Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 22 avril 2024

Pôle social - N° RG 23/00509 - N° Portalis DB22-W-B7H-RISZ 

Copies certifiées conformes et exécutoires délivrées,
le :

à :
- CPAM DES YVELINES

Copies certifiées conformes délivrées,
le :

à :
- Mme [N] [M]
N° de minute : 
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES
POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

 

JUGEMENT RENDU LE LUNDI 22 AVRIL 2024

 

N° RG 23/00509 - N° Portalis DB22-W-B7H-RISZ
Code NAC : 88D

DEMANDEUR :

Mme [N] [M]
[Adresse 1]
[Localité 3]



comparante en personne



DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES
Département juridique
[Adresse 4]
[Localité 2]



représentée par Mme [F] [G] muni d’un pouvoir régulier 



COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Bertille BISSON, Juge, statuant à juge unique après avoir reçu l’accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure, en application des dispositions de l’article L. 218-1 du code de l’organisation judiciaire. 


Madame Audrey PERRAUDIN, adjointe administrative faisant fonction de greffière. 
En présence de Madame Michelle ZOBO, greffière stagiaire. 


DEBATS : A l’audience publique tenue le 18 Mars 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 22 Avril 2024.
Pôle social - N° RG 23/00509 - N° Portalis DB22-W-B7H-RISZ 

EXPOSE DU LITIGE :
Le 30 novembre 2021, Madame [N] [M], infirmière, a saisi la commission de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (ci-après CPAM ou la Caisse) afin de contester un indu d’un montant de 926.33 euros, notifié par courrier du 02 septembre 2021, résultant d’actes facturés avec un taux erroné pour ses patients.
La Commission de recours amiable a, au cours de sa séance du 16 février 2023, ramené le montant de l’indu à 546,81 euros. 
Par requête expédiée le 12 avril 2023, Madame [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles afin de contester l’indu notifié. 
A défaut de conciliation possible entre les parties, l'affaire a été retenue à l'audience du 18 mars 2024, le tribunal statuant à juge unique conformément à l'article L.218-1 du code de l'organisation judiciaire, après avoir reçu l'accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer cette affaire à une audience ultérieure, la liste des assesseurs du pôle social étant en cours de renouvellement et les anciens mandats expirés.
A cette audience, Madame [M], comparant en personne, demande au tribunal d’annuler l’indu de 546,81 euros et le remboursement des sommes déjà versées. Elle explique que le 27 aout 2021, la Caisse a prélevé la somme de 926,23 euros. Elle reconnait que s’agissant du premier, du troisième, du cinquième et du sixième indus, les prescriptions ne mentionnaient pas de trouble cognitif, et que s’agissant du second et du quatrième indus, il s’agissait d’ordonnances simples et non d’ordonnances biozone. Elle précise cependant que compte-tenu du secret médical, aucun diagnostic ne doit figurer sur les ordonnances.
En défense, la CPAM, représentée par son mandataire, demande au tribunal de confirmer l’indu de 546,81 euros et de condamner Madame [M] à lui verser ce montant. Elle explique que concernant les facturations à 100%, celles-ci ont été faites à tort puisque les actes n’étaient pas prescrits au titre d’une affection exonérante, notamment parce que, concernant Madame [L], l’ordonnance du 06 septembre 2020 n’était valable que deux mois. Elle précise que concernant Monsieur [W] et Madame [S], la prescription ne mentionne pas d’affection longue durée. Elle précise aussi qu’aucune demande préalable n’avait été faite auprès de la caisse concernant Madame [W].
Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures, par application de l'article 455 du code de procédure civile.

A l'issue de l'audience, l'affaire a été mise en délibéré au 22 avril 2024 par mise à disposition au greffe.
MOTIFS DE LA DECISION :
Aux termes de l’article R 161-40 du Code de la sécurité sociale, la constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations en nature de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu.
L’article R 161-45 précise que :
« I. - L'ordonnance, lorsqu'elle existe, doit comporter les éléments suivants.
Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support :
1° Des nom et prénoms du bénéficiaire des actes ou prestations ;
2° De son propre identifiant ;
3° De la date à laquelle elle est faite et de la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins ;


4° Le cas échéant, de l'indication prévue à l'article L. 162-4 ;
5° Le cas échéant, la mention de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l'assuré est limitée ou supprimée.
L'ordonnance est signée du prescripteur. Ce dernier indique en outre, s'il y a lieu, sur l'ordonnance écrite remise au bénéficiaire des soins, que la prescription est transmise électroniquement à l'organisme d'assurance maladie, conformément aux dispositions du 1° du I de l'article R. 161-48.
Un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie et de l'agriculture, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, détermine les spécifications techniques de l'ordonnance électronique et, pour l'ordonnance sur support papier, les caractéristiques permettant la lecture automatique des éléments d'identification du prescripteur qu'elle comporte ainsi que le rapprochement de l'ordonnance avec la feuille de soins correspondante lorsque cette dernière est transmise par voie électronique. Cet arrêté fixe en outre les modèles et les spécifications particulières des ordonnances, électroniques ou sur support papier, relatives aux actes ou prestations destinés à des assurés dont la loi a limité ou supprimé la participation financière.
II. - Sans préjudice des règles déontologiques qui s'appliquent aux professionnels de santé et des dispositions de l'article L. 162-36 du présent code, le professionnel qui exécute la prescription porte sur l'ordonnance écrite son identifiant et les références permettant de rapprocher cette ordonnance de la feuille de soins correspondant aux actes ou prestations qu'il a effectués ou servis.
Ces références sont :
- la date des prestations qu'il sert ;
- les nom et prénoms du bénéficiaire des soins ;
- l'identification de la caisse de l'assuré ;
- le numéro d'immatriculation au répertoire national d'identification des personnes physiques de l'assuré ou, si celui-ci n'est pas le bénéficiaire des soins, le numéro d'immatriculation au répertoire national d'identification des personnes physiques ou, à défaut, la date de naissance de ce dernier.
Le professionnel ne porte pas ces références sur l'ordonnance dans le cas prévu au 1° du I de l'article R. 161-48.
Il appose, en outre, sa signature sur l'ordonnance.
En l’espèce, il résulte des documents versés aux débats, et de manière non-contestée par la demanderesse, que les ordonnances médicales concernant Madame [L], de Monsieur [W] et de Madame [S] étaient des ordonnances simples, qui ne mentionnaient pas la réalisation des actes au titre d’une affection longue durée. Pourtant, Madame [M] reconnait avoir appliqué un taux de 100%. Compte-tenu de ces éléments, il apparait ainsi que le taux appliqué par la requérante était erroné, et ce quand bien même certains patients avaient d’ores et déjà été soignés ou opérés pour une affection longue durée. 
Par ailleurs, il ressort des documents versés aux débats qu’une demande d’entente préalable avait été faite concernant Madame [L], Monsieur [E], Monsieur [K] et Monsieur [Z]. 
Madame [M] précise cependant qu’une telle demande a en outre été effectuée concernant Madame [W]. Cependant, elle ne rapporte pas la preuve de celle-ci. 
Il résulte des pièces versées au débats que le montant des trois prestations dont la facturation à 100 % a été effectuée à tort, faute d’ordonnances mentionnant une affection longue durée, s’élève à 285,99 euros et que le montant de la prestation de l’acte concernant Madame [W], effectué sans entente préalable, s’élève à 260,82 euros. 
Le montant total des prestations facturées de manière erronée est donc de 285,99 + 260,82 = 546,81 euros.
Si Madame [M] soutient avoir été débitée de la somme de 926,23 euros par la Caisse, celle-ci n’en rapporte pas la preuve.
Dès lors, il convient de confirmer l’indu de 546,81 euros sollicité par la Caisse auprès de Madame [M] et de condamner cette dernière au paiement de 546,81 euros. 
Succombant à l’instance, Madame [M] sera tenue aux entiers dépens, conformément à l’article 696 du Code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS :
Le tribunal, statuant à juge unique par jugement contradictoire en dernier ressort, mis à disposition au greffe le 22 avril 2024 : 
CONFIRME l’indu d’un montant actualisé à 546,81 euros, notifié par la Caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines à Madame [N] [M] ;
CONDAMNE Madame [N] [M] à verser à la Caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines la somme de 546,81 euros (CINQ CENT QUARANTE SIX EUROS ET QUATRE-VINGT UN CENTIME) ;
DEBOUTE Madame [N] [M] de l’ensemble de ses demandes ;
DEBOUTE les parties de leurs demandes plus amples et contraires ;
CONDAMNE Madame [N] [M] aux dépens.


Adjointe faisant fonction de greffièreLa Présidente




Madame Audrey PERRAUDINMadame Bertille BISSON