Cour d'Appel · Ch.protection sociale 4-7 — 25 avril 2024

COUR D'APPEL

 DE 

VERSAILLES

Code nac : 88K



Ch.protection sociale 4-7





ARRÊT N°



CONTRADICTOIRE



DU 25 AVRIL 2024



N° RG 23/00256 - N° Portalis DBV3-V-B7H-VUSI



AFFAIRE :



[T] [B]





C/

CPAM DES YVELINES





Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 12 Mars 2021 par le Pole social du TJ de VERSAILLES

N° RG : 18/00380





Copies exécutoires délivrées à :



Me Céline LORENZON



Me Mylène BARRERE





Copies certifiées conformes délivrées à :



[T] [B]



CPAM DES YVELINES







le : 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



LE VINGT CINQ AVRIL DEUX MILLE VINGT QUATRE,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : 



Madame [T] [B]

[Adresse 1]

[Localité 3]



représentée par Me Céline LORENZON, avocat au barreau de DRAGUIGNAN, vestiaire : 20 substitué par Me Marianne ROUSSO, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : P0023





APPELANTE

****************



CPAM DES YVELINES

[Adresse 4]

[Localité 2]



représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D2104 substitué par Me Sarah AMCHI DIT YAKOUBAT, avocat au barreau de PARIS





INTIMÉE

****************





Composition de la cour :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 28 Février 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Laëtitia DARDELET, Conseillère chargée d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère,

Madame Laëtitia DARDELET, Conseillère,



Greffière, lors des débats : Madame Zoé AJASSE,







EXPOSÉ DU LITIGE



A la suite d'un contrôle de facturation des actes professionnels présentée au remboursement par Mme [T] [B], orthophoniste (le professionnel de santé), la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (la caisse) l'a informée, le 17 novembre 2015, de plusieurs irrégularités commises entre le 1eroctobre 2014 et le 31 décembre 2014, pour un montant de 9 209,95 euros.



Le professionnel de santé ayant fait valoir ses observations, la caisse a réexaminé son dossier et lui a notifié, le 11 mars 2016, un indu d'un montant de 4 395,45 euros.



Le professionnel de santé a contesté cet indu devant la commission de recours amiable de la caisse, l'indu a alors été ramené à la somme de 4 293,46 euros, par décision du 31 mars 2016.



La commission de recours amiable de la caisse ayant confirmé le montant de l'indu ainsi rectifié, le professionnel de santé a saisi une juridiction de sécurité sociale. 



Par jugement du 12 mars 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles a, sous le bénéfice de l'exécution provisoire :

- confirmé partiellement la décision d'indu notifiée par la caisse le 11 mars 2016 et rectifiée le 31 mars 2016, ainsi que la décision de la commission de recours amiable, lors de sa séance du 1er février 2018, dans la limite de 3 730,95 euros ;

- condamné le professionnel de santé à verser à la caisse la somme de 3 730,95 euros au titre de l'indu perçu suite aux anomalies de facturations présentées au remboursement de la caisse, pour la période du 1er octobre au 31 décembre 2014 ;

- débouté les parties de leurs demandes contraires ou plus amples ;

- condamné le professionnel de santé aux entiers dépens exposés depuis le 1er janvier 2019.



Le professionnel de santé a formé appel à l'encontre de ce jugement. 



L'affaire a été plaidée à l'audience du 28 février 2024.



Les parties ont comparu, représentées par leur avocat.



Par conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, le professionnel de santé sollicite l'infirmation du jugement entrepris et l'annulation de l'indu litigieux. 

Il soutient, en substance, avoir envoyé à la caisse les demandes d'accord préalable en courrier simple, ou les avoir remises aux patients pour qu'ils les envoient directement à l'organisme, mais ne pas avoir conservé les preuves de ces envois, étant actuellement à la retraite. Il expose qu'il démontre l'envoi des demandes d'accord préalable à la caisse par une attestation sur l'honneur, qui constitue un mode de preuve valable conformément à la jurisprudence et qu'il appartient à la caisse de prouver que ces documents n'ont pas été envoyés.



Il fait valoir que la caisse était nécessairement en possession de ces demandes d'accord préalable, qui ne sont soumises à aucun formalisme légal, dès lors qu'elle a procédé au paiement des prestations effectuées.



Il soutient que la caisse aurait dû l'alerter de l'absence de réception des demandes d'accord préalable et qu'en tout état de cause, conformément à l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, à défaut de réponse de la caisse dans un délai de 15 jours suivant la réception desdites demandes, la caisse était réputée avoir accepté la prise en charge et il pouvait donc effectuer les actes prescrits.



En ce qui concerne les facturations d'actes au-delà du nombre figurant sur les demandes d'accord préalable, le professionnel de santé expose que le nombre de séances prescrit par le médecin généraliste n'est pas définitif et il appartient au médecin spécialiste de les fixer en fonction des besoins des patients et de l'intérêt clinique.

Le professionnel de santé indique produire aux débats l'ensemble des pièces justifiant la prescription des actes qui ont été facturés.







Par conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse sollicite la confirmation du jugement entrepris.

Pour l'essentiel, la caisse expose qu'il appartient au professionnel de santé de démontrer qu'il a transmis à l'organisme les demandes d'accord préalable dans les délais légaux et qu'il ne peut se prévaloir d'une acceptation tacite à défaut de justifier de la date de leur envoi.



La caisse demande à la cour d'écarter des débats les pièces nouvelles produites pour la première fois en appel par le professionnel pour justifier de l'existence des prescriptions médicales, dès lors qu'elle considère que ces pièces auraient du être produites dans le cadre de la phase pré contentieuse et non 10 ans après les faits.



En application de l'article 700 du code de procédure civile, le professionnel de santé sollicite la condamnation de la caisse à lui payer la somme de 3 000 euros. La caisse sollicite l'octroi d'une somme de 2 000 euros. 



MOTIFS DE LA DÉCISION



Sur l'indu réclamé par la caisse



Selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° n°2011-1906 du 21 décembre 2011, applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation que ce texte prévoit, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.



L'action de la caisse en application de l'article L 133-4 précité, prévoyant que le recouvrement de l'indu s'exerce dans un certain délai à compter du paiement de la somme au professionnel, suppose l'existence d'un contrôle après le paiement au professionnel des prestations effectuées, ce délai permettant à la caisse d'effectuer des contrôles a posteriori. Le professionnel de santé ne saurait donc soutenir que le paiement par la caisse impliquerait qu'elle ait considéré être en possession des demandes d'accord préalables et des prescriptions médicales dès lors que la caisse procède à un contrôle a posteriori et non a priori.



Suivant les dispositions de l'article L. 315-2, alinéa 2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n°2008-1330 du 17 décembre 2008, applicable au litige, le bénéfice de certaines prestations en nature des assurances maladie et maternité peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical.



L'article R. 162-52, I du code de la sécurité sociale dans sa version modifiée par le décret n°2012-76 du 23 janvier 2012, applicable au litige, dispose que lorsqu'un accord est exigé, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation.



Pour prétendre à un accord tacite d'acceptation de prise en charge, il appartient au professionnel de santé de justifier de l'envoi de la demande d'accord préalable à la caisse, ce qui n'est pas le cas en l'espèce, ce dernier reconnaissant pour certains patients (Mmes [X] et [K]), leur avoir remis la demande, à charge pour ces derniers de la transmettre à l'organisme.



Force est de constater que l'appelante ne justifie pas de l'envoi des demandes d'accord préalable à la caisse pour les patients [X] et [K], de sorte qu'elle ne saurait se prévaloir d'un accord tacite de la caisse sur la prise en charge des actes effectués pour ces patients.



Selon l'article L 4341-1 du code de la santé publique, dans sa version applicable au litige, les orthophonistes ne peuvent pratiquer leur art que sur ordonnance médicale.



Il est constant, en l'espèce, que l'indu notifié au professionnel de santé le 31 mars 2016, pour un montant de 4 293,45 euros porte sur :

- une absence de prescription médicale et/ ou de demande d'accord préalable (patients M. [F] [S], M. [D] [O], Mme [Z] [K], Mme [V] [X]) ;

- une facturation d'actes au-delà des prescriptions et demandes d'accord préalable (patients M. [I] [R], Mme [A] [E], Mme [U] [L] [G]).



Sur l'absence de prescription médicale et/ ou de demande d'accord préalable 



* patient M. [F] [S] :



La caisse reproche au professionnel de santé d'avoir facturé 26 séances sur la base d'une prescription du docteur [J] du 7 octobre 2014, alors qu'aucune prescription de cette date n'a été transmise à la caisse. Le professionnel de santé produit une prescription datée du 31 juillet 2014 et non du 7 octobre 2014.

Les séances concernant M. [S] ont donc été irrégulièrement facturées à la caisse et l'indu d'un montant de 975 euros est donc justifié.

Le jugement sera confirmé de ce chef.



* patient M. [D] [O]



C'est par de justes motifs que la cour adopte, que le premier juge a retenu que la prescription médicale du 4 octobre 2014 étant pour 15 séances d'orthophonie, et la demande d'accord préalable transmise par le professionnel de santé portant sur 50 séances, M. [O], qui a bénéficié de 41 séances d'orthophonie, soit 26 séances (41-15) en plus de la prescription médicale, il convenait de fixer le montant de l'indu à la somme de 975 euros (26 x 37,50 euros), la caisse acceptant ce montant.



Le jugement sera confirmé de ce chef.



* patiente Mme [Z] [K]



Le professionnel de santé reconnaît qu'il n'a pas transmis la demande d'accord préalable mais qu'il l'a remise à la patiente, à charge pour cette dernière de l'adresser à l'organisme. Le professionnel de santé ne justifiant pas de l'envoi de la demande d'accord préalable à l'organisme, qui conteste l'avoir reçue, c'est à juste titre que le premier juge a confirmé l'indu concernant cette patiente, soit la somme de 181,50 euros.

Le jugement sera confirmé de ce chef.



* patiente Mme [V] [X]



Le professionnel de santé reconnaît qu'il n'a pas transmis la demande d'accord préalable mais qu'il l'a remise à la patiente, à charge pour cette dernière de l'adresser à l'organisme. Le professionnel de santé ne justifiant pas de l'envoi de la demande d'accord préalable à l'organisme, qui conteste l'avoir reçue, c'est à juste titre que le premier juge a confirmé l'indu concernant cette patiente, soit la somme de 417,45 euros.

Le jugement sera confirmé de ce chef.



Sur la facturation d'actes au-delà des prescriptions et demandes d'accord préalable 



* patient M. [I] [R]



Le professionnel de santé a établi une demande d'accord préalable pour 30 actes, alors qu'il en a facturé 50 à la caisse, reconnaissant avoir renouvelé le traitement pour 20 séances supplémentaires sans prescription médicale. L'indu d'un montant de 363 euros est justifié et le jugement sera confirmé.



* patiente Mme [A] [E]



Le professionnel de santé a établi une demande d'accord préalable pour 50 actes, alors qu'il en a facturé 70 à la caisse, reconnaissant avoir renouvelé le traitement pour 20 séances supplémentaires sans prescription médicale. L'indu d'un montant de 363 euros est justifié et le jugement sera confirmé.



* patiente Mme [U] [L] [G]



Le professionnel de santé a établi une demande d'accord préalable pour 50 actes, alors qu'il en a facturé 66 à la caisse, reconnaissant avoir renouvelé le traitement pour 16 séances supplémentaires sans prescription médicale. L'indu d'un montant de 456 euros est justifié et le jugement sera confirmé.



Il résulte de tout ce qui précède que la caisse justifie, en appel comme en première instance, du bien-fondé des sommes réclamées en produisant toutes les pièces afférentes à chacun des assurés concernés et en détaillant les irrégularités de facturation qu'elle a relevées ; les éléments soumis en appel par le professionnel de santé ne sont pas de nature à remettre en cause cet indu. 



Sa contestation doit, dès lors, être rejetée et le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions. 



Sur les demandes accessoires



Le professionnel de santé, qui succombe, sera condamné aux dépens exposés en appel et débouté de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Il apparaît par ailleurs équitable d'allouer à la caisse la somme de 2 000 euros à ce titre pour ses frais irrépétibles exposés en appel. 



PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement et contradictoirement, par mise à disposition au greffe : 

 

Confirme en toutes ses dispositions le jugement entrepris ; 



Y ajoutant, 



Condamne Mme [B] aux dépens exposés en appel ; 



En application de l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande formée par Mme [B] et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 2 000 euros au titre des frais irrépétibles en marge des dépens exposés en appel ; 



Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, pour Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente empêchée, et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, à laquelle le magistrat signataire a rendu la minute.





La GREFFIÈRE, P/La PRÉSIDENTE EMPÊCHÉE,