Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 15 avril 2024

N° RG 22/01582 - N° Portalis DBX6-W-B7G-XIKI

88H

MINUTE N° 24/00564


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15 avril 2024 

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AFFAIRE :

[B] [W]

C/

CPAM DE LA GIRONDE


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 N° RG 22/01582 - N° Portalis DBX6-W-B7G-XIKI

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CC délivrées le:
à 
M. [B] [W]

CPAM DE LA GIRONDE



Me Justine MULTEAU


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Copie exécutoire délivrée le:
à 

Renvoi au 5 décembre 2024
TRIBUNAL JUDICIAIRE
PÔLE SOCIAL
180 RUE LECOCQ CS 61931
33063 BORDEAUX CEDEX

Jugement du 15 avril 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL :
lors des débats et du délibéré

Madame Joanna MATOMENE, Juge,
Monsieur François GAYRARD, Assesseur représentant les employeurs,
Madame Sylvie GERAUT-RONTEIX, Assesseur représentant les salariés ,

DEBATS :
à l’audience publique du 13 février 2024
assistés de Madame Sandrine MAUNAS, Faisant fonction de greffier

JUGEMENT :
Pris en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, Contradictoire, en premier ressort.
Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile,
en présence de Madame Karen MILHAUD, Faisant fonction de greffier

ENTRE :

DEMANDEUR :

Monsieur [B] [W]
9 Rue Bourly
33700 MERIGNAC
comparant en personne assisté de Me Justine MULTEAU, avocat au barreau de BORDEAUX

ET

DÉFENDERESSE :

CPAM DE LA GIRONDE
Place de l’Europe
33085 BORDEAUX CEDEX
représentée par M. [M] [U] muni d’un pouvoir spécial



EXPOSÉ DU LITIGE

[B] [W], kinésithérapeute, a fait l’objet d’une vérification de sa facturation par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE portant sur les soins réalisés du 1er octobre 2019 au 31 décembre 2021 concernant le respect des règles de Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). 

Ayant conclu à l’existence d’anomalies de facturation, la Caisse lui a notifié, le 14 avril 2022, un reversement de prestations indues d’un montant de 12.238,03 euros. 

Par courrier du 18 août 2022, le Conseil d’[B] [W] a saisi la Commission de recours Amiable (C.R.A.) de la CPAM de la GIRONDE aux fins de contester la notification de l’indu, et l’indu lui-même. 

Lors de sa réunion du 4 octobre 2022, la C.R.A. a rendu une décision rejetant le recours d’[B] [W] et décidant de poursuivre le recouvrement de la somme de 12.238,03 euros. 

Par requête de son Conseil déposée en date du 22 novembre 2022 au Service d'Accueil Unique du Justiciable, [B] [W] a saisi le Tribunal Judiciaire de BORDEAUX aux fins de contester la décision de la C.R.A.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l’affaire a été plaidée à l’audience du 13 février 2024. 

Par conclusions soutenues oralement à l’audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens conformément à l’article 455 du code de procédure civile, [B] [W], par l’intermédiaire de son Conseil, demande au tribunal de : 
Le déclarer recevable et bien fondé en ses demandes ; Déclarer qu’il dispose d’une prescription médicale valide pour l’ensemble des actes pratiqués ; Déclarer qu’il a choisi les bonnes cotations dans la réalisation de ses actes ; En conséquence :
Débouter la CPAM de la GIRONDE de l’ensemble de ses demandes formées à son encontre, A titre subsidiaire :
Déclarer que les actes qui lui sont reprochés ne constituent que de simples erreurs commises pour la première fois et de bonne foi, Lui accorder le bénéfice du droit à l’erreur en ce qu’il na pas communiqué l’intégralité des prescriptions médicales et en ce qu’il aurait éventuellement choisi des cotations erronées ; En conséquence :
Déclarer qu’un simple rappel la réglementation sera effectué, Débouter la CPAM de la GIRONDE de l’ensemble de ses demandes formulées à son encontre, En tout état de cause :
Déclarer que la CPAM de la GIRONDE a violé son droit à un procès équitable, Condamner la CPAM de la GIRONDE à lui verser la somme de 5.000 euros au titre de la violation de ce droit fondamental ; Condamner la CPAM de la GIRONDE à lui verser la somme de 2.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; Condamner la CPAM de la GIRONDE aux éventuels dépens de l’instance. 
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Il expose par l’intermédiaire de son Conseil n’avoir pas reçu le courrier de notification envoyé par la Caisse, car ce dernier avait été envoyé à la mauvaise adresse, mais s’être aperçu que la Caisse opérait des retenues pour indu sur son compte : 1338,9 euros le 27 juin 2022, 1338,96 euros le 4 juillet 2022, 669,52 euros le 12 juillet 2022, et que ces prélèvements ont été opérés de manière arbitraire. 

S’agissant de [P] [Z], pour lequel il lui est reproché d’avoir accompli des actes au-delà de la validité de la prescription médicale valable jusqu’au 17 juin 2020, il expose qu’il détenait une prescription valide qu’il n’a pas transmis à la Caisse car particulièrement abîmée. 

S’agissant de [K] [C], pour laquelle il lui est reproché de ne pas avoir fourni de prescription médicale valide du mois de janvier au mois de mars 2020, il expose qu’il détenait une prescription abimée qu’il n’a pu transmettre, et qu’il en a fourni une autre à compter du 13 mars 2020, mais qu’il ne peut en justifier. Il explique qu’il ne pouvait interrompre les soins de cette patiente en raison de son état de santé. 

S’agissant d’[L] [N], pour laquelle il lui est reproché d’avoir accompli des actes au-delà de la validité de la prescription, il soutient que la prescription litigieuse allait jusqu’au 1er avril 2020, et que la fin de cette dernière étant intervenu en plein confinement, il a poursuivi les soins pour ne pas laisser son état se dégrader. Il explique avoir fourni une nouvelle prescription dès la réouverture des cabinets. 

S’agissant de [S] [V] pour laquelle il lui est reproché de ne pas avoir fourni de prescription médicale du 22 juillet 2019 au 16 février 2020, il expose disposer des prescriptions nécessaires, mais indique qu’il est possible qu’il n’en ait pas transmis certaines. 
S’agissant de l’anomalie relevée en rapport avec une facturation d’un acte non prescrit, pour une somme de 879,60 euros, il ne fait aucune observation. De même que concernant la double facturation de la somme de 14,66 euros. 

S’agissant de [D] [I] pour laquelle il lui est reproché d’avoir accompli des actes au-delà de la validité de la prescription médicale en date du 22 mars 2019 valable un an, il indique ne pas avoir transmis la prescription du 11 février 2020 car cette dernière était en mauvais état. 

[B] [W] soutient d’autre part, concernant les anomalies de recotations d’actes, avoir appliquer les bonnes nomenclatures en fonction des pathologies des assurés. 


A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 15 avril 2024. 


MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur le bien-fondé de l'indu

Aux termes de l'article L.161-33 du code de la sécurité sociale, " l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat ".

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En outre, il résulte des articles R.161-39 et R.161-48 du même code que pour obtenir le paiement des actes remboursables par l'assurance maladie, le professionnel de santé ayant effectué ces actes transmet les ordonnances correspondantes dans un délai fixé à trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré ou huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais. Le point de départ de ce délai, précisé par l'article R.161-42 du même code, correspond à la date du paiement des actes par l'assuré, ou de la dernière prestation lorsque sont en cause plusieurs actes ou prestations rapprochés ou relevant d'un même traitement.

En l’espèce, il convient tout d’abord de préciser que suite aux conclusions d’[B] [W] et de la vérification administrative de la Caisse, la somme initialement réclamée par la CPAM de la GIRONDE au titre de l’indu relatif aux anomalies relevées concernant [L] [N] a été minorée d’un montant de 262,20 euros (soins des 4 au 20 mars 2020), ramenant l’indu à 441 euros, de sorte qu’il n’existe plus de discussion de ce chef. 

Il ressort du tableau récapitulatif établi suite à la vérification administrative de la facturation d’[B] [W] et des conclusions de la caisse que cette dernière a relevé des anomalies vis-à-vis de 5 assurés, caractérisées par des facturations d'actes au-delà de la durée de validité des prescriptions.

La caisse ayant ainsi établi la nature et le montant de l'indu retenu, il appartient à [B] [W] d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation retenue par la CPAM au terme de cette vérification.

Sur la notification de l’indu 

Aux termes de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige « la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. 
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie».

En l’espèce, [B] [W] soutient que la CPAM de la GIRONDE a envoyé le courrier de notification de l’indu à son ancienne adresse, et commencé les prélèvements sans qu’il n’ait pu préparer sa défense, et donc, en violation de son droit à un procès équitable. 

La CPAM soutient qu’il n’a fait connaître sa nouvelle adresse à l’organisme qu’au 1er juillet 2022. 

Or, le document qu’[B] [W] verse aux débats pour justifier des démarches accomplies en vue de son changement d’adresse auprès de la CPAM de la GIRONDE ne permet pas de s’assurer ni du destinataire de cette démarche, ni de la date effective d’envoi et/ou de réception. 

En outre, il y a lieu de relever que si les prélèvements ont commencé alors qu’[B] [W] indique ne pas avoir été informé de la procédure, ce qui n’est pas établi en l’espèce, il a pu, par la suite, faire valoir ses droits devant la C.R.A. puis devant la présente juridiction. 

En conséquence, il sera débouté de sa demande d’indemnisation de ce chef. 

Sur la facturation d'actes au-delà de la validité des prescriptions ou du nombre de séances prescrites


Aux termes de l'article 5 des dispositions générales de la NGAP dans sa version applicable au litige, " seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie (…) c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence ".

De même, l'article R161-45 du code de la sécurité sociale ainsi que l'article R.4127-76 du code de la santé publique prévoient que l'ordonnance doit être datée et émanée d'un médecin. 

Enfin, le titre XIV de la NGAP prévoit en son alinéa 1er que " les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute; le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute ".

En l’espèce, il ressort des éléments du dossier fourni par la CPAM et notamment du récapitulatif d’indu, qu’il existe des anomalies pour plusieurs assurés, à savoir : 
[Z] [P], [C] [K], [N] [L],[V] [S], [I] [D]. Il convient d’examiner la situation évoquée pour les assurés suivantes : [P] [Z], [K] [C] et [D] [I], pour lesquels il est reproché à [B] [W] d’avoir accompli des actes de kinésithérapie au-delà de la validité de la prescription médicale :
pour l’assuré [P] [Z], pour lequel il lui est reproché d’avoir accompli des actes de kinésithérapie au-delà de la validité de la prescription médicale en date du 17 décembre 2020 valable jusqu’au 17 juin 2020. Il produit une prescription datée du 13 juin 2020 et précise ne pas l’avoir transmise à la Caisse au motif qu’elle était trop « abimée ».pour l’assurée [K] [C], pour laquelle il lui est reproché de ne pas avoir fourni de prescription médicale valide du mois de janvier au mois de mars 2020, il expose qu’il détenait une prescription abimée qu’il n’a pu transmettre, mais n’en justifie pas ; pour l’assurée [D] [I], pour laquelle il lui est reproché d’avoir accompli des actes au-delà de la validité de la prescription médicale en date du 22 mars 2019 valable un an, il indique ne pas avoir transmis la prescription du 11 février 2020 car cette dernière était en mauvais état, et la verse aux débats dans le cadre de l’instance. 
Pour ces personnes, [B] [W] fait valoir que ces ordonnances qu’il verse au dossier ont certes été transmise hors délai, à l’exception de celle pour [K] [C] qui n’est pas produite, mais qu’elles permettent de constater que les actes réalisés pour ces assurés correspondent à la demande expresse des médecins traitants et justifient par conséquent du bien fondé de sa facturation. 

Toutefois, il apparaît, que les périodes de soins avaient initialement et précisément été définies pour chaque parient, par le médecin prescripteur, de telle sorte qu’elles s’imposaient à [B] [W]. 

D’autre part, il ressort des textes précités que l’ordonnance doit être valide au moment de la facturation et les arguments tirés de l’intérêt du patient ou de la nécessité médicale n’autorisent pas la prise en charge par l’assurance maladie en dehors des conditions prévues. 

Ainsi, il importe peu qu’[B] [W] indique qu’il était en possession des ordonnances litigieuses, dès lorsqu’il reconnaît ne pas avoir envoyé la prescription applicable à la CPAM de la GIRONDE. Il ressort en effet des textes précités que l’ordonnance doit être d’une part, valide au moment de la facturation, mais également qu’ils aient été transmis à la Caisse pour vérification de facturation, de sorte qu’[B] [W] ne peut se prévaloir de ses propres manquements pour justifier d’une modification des règles applicables. 

En outre, les arguments tirés de l'intérêt du patient ou de la nécessité médicale n'autorisent pas la prise en charge par l'assurance maladie en-dehors des conditions prévues.

Dès lors, les nouvelles prescriptions versées aux débats par le demandeur ne peuvent être acceptées comme justificatifs de sa facturation.

Par conséquent, la caisse est fondée à engager le recouvrement de l'indu pour les actes facturés au-delà de la durée prévue par la prescription médicale.

Pour l'ensemble de ces raisons, l'indu notifié par la caisse au titre de cette anomalie est justifié.


S’agissant de la situation d’[L] [N], [B] [W] reconnait avoir accompli des actes de kinésithérapie au-delà de la validité de la prescription qui allait jusqu’au 1er avril 2020, le justifie par le fait que la fin de la prescription manquante correspond à la période de confinement intervenu au cours de la crise sanitaire COVID-19. 
Or, d’une part, comme il a été rappelé, les arguments tirés de l'intérêt du patient ou de la nécessité médicale n'autorisent pas la prise en charge par l'assurance maladie en-dehors des conditions prévues. D’autant plus que, contrairement à ce qui a été avancé par [B] [W], les cabinets des médecins généralistes sont demeurés ouverts pendant cette période bien que les conditions d’accès aient été restreinte, et le développement de la téléconsultation aurait permis d’obtenir une nouvelle ordonnance valide. 
En outre, comme rappelé par la Caisse, les dispositions règlementaires dérogatoires allongeant la validité des prescriptions médicales ne sont pas applicables aux kinésithérapeutes. 

En conséquence, l'indu notifié par la caisse au titre de cette anomalie est justifié.

S’agissant de [S] [V], pour laquelle il lui est reproché de ne pas avoir fourni de prescription médicale du 22 juillet 2019 au 16 février 2020, il expose disposer des prescriptions nécessaires, mais indique qu’il est possible qu’il n’en ait pas transmis certaines. 
Ainsi, [B] [W] reconnait que, bien qu’il eût été en possession des ordonnances litigieuses, il ne les a pas transmis systématiquement à la Caisse. 
Comme il a été précédemment rappelé, [B] [W] ne peut se prévaloir de ses propres manquements pour justifier d’une modification des règles applicables.

Par conséquent, la caisse est fondée à engager le recouvrement de l'indu pour les actes facturés au-delà de la durée prévue par la prescription médicale.

Pour l'ensemble de ces raisons, l'indu notifié par la caisse au titre de cette anomalie est justifié. 

***

En conséquence, l’indu d’un montant total de 4.157,83 euros sera confirmé. 

Sur la facturation d’actes ou frais annexes non prescrits
Aux termes de l'article 5 des dispositions générales de la NGAP dans sa version applicable au litige, " seuls peuvent être remboursés par les caisses d'assurance maladie (…) c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence ".

En l’espèce, il ressort des éléments fournis par la Caisse dans le cadre de l’instance, et notamment du tableau récapitulatif, que des actes non prescrits auraient été facturés par [B] [W], pour l’assurée [S] [V], pour un montant de 879,60 euros. 

Au regard des dispositions susvisées, et de l’absence de contestation d’[B] [W] sur ce point, il y a lieu de confirmé l’indu de ce chef. 

Sur la double facturation dans le dossier de [S] [V]
Dans le dossier de [S] [V], il est apparu une anomalie en la présence de la double facturation de la somme de 14,66 euros. 

[B] [W] ne conteste pas cette somme. 

Dès lors, l’indu de 14,66 euros sera confirmé de ce chef. 


S’agissant des erreurs de cotations d’actes 
Des anomalies s’agissant de la recotation de certains actes sont également apparus pour les assurés suivants : 
[G] [F][E] [A] [T][X] [S] [R][X] [H] [J][S] [V] [D] [I]
Il n’est pas contesté par le [B] [W] que celui-ci a pu adresser des explications de nature médicale dans le cadre de son recours devant la Commission de recours amiable, de même que dans le cadre de ses conclusions. 

Par ailleurs, il n’est pas possible au vu de la lettre de notification d’indu et du tableau annexé pour le Tribunal de connaître précisément en quoi les actes relevés ne respectent pas la nomenclature. 

L’issue de ce litige opposant les parties relève incontestablement de difficultés d’ordre technique relatives à l’interprétation des dispositions de la liste des actes et prestations prévues à l’article L 162-1-7 du Code de la sécurité sociale.
 
Le Tribunal n’étant pas suffisamment éclairé en cette matière particulièrement technique et complexe relativement à l’ensemble des divergences d’appréciation d’actes et gestes techniques puis de leur qualification et tarification, est dont conduit à recourir à une mesure d’expertise spécifique prévue par l’article R 142-17-3 du Code de la sécurité sociale. 
 
Cette mesure d’instruction sera confiée à un expert inscrit sur une des listes dressées en application des 1° et 2° de l’article 2 de la loi n° 71-498 du 29 juin 1971 relative aux experts judiciaire sous la rubrique “ experts spécialisés dans l’interprétation de la liste des actes et prestations prévues à l’article L 162-1-7" du Code de la sécurité sociale.

IL convient de préciser que l’expertise aura lieu aux frais avancés par la CPAM de la GIRONDE mais que son coût devant par la suite être intégré dans les dépens, la charge des frais de cette expertise suivra le sort des dépens.

A ce stade de la procédure, l’équité ne commande pas qu’il soit fait application de bénéfice de l’une quelconque des parties des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. 

Compte tenu de la présente décision il convient de prononcer le sursis à statuer sur les demandes formulées par les parties au titre de la recotation d’actes, dans l’attente du dépôt du rapport d’expertise. 


PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par décision contradictoire mise à disposition au greffe et rendue en premier ressort,

DEBOUTE [B] [W] de sa demande indemnitaire fondée sur la violation de son droit à un procès équitable ; 

CONSTATE que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE abandonne sa réclamation à hauteur de 262,20 euros ; 

CONDAMNE [B] [W] à verser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE la somme de 5.052,09 euros (cinq mille cinquante-deux euros et neuf centimes) soit : 
4.157,83 euros correspondant à des actes facturés en l’absence de prescription médicale ; N° RG 22/01582 - N° Portalis DBX6-W-B7G-XIKI


879,60 euros au titre d’actes et/ou frais annexes non prescrits ; 14,66 euros correspondant à une double facturation ;
ORDONNE une mesure d'expertise technique spécifique confiée à [Y] [M], expert inscrit sur la liste de la cour d'appel de BORDEAUX, Tel : 05 56 17 43 69, dompat@modulonet.fr lequel aura la faculté de s’adjoindre l’avis d’un sapiteur expert dans un domaine distinct du sien, et avec pour mission de :
1°) Se faire communiquer l’ensemble des éléments médicaux et pièces des dossiers litigieux et après en avoir pris connaissance, recueillir les observations des parties ;
 
2°) Se prononcer sur chacune des cotations employées par le [B] [W], au regard des pathologies présentées par les patients, 

3°) dire si les cotations appliquées par le [B] [W] pour les facturations des actes y afférents correspondent aux cotations applicables suivant la nomenclature 

DIT que l’expert devra communiquer un pré-rapport aux parties en leur impartissant un délai raisonnable pour la production de leurs dires écrits, auxquels il devra répondre dans son rapport définitif ; 

DIT que l'expert devra déposer son rapport dans les SIX mois de la notification de la présente décision auprès du greffe du Tribunal Judiciaire pôle social de BORDEAUX qui en assurera la transmission aux parties,

DIT que la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde fera l'avance des frais de l'expertise ordonnée,

SURSOIT à statuer sur le surplus des demandes exposées par les parties dans l’attente des conclusions du rapport d’expertise ; 

DIT n’y avoir lieu en l’état à application au bénéfice de quiconque des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile 

RESERVE les dépens, lesquels incluront le coût de l’expertise présentement ordonnée ; 

DIT que l'affaire sera à nouveau évoquée après expertise à l'audience de mise en état du : 

5 Décembre 2024 - 9h en salle B

Tribunal Judiciaire de Bordeaux
30 rue des frères Bonie

DIT que le présent jugement vaut convocation des parties.


Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 15 avril 2024, et signé par la présidente et la greffière.


La Greffière La Présidente