Cour d'Appel · Chambre 4-8a — 18 avril 2024

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a



ARRÊT AU FOND 

DU 18 AVRIL 2024



N°2024/11





Rôle N° RG 22/11340 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BJ36K







[T] [B]



C/



CPAM DES ALPES MARITIMES



























Copie exécutoire délivrée 

le :

à :





- Me ERMENEUX



- Me CECCALDI















Décision déférée à la Cour :



Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Nice en date du 08 Juillet 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 16/02170.





APPELANTE



Madame [T] [B], demeurant [Adresse 3]



représentée par Me Agnès ERMENEUX de la SCP SCP ERMENEUX - CAUCHI & ASSOCIES, avocat au barreau D'AIX-EN-PROVENCE





INTIMEE



CPAM DES ALPES MARITIMES, demeurant [Adresse 2]



représentée par Me Stéphane CECCALDI de la SELASU SELASU CECCALDI STÉPHANE, avocat au barreau de MARSEILLE





*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 07 Mars 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :





Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller







Greffier lors des débats : Mme Séverine HOUSSARD.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 18 Avril 2024.







ARRÊT



Contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 18 Avril 2024



Signé par Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente et Mme Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.























































Mme [B], infirmière libérale, a fait l'objet d'un contrôle de sa facturation sur la période du 1er juin 2011 au 30 juin 2013, à l'issue duquel la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes lui a notifié, par courrier daté du 19 mai 2015, un indu de prestations d'un montant de 62.935,02 euros.



Par courrier du 22 juillet 2015, Mme [B] a formé un recours devant la commission de recours amiable qui, dans sa séance du 4 juillet 2016, l'a rejeté.



Par courrier du 20 septembre 2016, elle a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Alpes-Maritimes de sa contestation.



Par jugement rendu le 8 juillet 2022, le tribunal, devenu pôle social du tribunal judiciaire de Nice a :

- déclaré le recours en contestation de l'indu recevable,

- rejeté la fin de non recevoir tirée du défaut d'intérêt à agir de la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes,

- confirmé la décision de la commission de recours amiable en date du 4 juillet 2016, notifiée le 22 juillet suivant, à hauteur de 62.797,77 euros,

- confirmé le bien-fondé de l'indu notifié le 19 mai 2015 à Mme [B] dans la limite de ce montant,

- dit que Mme [B] était redevable de cette somme envers la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes,

- condamné Mme [B] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes le solde restant dû à ce titre, soit la somme de 24.070,69 euros,

- débouté les parties de leurs demandes,

- condamné Mme [B] aux dépens de l'instance dus depuis le 1er janvier 2019.



Par déclaration datée du 5 août 2022, Mme [B] a interjeté appel du jugement.



A l'audience du 7 mars 2024, Mme [B] reprend oralement les conclusions déposées et visées par le greffe le jour-même. Elle demande à la cour de :

- infirmer le jugement,

- déclarer la caisse primaire d'assurance maladie irrecevable en ses demandes et l'en débouter,

- annuler la notification de l'indu datée du 19 mai 2015 portant sur la somme de 62.935,02 euros,

- annuler la décision de la commission de recours amiable du 4 juillet 2016,

- débouter la caisse primaire d'assurance maladie de ses prétentions,

- condamner la caisse primaire d'assurance maladie à lui rembourser la somme de 38.864,33 euros déjà versée au titre de l'indu annulé,

- condamner la caisse primaire d'assurance maladie à lui payer la somme de 3.000 euros à titre de frais irrépétibles,

- condamner la caisse primaire d'assurance maladie aux dépens.



La caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes reprend oralement les conclusions déposées et visées par le greffe le jour de l'audience. Elle demande à la cour de :

- confirmer le jugement en ce qu'il a débouté Mme [B] de ses demandes et l'a condamnée à répéter les sommes indument facturées,

- confirmer le jugement en ce qu'il a condamné Mme [B] à lui payer la somme restant dû au titre de l'indu, soit la somme de 24.070,69 euros,

- condamner Mme [B] au paiement des dépens et à lui payer la somme de 5.000 euros à titre de frais irrépétibles.



Il convient de se reporter aux écritures oralement reprises par les parties à l'audience pour un plus ample exposé du litige.



MOTIFS DE LA DECISION



Sur l'étendue de la saisine du tribunal



Exposé des moyens des parties



Mme [B] fait valoir que le tribunal ayant été saisi du recours élevé contre la décision de rejet de la commission de recours amiable, alors même qu'aucune mise en demeure, préalable nécessaire au recouvrement de l'indu, ne lui avait été délivrée, il ne pouvait statuer que sur le bien-fondé de la notification d'indu et sans pouvoir prononcer une quelconque condamnation à paiement.



La caisse réplique que le moyen est inopérant. Elle considère que dès lors que l'intéressée a saisi le tribunal d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable sans attendre qu'il lui soit délivré une mise en demeure, elle ne peut se faire un grief de l'absence de mise en demeure et que le tribunal saisi du bien-fondé de l'indu est tenu de statuer sur celui-ci peu important sa mise en recouvrement.



Position de la cour



Aux termes de l'article R.133-9-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 10 septembre 2012 au 25 mars 2021, applicable à la notification d'indu contestée du 19 mai 2015 :

'L'action en recouvrement de prestations indues s'ouvre par l'envoi au débiteur par le directeur de l'organisme compétent d'une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 142-1, présenter ses observations écrites ou orales.



A l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme créancier compétent, en cas de refus du débiteur de payer, lui adresse par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois qui comporte le motif, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, les voies et délais de recours et le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées.'



Il est constant que le tribunal, saisi d'un recours contre une décision de la commission de recours amiable, est tenu de se prononcer sur le bien-fondé de l'indu, peu important la délivrance par la caisse d'une mise en demeure.



En l'espèce, dès lors que la contestation porte sur la notification d'indu de prestations par laquelle la caisse a ouvert son action en recouvrement, le tribunal devait se prononcer sur le bien-fondé de l'indu; la caisse n'était pas tenue à l'envoi d'une mise en demeure pour réclamer le paiement de l'indu et pouvait procéder par voie de demande reconventionnelle sur laquelle le tribunal était également tenu de statuer.



Il s'en suit que ce moyen tendant à faire dire que les premiers juges ont outrepassé leur pouvoir en condamnant Mme [B] au paiement de l'indu, doit être rejeté.



Sur le défaut de qualité à agir de la caisse primaire d'assurance maladie 



Exposé des moyens des parties



Mme [B] reproche à la caisse de lui avoir notifié l'indu alors que c'est la SELARL [1]' qui facture ses prestations à la caissse et qui perçoit les prestations depuis 2008.Elle considère que la caisse était tenue de s'adresser directement à la personne morale à l'origine de la facturation en vertu des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, d'autant que l'indu ne correspond pas uniquement aux actes facturés par Mme [B].





La caisse réplique en rappelant les dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale selon lesquelles l'indu doit être recouvré auprès du professionnel de santé à l'origine du non-respect des règles de facturation ou de tarification et en faisant valoir que les prestations litigeuses ont été facturées sous le numéro professionnel de santé de Mme [B] de sorte que l'action en recouvrement devait être dirigée contre elle, peu important qu'elle ait décidé d'exploiter son activité dans le cadre d'une SELARL à laquelle elle apporte son chiffre d'affaires.



Position de la cour



Aux termes de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 23 décembre 2011 au 1er janvier 2016, applicable à la notification d'indu contestée du 19 mai 2015 :

'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. 



(...)'



Comme l'ont pertinemment retenu les premiers juges dont les motifs sont adoptés par la cour sur ce point, il résulte de ce texte que l'indu doit être recouvré auprès du professionnel de santé à l'origine du non-respect des règles de facturation ou de tarification, et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou un établissement, de sorte que l'organisme de prise en charge est fondé, en cas de non respect des règles de tarification et de facturation des soins infirmiers dispensés, à engager le recouvrement de l'indu correspondant auprès du praticien qui a facturé ces soins, qu'elle que soit la forme juridique de l'exploitation de son cabinet et peu important qui a, en pratique, exécuté les soins, dès lors qu'ils sont facturés par le professionnel de santé poursuivi. 



Le moyen sera rejeté.



Sur l'irrégularité de la notification de l'indu



Exposé des moyens des parties



Mme [B] se fonde sur les dispositions de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale et le défaut de précision de la notification de l'indu pour faire valoir qu'elle n'a pas eu connaissance de la cause, la nature et le montant des sommes réclamées. Elle indique que le tableau mis en annexe de la notification intitulé 'préjudice final', et ne comportant que la liste des types d'anomalies retenues et le montant global pour chacun des types mentionnés, ne permet pas davantage d'identifier les factures ou prestations concernées. Elle considère qu'il n'est pas rapporté la preuve par la caisse qu'elle a joint à la notification de l'indu les tableaux récapitulatifs reprenant les détails des facturations critiquées. Elle ajoute que les tableaux, dont se prévaut la caisse, étant constitués par elle-même ne peuvent constituer une preuve de l'indu, d'autant qu'ils ne précisent pas ce qui serait indu, que les codes des prestations mentionnés ne permettent pas de vérifier que celles-ci n'ont pas été exécutées et qu'il n'est pas justifié par la caisse des paiements opérés par elle. Elle en conclut que la notification d'indu doit être annulée.



La caisse réplique que la lettre de notification d'indu précise tous les items exigés à l'article R.133-9-1 précité en rappelant la cause tenant au contrôle réalisé par la caisse, la nature des sommes en visant les anomalies reprochées, le montant des sommes réclamées à hauteur de 62.935,02 euros, ainsi que les dispositions de l'article L.133-4 qui sous-tendent la décision de notifier l'indu. Elle fait valoir que la motivation de l'indu par référence à un ou plusieurs tableaux annexés à la notification est admise en jurisprudence et que Mme [B] ne peut valablement nier les avoir reçu avec la notification puisqu'elle y a fait référence dans sa contestation devant la commission de recours amiable. Elle détaille le contenu des tableaux pour démontrer qu'il répondent aux éxigences de motivation posées par les textes.



Position de la cour



Aux termes de l'article R.133-9-1 alinéa 1 et 2 du code de la sécurité sociale, dans sa version modifiée par décret n°2012-1032 du7 septembre 2012 :



'La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.'



En l'espèce, il résulte de la lettre de notification de l'indu adressée par la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes à Mme [B] le 19 mai 2015 qu'elle précise la cause des sommes réclamées en visant le contrôle réalisé par la caisse sur le fondement des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.



Elle précise le montant de l'indu en indiquant qu'il s'élève à 62.935,02 euros.



Elle précise la nature des sommes réclamées en visant les irrégularités suivantes :

- non respect des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels, article 13 : frais de déplacement : facturation à tort de plusieurs déplacements le même jour pour une même famille, 

- facturations de majorations de nuit non prescrites, 

- facturations d'actes non exécutés,

- surfacturations d'actes.



Bien qu'il ne soit fait aucune référence à des tableaux d'anomalies annexés aux fins de détailler les facturations critiquées, dans la lettre de notification, il résulte du recours formé par Mme [B] à l'encontre de la notification d'indu devant la commission de recours amiable par courrier du 22 juillet 2015, que la notification contestée comportait bien les tableaux détaillés des facturations critiquées. 



En effet, Mme [B] y indique qu'elle 'n'a jamais reçu la moindre observation sur les différents dossiers qui sont visés dans la notification d'indu', et précise le nom des patients concernés par la facturations dont elle conteste la critique.



Il s'en suit qu'il est établi, contrairement à ce qui est revendiqué par l'appelante, qu'étaient joints à la notification d'indu les tableaux des anomalies reprochées. Ceux-ci comportent le numéro d'immatriculation et le nom des assurés bénéficiaires des soins, la date des soins, la date de la prescription médicale, le numéro d'immatriculation du prescripteur, les cotations appliquées (sous la mention actes facturés), le montant remboursé, les cotations applicables (sous la mention actes facturables),le montant de l'indu (sous la mention préjudice) et la date du mandatement.



Il est également précisé dans la notification d'indu que la débitrice doit s'acquitter de la somme réclamée dans un délai de deux mois à compter de la réception de la lettre et qu'elle a la possibilité de présenter ses observations dans ce même délai. 





Il y est enfin précisé qu'elle dispose d'un délai de deux mois à compter de la réception de la lettre pour saisir la commission de recours amiable par courrier, si elle entend contester la décision.



Il s'en suit que la notification de l'indu répond aux exigences formelles règlementaires.



Le moyen de nullité tiré du défaut de motivation de la notification de l'indu sera donc rejeté.





Sur l'irrégularité de la procédure de contrôle tirée de l'absence d'identification de l'agent de contrôle



Exposé des moyens des parties



Mme [B] se fonde sur les dispositions de l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale pour reprocher à la caisse de ne pas justifier les actes administratifs portant délégation de signature ou de pouvoirs des agents de contrôle ayant procédé au contrôle notamment en entendant des personnes et en extrayant des données des systèmes de traitement automatisé, de sorte que l'habilitation des agents contrôleurs ne pouvant être vérifiée, la procdure de contrôle est irrégulière.



La caisse réplique que les dispositions de l'article L.114-10 susvisé ne sont pas applicables au contrôle de l'espèce exclusivement fondé sur la comparaison des éléments transmis par la professsionnelle de santé elle-même au titre de l'exercice de sa profession. Subsidiairement, elle fait valoir que le rapport d'enquête comporte le nom et la signature de l'enquêtrice qui permettent de l'identifier et pour laquelle elle produit l'agrément.



Position de la cour



Aux termes de l'article L.114-10 alinéa 1er du code de la sécurité sociale dans sa version modifiée par la loi n°2011-2012 du 29 décembre 2011 :



'Les directeurs des organismes de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire.'



En outre, il est admis que l'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par l'article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du même code, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en oeuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition. 

(Civ 2ème 16 mars 2023 n021-14.971)



En l'espèce, il ressort du rapport d'enquête menée par Mme [K] [N], agent de contrôle de la caisse primaire d'assurance maladie,daté du 4 décembre 2015 et à l'origine de la notification de l'indu contestée, que les investigations de l'enquêtrice sur la facturation de Mme [B] ont notamment consisté dans l'interrogation de plusieurs assurés ou de leurs proches dans le cadre d'entretiens téléphoniques ou de rencontres à domicile au mois de mai et juin 2013.



Il ressort de la liste des agents de contrôle ayant reçu l'agrément d'exercer leurs fonctions en application des dispositions de l'arrêté du 5 mai 2014, produite par la caisse, que Mme [K] [N] a reçu une autorisation provisoire le 8 juillet 2014, l'agrément définitif le 19 juin 2015 et a été assermentée le 4 novembre 2014.



Il s'en suit que l'agent de contrôle de la caisse primaire d'assurance maladie ayant mis en oeuvre des prérogatives de puissance publique dans le cadre de son enquête dès les mois de mai et juin 2013 alors même qu'elle n'avait pas encore ni prêté serment ni obtenu l'autorisation provisoire d'exercer ses fonctions, l'enquête est entâchée d'irrégularité de fond et la notification de l'indu subséquente à l'enquête doit être annulée.



Ce moyen au soutien de la nullité de la procédure, soulevé pour la première fois en appel, doit être accueilli et, en conséquence, le jugement doit être infirmé en ce qu'il a confirmé la décision de la commission de recours amiable en date du 4 juillet 2016, confirmé la notification de l'indu délivrée à Mme [B] le 19 mai 2015, dit qu'elle était redevable de la somme de 62.797,77 euros envers la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes et l'a condamnée à lui payer le solde restant dû de 24.070,69 euros, ainsi qu'au paiement des dépens.



La notification de l'indu délivrée le 19 mai 2015 à l'encontre de Mme [B] sera annulée et la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes sera déboutée de l'ensemble de ses prétentions.



Sur les frais et dépens



La caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes, succombant à l'instance, sera condamnée au paiement des dépens de la première instance et de l'appel en vertu de l'article 696 du code de procédure civile.



En application de l'article 700 du même code, elle sera condamnée à payer à Mme [B] la somme de 2.000 euros à titre de frais irrépétibles.



PAR CES MOTIFS



La cour statuant publiquement par décision contradictoire,



Infirme le jugement en toutes ses dispositions sauf en ce qu'il a :

- déclaré le recours en contestation de l'indu recevable,

- rejeté la fin de non recevoir tirée du défaut d'intérêt à agir de la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes,



Statuant à nouveau,



Annule la notification de l'indu par la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes à Mme [B] le 19 mai 2015 pour la somme de 62.935,02 euros,



Déboute la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes de l'ensemble de ses prétentions,



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes à payer à Mme [B] la somme de 2.000 euros à titre de frais irrépétibles,



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes au paiement des dépens de la première instance et de l'appel.





Le greffier La Présidente