zones d'habitation d'altitudes contrastées, s'en trouverait compromise ;
-Qu'en outre, l'injonction faite par la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 6] aux infirmiers dont le siège est situé en zone plaine, de ne facturer que des indemnités kilométriques plaine, quelle que soit la localisation du domicile du patient, méconnaît le principe d'égalité à valeur constitutionnelle en instaurant une différence notable de traitement à l'égard des infirmiers libéraux du département du [Localité 6] par rapport à de nombreuses autres caisses, dont la CPAM de [Localité 4], qui adoptent une interprétation différente du texte. 

Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 6] demande au tribunal de rejeter les prétentions de madame [E] [O] et, sous couvert de la confirmation de sa décision du 8 décembre 2018, de confirmer l'interdiction faite à madame [E] [O], dont le domicile professionnel se situe en zone plaine, de facturer des indemnités horokilométriques selon les modalités applicables aux déplacements en zone montagne.

Sur la forme, la caisse rappelle qu'en qualité d'organisme chargé du règlement des prestations prévues par la NGAP sur facturation des praticiens de santé, il lui appartient de vérifier la bonne application, par ceux-ci, des règles relatives aux facturations des actes. Elle précise que l'article R.122-3 du code de la sécurité sociale confère au directeur de l'organisme la missions d'assurer son fonctionnement sous le contrôle du conseil d'administration et qu'il peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme, précisant que cette disposition n'impose aucun formalisme et que l'acte signé par le délégataire demeure toujours exercé sous le contrôle et la responsabilité du directeur.

Sur le fond, la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 6] soutient que l'article 13 de la NGAP prévoit de manière explicite que sous certaines conditions, l'indemnité horokilométrique s'ajoute à la valeur propre de l'acte et qu'elle est calculée pour chaque déplacement à partir du domicile professionnel du praticien et en fonction de la distance parcourue sous déduction d'un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour, cet abattement étant réduit à 1 kilomètre en montagne et en haute montagne. Elle en déduit que seule l'adresse du domicile professionnel du cabinet infirmier de madame [E] [O], situé en zone plaine au regard des critères posés par la loi n° 85-30 du 9 janvier 1985, détermine l'application du régime des indemnités horokilométriques plaine, indépendamment du lieu du domicile du patient. 

La caisse précise que la situation des territoires en zones plaine ou montagne demeure inchangé en cas de regroupements de communes, en application de l'article 3 de la loi n° 85-30 du 9 janvier 1985 précitée. 

Enfin, la caisse conteste toute rupture d'égalité entre les praticiens, précisant qu'aucun élément objectif ne permet de démontrer que la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 4] ferait une application différente de la disposition litigieuse et ajoutant, au surplus, que l'erreur d'une caisse primaire ne saurait être créatrice de droit. Oralement lors de l'audience, la caisse ajoute qu'une marge d'appréciation est laissée aux caisses dans l'application de la NGAP, en fonction d'accords locaux négociés avec les professionnels de santé.

Pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions des parties, il convient de se référer aux conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile.


MOTIFS DE LA DECISION

Sur la régularité formelle de la décision du 8 décembre 2018

La juridiction du contentieux de la sécurité sociale statue sur le fond du litige qui lui est soumis, pourvu que ce litige ait été préalablement soumis à l'examen de la commission de recours amiable de l'organisme concerné, ce recours préalable constituant une condition de recevabilité du recours contentieux. 

Elle n'exerce pas un contrôle de la régularité formelle des décisions émises par les organismes sociaux, sauf dispositions légales imposant auxdits organismes un formalisme particulier, notamment en matière de contrôle et de recouvrement.

En l'espèce, le tribunal est saisi d'un litige relatif à l'interprétation divergente d'une disposition règlementaire ayant donné lieu au refus adressé par la caisse à madame [E] [O] de facturer des indemnités kilométriques montagne, assorti d'une recommandation quant aux modalités de facturation de ses indemnités kilométriques à compter du 1er mai 2018, en dehors de toute procédure de contrôle ou de recouvrement d'indu.

En conséquence, les motifs tirés de l'irrégularité formelle de la décision du 8 décembre 2018 compte tenu de l'absence de motivation d'une part et de l'absence de délégation conférée à son auteur par le directeur de l'organisme d'autre part, sont inopérants dans le cadre du présent contentieux.

Sur l'interprétation de l'article 13 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP)

L'article 13 de la NGAP prévoit, dans sa version applicable au 8 décembre 2018, que :

" Lorsqu'un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé. 

A)Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) 

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du médecin généraliste ou spécialiste qualifié, du chirurgien-dentiste omnipraticien ou spécialiste qualifié, de la sage-femme ou de l'auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération, ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne, l'indemnité de déplacement est forfaitaire. La valeur de cette indemnité forfaitaire de déplacement est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2. 

Toutefois, cette indemnité forfaitaire de déplacement ne s'applique pas à la visite au domicile du malade effectuée par le médecin généraliste et désignée par la lettre clé V ;

B)Indemnité spéciale de dérangement (ISD) 

(…)

C)Indemnité horokilométrique (IK) 

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d'une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2. (…)

L'indemnité horokilométrique s'ajoute à la valeur de l'acte ; s'il s'agit d'une visite, cette indemnité s'ajoute au prix de la visite et non à celui de la consultation. Pour les actes en K, Z, SP, SF, SFI, AMS, AIS, AMK, AMC, AMI, AIS, DI, AMP, POD, AMO, AMY de la NGAP ou les actes équivalents inscrits à la CCAM, l'indemnité horokilométrique se cumule avec l'indemnité forfaitaire prévue au paragraphe A. Elle est calculée et remboursée dans les conditions ci-après : 

1° L'indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d'un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne dont les zones sont définies par la Loi n°85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne. 
Il n'y a pas lieu à abattement pour les visites et les accouchements effectués par les sage-femmes. 

En cas d'acte global (intervention chirurgicale, par exemple), chaque déplacement du praticien occasionné soit par l'acte initial, soit par les soins consécutifs donne lieu à l'indemnité de déplacement forfaitaire et, le cas échéant, horokilométrique, calculée comme il est dit ci-dessus. 

2° Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d'un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l'indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l'égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade. (…) "

Il résulte du premier paragraphe du C) de l'article 13 précité que la facturation d'indemnités horokilométriques est soumise à deux conditions cumulatives :

-La résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération ;
-La distance qui les sépare est supérieure à deux kilomètres en plaine ou un kilomètre en montagne et en haute montagne, ces zones étant définies par la loi n°85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne ;

Ce texte impose, en outre, deux modalités de calcul des indemnités horokilométriques facturables, applicables à chaque trajet :

-1° : un abattement de deux kilomètres en plaine, d'un kilomètre en montagne, doit être déduit de la distance séparant le domicile du professionnel de santé à celui du patient ;
-2° : le montant de l'indemnité horokilométrique de déplacement ne peut excéder celui qui aurait été facturé par le professionnel de santé de la même discipline dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade.

En édictant que " 1° L'indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction de (…) ", l'article 13 C. de la NGAP ne fait que définir les extrémités du trajet indemnisé en précisant qu'outre la résidence du patient, par nature évolutif, l'autre extrémité du trajet facturé est toujours le domicile du professionnel de santé et non la résidence du patient précédent, comme cela est souvent le cas en pratique lors des tournées réalisées par le professionnel. 

Contrairement à ce que soutient la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 6], cette disposition ne fige pas clairement et définitivement les modalités de calcul de l'indemnité exclusivement en fonction du lieu de situation du domicile du professionnel, selon qu'il se situe en zone plaine ou en zone montagne.

Ainsi, en indiquant à madame [E] [O] qu' " à compter du 1er mai 2018, il est indispensable que vos facturations d'IK correspondent à une zone plaine afin de ne pas être rejetées ", la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 6] impose une modalité de facturation que l'article 13 de la NGAP ne prévoit pas, susceptible de priver la requérante d'indemnités horokilométriques conformes aux sujétions auxquelles elle est néanmoins soumise à l'occasion de ses déplacements en zone montagne limitrophe.

En conséquence, le tribunal juge qu'en dépit de la situation de son domicile professionnel en zone plaine, l'article 13 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) n'interdit pas à madame [E] [O] de facturer des indemnités horokilométriques sous le régime applicable en zone montagne à l'occasion de ses déplacements au domicile des patients situés en zone montagne, pourvu qu'elle respecte l'ensemble des conditions posées et des modalités de calcul prévues par ce texte, rappelées ci-dessus.

Le tribunal précise que le présent jugement s'applique uniquement à défaut d'accord local portant sur les modalités de facturation des indemnités kilométriques, tel que prévu par l'article 3 de l'avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers libéraux et l'assurance maladie signée le 22 juin 2007, approuvé par arrêté ministériel du 10 janvier 2022.



Sur les dépens et la demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile

La caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 6] sera condamnée aux dépens, outre à verser à madame [E] [O] une somme au titre de l'article 700 du code de procédure civile, que l'équité commande de fixer à 600 euros.


PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort :

JUGE qu'en dépit de la situation de son domicile professionnel en zone plaine, l'article 13 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) n'interdit pas à madame [E] [O] de facturer des indemnités horokilométriques sous le régime applicable en zone montagne à l'occasion de ses déplacements au domicile des patients situés en zone montagne, pourvu qu'elle respecte l'ensemble des conditions et modalités de calcul prévues par ce texte ;

PRECISE que le présent jugement s'applique uniquement à défaut d'accord local portant sur les modalités de facturation des indemnités kilométriques, tel que prévu par l'article 3 de l'avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers libéraux et l'assurance maladie signée le 22 juin 2007, approuvé par arrêté ministériel du 10 janvier 2022.

CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 6] à payer à madame [E] [O] la somme de 600 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 6] aux dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 12 avril 2024 et signé par le président et la greffière. 


LA GREFFIERE LE PRESIDENT