Cour d'Appel · Ch.protection sociale 4-7 — 25 avril 2024

COUR D'APPEL

 DE 

VERSAILLES

Code nac : 88H



Ch.protection sociale 4-7



ARRÊT N°



CONTRADICTOIRE



DU 25 AVRIL 2024



N° RG 22/00534 - N° Portalis DBV3-V-B7G-VAND



AFFAIRE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE





C/

[W] [X] épouse [T]





Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 04 Janvier 2022 par le Pole social du TJ de NANTERRE

N° RG : 17/02392





Copies exécutoires délivrées à :



la SCP ACGR



CPAM 92





Copies certifiées conformes délivrées à :



CPAM 92



[W] [X] épouse [T]







le : 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



LE VINGT CINQ AVRIL DEUX MILLE VINGT QUATRE,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : 



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

Division du contentieux,

[Adresse 2]

[Localité 3]



représentée par Mme [U] [H], en vertu d'un pouvoir spécial





APPELANT

****************



Madame [W] [X] épouse [T]

[Adresse 1]

[Localité 4]



représentée par Me Jeanne GAILLARD de la SCP ACGR, avocat au barreau de HAUTS-DE-SEINE, vestiaire : 748





INTIMÉE

****************



Composition de la cour :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 28 Février 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Laëtitia DARDELET, Conseillère chargée d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère,

Madame Laëtitia DARDELET, Conseillère,



Greffière, lors des débats : Madame Zoé AJASSE,







EXPOSÉ DU LITIGE



Mme [W] [T] (l'assurée) a été placée en arrêt de travail au titre de l'assurance maladie à compter du 27 août 2015 et selon des prolongations successives jusqu'au 26 février 2016 pour 'vertiges'', 'cervicalgies', 'cytolyse' et 'épigastralgies'.



Le 12 février 2016, le médecin-conseil de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) a émis un avis défavorable à la poursuite de l'arrêt maladie et considéré que l'assurée était apte à l'exercice d'une activité salariée à compter du 23 février 2016.



Le 19 février 2016, la caisse a notifié à l'assurée la cessation du versement des indemnités journalières au delà du 22 février 2016.



L'assurée a contesté cette décision et sollicité l'organisation d'une expertise médicale sur le fondement de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale.



Le docteur [E], médecin psychiatre désigné, a confirmé qu'à la date du 23 février 2016, l'état de santé de l'assurée lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque.



Par décision du 20 octobre 2016, la caisse a notifié à l'assurée la suppression des indemnités journalières à compter du 22 février 2016.



A compter du 26 août 2016, l'assurée a été reconnue atteinte d'une affection longue durée.



Par décision du 31 décembre 2016, la caisse a informé l'assurée que s'agissant de l'arrêt de travail du 26 août 2016,elle ne percevrait plus d'indemnités journalières à compter de cette date, son médecin-conseil considérant que l'arrêt de travail n'est pas médicalement justifié.



L'assurée a contesté cette décision et sollicité la mise en place d'une expertise médicale sur le fondement de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale. Le docteur [C], médecin spécialiste des maladies digestives a été désigné pour y procéder.



Le 19 mai 2017, le docteur [C] a considéré que l'état de santé de l'assurée ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle quelconque, ni à la date du 26 août 2016, ni à la date de l'expertise.



Par décision du 4 août 2017, la caisse a notifié à l'assuré que l'arrêt de travail du 26 août 2016 ne pouvait pas faire l'objet d'indemnités journalières au motif qu'elle ne remplissait pas les conditions administratives pour avoir droit à cette prestation.



L'assurée a contesté cette décision et sollicité l'organisation d'une mesure d'expertise technique.



La caisse a informé l'assurée que sa demande était incomplète, faute de communiquer le nom du praticien de son choix.



Ses contestations amiables des décisions du 20 octobre 2016 et du 4 août 2017 ayant été implicitement rejetées, l'assurée a saisi le 23 novembre 2017 le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine.



Par jugement du 8 novembre 2019, le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre a déclaré recevable l'assurée en son recours et ordonné avant-dire-droit une mesure d'expertise technique confiée au docteur [P] avec mission de dire si l'assurée était apte à reprendre une activité professionnelle au 23 février 2016 et au 10 août 2017 et dans la négative, de déterminer la date à laquelle la reprise était possible et si elle était possible le jour de l'expertise.



L'expert a conclu qu'à la date du 23 février 2016, l'assurée pouvait reprendre une activité professionnelle. A la date du 10 août 2017, l'expert a en revanche considéré que quelle que soit la pathologie dont elle est atteinte, l'importance des traitements psychotropes qu'elle recevait et les effets secondaires de ces traitements, empêchaient une reprise du travail et qu'au jour de l'expertise, le 15 janvier 2020, la reprise du travail est impossible et ceci pour une durée indéterminée.







Par jugement rendu le 4 janvier 2022 (RG 17/ 02392), le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre a :

-dit que la caisse a refusé à bon droit le versement des indemnités journalières pour la période comprise entre le 22 février 2016 et le 25 août 2016 ;

-rejeté la demande d'expertise psychiatrique de l'assurée ;

-renvoyé à la caisse le soin de calculer les droits de l'assurée au paiement des indemnités journalières à compter du 26 août 2016, en prenant en compte la date du 27 août 2015 comme date d'interruption du travail ;

-rejeté toutes autres demandes, y compris celles au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

-condamné la caisse aux dépens.



La caisse a relevé appel de ce jugement et les parties ont été convoquées à l'audience du 1er  février 2023.



Par arrêt du 20 avril 2023, la cour de céans a : 

- confirmé le jugement rendu le 4 janvier 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre en ce qu'il a dit que la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine a refusé à juste titre le versement à Mme [W] [T] des indemnités journalières pour la période comprise entre le 22 février 2016 et le 25 août 2016 et en ce qu'il a rejeté la demande d'expertise psychiatrique ;

- invité les parties à s'expliquer sur le point de savoir si Mme [W] [T] remplissait à la date de référence arrêtée au 25 août 2015, les conditions fixées par l'article R. 313-3 2°du code de la sécurité sociale pour la période postérieure au 26 août 2016 ;

- ordonné la réouverture des débats, 

- sursis à statuer sur la demande en paiement des indemnités journalières afférentes à l'arrêt de travail du 26 août 2016 ;

- réservé les dépens ainsi que les demandes formées en application de l'article 700 du code de procédure civile.



L'audience de renvoi a eu lieu le 28 février 2024. 



Par conclusions écrites, soutenues oralement à l'audience par le biais de son représentant, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :

- d'infirmer le jugement déféré en ce qu'il a renvoyé à la caisse le soin de calculer les droits de l'assurée au paiement des indemnités journalières à compter du 26 août 2016 en prenant en compte la date du 27 août 2015 comme date d'interruption du travail ;

Statuant à nouveau, 

- de déclarer l'assurée non fondée à obtenir des indemnités journalières à compter du 26 août 2016, faute de remplir les conditions d'ouverture de droit aux prestations en espèces de l'assurance maladie telles que prévues aux articles L. 313-1, R. 313-1 et R.313-3 du code de la sécurité sociale ;

- de condamner l'assurée aux dépens.



Par conclusions écrites, soutenues oralement à l'audience par le biais de son conseil, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, l'assurée demande à la cour :

-de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a renvoyé la caisse à calculer ses droits au paiement des indemnités journalières à compter du 27 août 2016 en prenant en compte la date du 25 août 2015 comme date d'interruption du travail ;

Statuant à nouveau,

- de condamner la caisse au paiement de la somme de 4 000 euros ( 2 000 euros pour la première instance et 2 000 euros pour l'appel) sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, 

-de condamner la caisse aux dépens en première instance et au stade de l'appel.



En ce qui concerne l'application de l'article 700 du code de procédure civile, l'assurée forme une demande de condamnation au paiement de la somme de 4 000 euros (2 000 euros pour la première instance et 2 000 euros pour l'appel). 



MOTIFS DE LA DÉCISION



Au stade de l'audience de renvoi, après premier arrêt de la cour de céans, reste litigieuse la période postérieure au 26 août 2016, concernant le droit aux indemnités journalières pour l'assurée. 



Un débat s'est instauré entre les parties sur la date de référence, celle de l'interruption de travail, la caisse estimant qu'il convient de retenir la date de la déclaration d'inaptitude (26 août 2016), alors que l'assurée soutient que c'est au 27 août 2015, jour du premier arrêt de travail, qu'elle a cessé de travailler, puisqu'elle n'a jamais repris le travail à ce jour et que cela n'est pas contesté. 



Selon l'article L. 321-1, 5°, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2013-660 du 22 juillet 2013, applicable au litige, le bénéfice des indemnités journalières est subordonné à la seule constatation de l'incapacité physique de l'assuré de reprendre son travail et cette incapacité s'analyse, non pas dans l'inaptitude de l'assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d'exercer une activité salariée quelconque (2e Civ., 28 mai 2015, n° 14-18.830, Bull. 2015, II, n° 136).



L'incapacité de travail ouvrant droit au bénéfice des prestations en espèces de l'assurance maladie s'entend de l'incapacité totale de se livrer à une activité professionnelle quelconque (2e Civ., 22 février 2007, n° 05-20.353). La possibilité de reprendre un poste de travail adapté justifie l'arrêt du versement des indemnités journalières (2e Civ., 30 juin 2011, n° 09-17.082, Bull. 2011, II, n° 150).



Sur la décision de la caisse du 4 août 2017:



Par décision du 4 août 2017, la caisse a notifié à l'assurée, que sa demande de versement d'indemnités journalières suite à l'arrêt de travail du 26 août 2016 ne pouvait être acceptée, au motif qu'elle ne remplissait pas les conditions administratives pour avoir droit à cette prestation.



L'assurée qui conteste cette décision, fait valoir que le docteur [C] saisi par la caisse en expertise technique à la suite à la contestation de celle-ci, a conclu que son état de santé ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle, ni à la date du 26 août 2016, ni à celle de l'expertise (14 avril 2017). 



Le refus de la caisse n'est pas toutefois motivé par des considérations médicales mais par des motifs administratifs, l'assurée ne justifiant pas selon l'organisme, remplir les conditions d'ouverture de droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie posées par les articles L. 313-1, R. 313-1 et R.313-3 du code de la sécurité sociale.



Le premier texte de ces textes dans sa version applicable au litige dispose que l'assuré social doit justifier, au cours d'une période de référence, soit avoir cotisé sur la base d'un salaire au moins égal à un montant fixé par référence au salaire minimum de croissance, soit avoir effectué un nombre minimum d'heures de travail salarié ou assimilé. 



L'article R. 313-1 dans sa version applicable au litige précise que les conditions d'ouverture du droit prévues à l'article L. 313-1 sont appréciées en ce qui concerne les prestations en espèces de l'assurance maladie, au jour de l'interruption de travail. 



L'article R. 313-3 dans sa version applicable au litige, issu du décret n°2015-86 du 30 janvier 2015, indique que : 

1° pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l'article R.313-1 (jour de l'interruption de travail):

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au jour de la période de référence ;

b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre vingt dix jours précédents.

2°lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au delà du sixième mois, l'assuré social pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l'article R.313-1 (jour de l'interruption de travail).

Il doit justifier en outre :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ;

b) Soit qu'il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail.



Sur la date de l'interruption de travail:



Il n'est pas contesté par les parties que l'assurée a cessé de travailler le 25 août 2015, premier jour du premier arrêt de travail, l'assurée n'ayant pas repris d'activité par la suite. 



L'invalidité, tirée de la déclaration d'inaptitude, et retenue comme date de référence par la caisse, correspond à l'état de l'assurée, au début de la période de stabilisation de l'état de l'assurée et marquant durablement une réduction de ses capacités de travail ou de gain. 



Cet état diffère cependant de la notion d' 'interruption de travail'. 



Ainsi, en application de l'article L. R. 313-1 du code de la sécurité sociale, les conditions d'ouverture des droits de l'assurée pour l'arrêt de travail afférent au 26 août 2016 doivent s'apprécier au jour de la dernière cessation d'activité, soit le 25 août 2015 (2e Civ., 12 février 2015, pourvoi n° 13-25.591). 



Sur les conditions d'octroi des indemnités:



Il convient de voir si l'assurée, au jour du 25 août 2015, répond aux critères exposés dans l'article R. 313-3 du code de la sécurité sociale. 



En l'espèce, il ressort que l'assurée a perçu des indemnités du 25 août 2015 au 19 février 2016. 



L'assurée, qui était agent de service, justifie de tous ses bulletins de paie pour la période du 23 janvier 2014 au 31 août 2015. 



Ainsi, dans l'année précédent le 25 août 2015, elle justifie avoir travaillé (pièce 22):

- 431,17 heures entre le 25 août 2014 et le 31 décembre 2014

- 1 548,86 heures entre le 1er janvier 2015 et le 31 août 2015

soit un total de 1 980, 03 heures entre le 25 août 2014 et le 25 août 2015 (date de référence). 



Il convient de constater ainsi que l'assurée remplissait le critère du nombre d'heures travaillées dans les 6 mois mais également dans l'année précédent le 25 août 2015, et qu'ainsi, elle pouvait bénéficier d'indemnités journalières maladie pour la période postérieure 26 août 2016 en application de l'article R. 313-3 du code de la sécurité sociale. 



Il convient donc de confirmer le jugement en ce qu'il a 'renvoyé à la caisse le soin de calculer les droits de l'assurée au paiement des indemnités journalières à compter du 26 août 2016, en prenant en compte la date du 27 août 2015 comme date d'interruption du travail' et condamné la caisse aux dépens.



En revanche, il convient de l'infirmer en ce qu'il a rejeté les demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 



La caisse, succombant, sera condamnée aux dépens de l'appel ainsi qu'au paiement de l'indemnité de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 



PAR CES MOTIFS



La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire,



Vu l'arrêt de la cour d'appel de céans en date du 20 avril 2023 ; 



Dit que Mme [W] [T] remplit les conditions pour pouvoir bénéficier d'indemnités journalières maladie pour la période postérieure 26 août 2016 en application de l'article R. 313-3 du code de la sécurité sociale ; 



En conséquence, 



CONFIRME le jugement entrepris en ce qu'il a renvoyé à la caisse le soin de calculer les droits de l'assurée au paiement des indemnités journalières à compter du 26 août 2016, en prenant en compte la date du 27 août 2015 comme date d'interruption du travail et condamné la caisse aux dépens; 



INFIRME le jugement entrepris en ce qu'il a rejeté les demandes sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; 



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine aux dépens de l'appel ; 



Sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, condamne la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine à payer à Mme [W] [T] la somme de 4 000 euros.



Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, pour Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente empêchée, et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, à laquelle le magistrat signataire a rendu la minute.





La GREFFIERE, P/La PRÉSIDENTE EMPÊCHÉE,