Cour d'Appel · Chambre Sécurité sociale — 18 avril 2024

COUR D'APPEL

d'ANGERS

Chambre Sociale











ARRÊT N° 



Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 21/00266 - N° Portalis DBVP-V-B7F-E2KX.



Jugement Au fond, origine Pole social du TJ du MANS, décision attaquée en date du 24 Mars 2021, enregistrée sous le n° 20/00327





ARRÊT DU 18 Avril 2024





APPELANTE :



Société [5]

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 3]



représentée par Madame [T], munie d'un pouvoir







INTIMEE :



MSA DE LA MAYENNE ORNE SARTHE

[Adresse 1]

[Localité 2]



représentée par Madame [F], munie d'un pouvoir







COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 11 Janvier 2024 à 9 H 00, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame GENET, conseiller chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Président : Madame Clarisse PORTMANN

Conseiller : Madame Estelle GENET

Conseiller : Mme Claire TRIQUIGNEAUX-MAUGARS



Greffier lors des débats : Madame Viviane BODIN



ARRÊT :

prononcé le 18 Avril 2024, contradictoire et mis à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.







Signé par Madame Clarisse PORTMANN, président, et par Madame Viviane BODIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



*******



FAITS ET PROCÉDURE :



Le 7 février 2020, la mutualité sociale agricole (MSA) Mayenne ' Orne ' Sarthe a reçu une demande d'entente préalable portant sur le financement par la caisse d'une assistance respiratoire longue durée, sur la base d'une prescription faite au profit de M. [S] [Z] le 2 janvier 2020 pour 3 mois.



Le 11 février 2020, la caisse a notifié à l'assuré et à son prestataire, la société [5], un refus de prise en charge pour le traitement prescrit au motif que les conditions administratives n'étaient pas satisfaites. 



La commission de recours amiable ayant rejeté le 17 juin 2020 le recours exercé par le prestataire de services, celui-ci a saisi le pôle social du tribunal judiciaire du Mans d'une contestation du refus de prise en charge le 20 octobre 2020.



Par jugement en date du 24 mars 2021, le pôle social a débouté la société [5] de sa demande de prise en charge et l'a condamnée aux dépens de l'instance.



Par lettre recommandée avec accusé de réception postée le 22 avril 2021, la société [5] a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 25 mars 2021.



Ce recours a été enregistré sous le numéro 21/266 et l'affaire a été appelée à l'audience du conseiller rapporteur du 12 janvier 2023.



De même, le 20 mai 2020, la mutualité sociale agricole (MSA) Mayenne ' Orne ' Sarthe a reçu une demande d'entente préalable portant sur le financement par la caisse d'une assistance respiratoire longue durée, sur la base d'une prescription faite au profit de M. [S] [Z] le 2 avril 2020 pour 12 mois.

Le 26 mai 2020, la caisse a notifié à l'assuré et à son prestataire, la société [5], un refus de prise en charge pour le traitement prescrit au motif que les conditions administratives n'étaient pas satisfaites. 



La commission de recours amiable ayant rejeté le 25 septembre 2020 le recours exercé par le prestataire de services, celui-ci a saisi le pôle social du tribunal judiciaire du Mans d'une contestation du refus de prise en charge le 11 décembre 2020.



Par jugement en date du 24 mars 2021, le pôle social a débouté la société [5] de sa demande de prise en charge et l'a condamnée aux dépens de l'instance.



Par lettre recommandée avec accusé de réception postée le 22 avril 2021, la société [5] a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 25 mars 2021.



Ce recours a été enregistré sous le numéro 21/268 et l'affaire a été appelée à l'audience du conseiller rapporteur du 12 janvier 2023.



Par arrêt du 22 juin 2023, la cour a ordonné la jonction des dossiers 21/266 et 21/268 sous le numéro 21/266, considérant qu'il était de l'intérêt d'une bonne justice d'examiner ensemble ces deux dossiers qui concernent le même assuré bénéficiant d'une prescription médicale émanant du même médecin, pour une même pathologie, la première portant sur la période du 2 janvier au 2 avril 2020 et la seconde sur la période du 2 avril 2020 au 2 avril 2021. De plus, la cour a pris en considération le fait qu'il existait un 3e dossier non encore évoqué devant elle et portant sur la période du 1er avril 2021 au 18 février 2022. Elle a ordonné la réouverture des débats à l'audience du 26 novembre 2023 et réservé le surplus des demandes et les dépens.



Les dossiers ont fait l'objet d'un renvoi à l'audience du 11 janvier 2024.



Le 14 septembre 2021, la mutualité sociale agricole (MSA) Mayenne ' Orne ' Sarthe a reçu une demande d'entente préalable portant sur le financement par la caisse d'une assistance respiratoire longue durée, sur la base d'une prescription faite au profit de M. [S] [Z] le 22 août 2021 pour 12 mois à compter du 1er avril 2021.



Le 5 septembre 2021, la caisse a notifié à l'assuré et à son prestataire, la société [5], un refus de prise en charge pour le traitement prescrit au motif que les conditions administratives n'étaient pas satisfaites. 



La commission de recours amiable ayant rejeté le 20 janvier 2022 le recours exercé par le prestataire de services, celui-ci a saisi le pôle social du tribunal judiciaire du Mans d'une contestation du refus de prise en charge le 13 mai 2022.



Par jugement en date du 23 novembre 2022, le pôle social a débouté la société [5] de sa demande de prise en charge et l'a condamnée aux dépens de l'instance.



Par lettre recommandée avec accusé de réception postée le 15 décembre 2022, la société [5] a régulièrement interjeté appel de cette décision.



Ce recours a été enregistré sous le numéro 22/656 et l'affaire a été renvoyée à l'audience du conseiller rapporteur du 11 janvier 2024.





MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES



Par conclusions reçues au greffe le 6 novembre 2023 communes aux trois dossiers, régulièrement soutenues à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, la société [5] demande à la cour de:



- déclarer recevable ses recours ;

- annuler les décisions rendues par la caisse MSA Mayenne ' Orne ' Sarthe en date du 11 février 2020, 26 mai 2020 et 16 septembre 2020 et sa commission de recours amiable en date des 17 juin 2020, 25 septembre 2020 et 16 mars 2022 pour insuffisance de motivation ;

- ordonner le droit et le maintien du droit de prise en charge du traitement (modification OLT 1.00 Oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code LPP 1136581) de M. [S] [Z] du 2 janvier 2020 au 18 février 2022 inclus (date de reprise de matériel par la société) ;

- infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse MSA Mayenne ' Orne ' Sarthe et de sa commission de recours amiable ;

- réformer les deux jugements entrepris par le tribunal judiciaire du Mans en date du 24 mars 2021 ;

- réformer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire du Mans en date du 25 novembre 2022 ;

- assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire ; 

- débouter la caisse MSA Mayenne ' Orne ' Sarthe de l'ensemble de ses demandes.



Au soutien de ses intérêts, la société [5] fait valoir que son appel est recevable au regard du taux de ressort fixé à la somme de 5000 euros. Elle soutient que selon la jurisprudence de la Cour de cassation, les litiges relatifs au principe même de la prise en charge constituent une demande indéterminée. Elle considère par ailleurs que la commission de recours amiable n'a pas suffisamment motivé ses décisions de confirmation du refus de prise en charge, de sorte qu'elle n'est pas en mesure de connaître les raisons de ce refus. Elle soutient également que le traitement médical était justifié et est visé par les conditions particulières mentionnées à l'article L. 165 ' 1 du code de la sécurité sociale. Elle fait ainsi valoir le contenu du formulaire Cerfa 629 de demande d'entente préalable en ce compris sa notice.



**



Par conclusions reçues au greffe le 3 janvier 2023 (dossiers 21/266 et 21/268), régulièrement soutenues à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, la MSA Mayenne ' Orne ' Sarthe conclut :



À titre principal et en la forme :

- à l'irrecevabilité de l'appel ;



À titre subsidiaire et au fond :

- au rejet de l'ensemble des demandes ;

- à la confirmation du jugement rendu le 24 mars 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire du Mans ;

- à la confirmation que le traitement d'assistance respiratoire de longue durée prescrit le 2 janvier 2020 puis le 2 avril 2020 en faveur de M. [S] [Z] ne peut faire l'objet d'aucune prise en charge par ses soins.



Par conclusions reçues au greffe le 29 décembre 2023 (dossier 22/656), régulièrement soutenues à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, la MSA Mayenne ' Orne ' Sarthe conclut :



À titre principal et en la forme :

- à l'irrecevabilité de l'appel ;



À titre subsidiaire et au fond :

- au rejet de l'ensemble des demandes ;

- à la confirmation du jugement rendu le 23 novembre 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire du Mans ;

- à la confirmation que le traitement d'assistance respiratoire de longue durée prescrit le 22 août 2021 en faveur de M. [S] [Z] ne peut faire l'objet d'aucune prise en charge par ses soins.



Au soutien de ses intérêts, la MSA fait valoir que le montant des sommes en litige est très nettement inférieur au seuil de 5000 euros ouvrant la voie de l'appel, en dépit d'une qualification inexacte du jugement.



À titre subsidiaire, la caisse soutient qu'elle a parfaitement motivé sa décision au regard de la non-conformité de la demande de prise en charge aux conditions définies par la Liste des Produits et Prestations. Elle considère également que la commission de recours amiable a fondé sa décision sur des éléments de droit et de fait. 



S'agissant des conditions de prise en charge, elle rappelle que les résultats d'une gazométrie en air ambiant réalisée le 14 novembre 2019 ont révélé une pression partielle en oxygène du sang artériel à plus de 78 mmHG, c'est-à-dire une pression très largement supérieure aux seuils visés par les indications de prise en charge définies par la LPP. Elle soutient que le prestataire ne produit aucun élément qui pourrait démontrer que la pathologie de M. [Z] correspond aux critères de prise en charge définis par LPP. Elle ajoute que les «cas particuliers» visés dans les notices jointes aux demandes d'entente préalable ne sauraient constituer des éléments de nature à permettre de déroger aux 







conditions de prise en charge puisque ces notices sont dépourvues de toute valeur normative et que la Liste des Produits et Prestations fixe strictement une liste limitative de prescriptions permettant la prise en charge. Elle considère enfin qu'il n'existe aucune difficulté médicale dans ce dossier et que le litige ne porte pas sur la justification médicale du traitement mais uniquement sur les conditions de prise en charge.





MOTIFS DE LA DÉCISION :



Sur la jonction des dossiers



Sur le fondement des dispositions de l'article 367 du code de procédure civile, il convient avant dire droit d'ordonner la jonction des dossiers 21/266 et 22/656 sous le numéro 21/266.



En effet, il est de l'intérêt d'une bonne justice d'examiner ensemble ces dossiers qui concernent un même assuré bénéficiant d'une prescription médicale émanant du même médecin, pour une même pathologie, portant sur la période du 2 janvier 2020 au 2 avril 2021, puis sur la période du 1er avril 2021 au 18 février 2022. Il s'agit du refus de prise en charge de la prolongation de traitement d'assistance respiratoire de longue durée à domicile prescrite par le même médecin, le Docteur [K], au profit de M. [Z].



Sur la recevabilité des recours



Aux termes des dispositions de l'article R. 211 ' 3 ' 25 du code de la sécurité sociale, « Dans les matières pour lesquelles il a compétence exclusive, et sauf disposition contraire, le tribunal judiciaire statue en dernier ressort lorsque le montant de la demande est inférieur ou égal à la somme de 5 000 euros.»



Selon l'article 40 du code de procédure civile, « le jugement qui statue sur une demande indéterminée est, sauf disposition contraire, susceptibles d'appel ».



La demande qui tend à voir prendre en charge la poursuite de soins au titre de l'assurance maladie constituant une demande indéterminée, il résulte de l'article 40 du code de procédure civile qu'est irrecevable le pourvoi dirigé contre un jugement ayant statué sur une telle demande (Soc., 17 mai 2001, pourvoi n° 99-18.068).



Par conséquent, les recours exercés par la société [5] qui tendent à faire reconnaître la prise en charge du traitement délivré à M. [Z] sont susceptibles d'appel et doivent être déclarés recevables. 



Sur le défaut de motivation des décisions de la commission de recours amiable



Aux termes des dispositions de l'article R. 142 ' 4 du code de la sécurité sociale, la commission de recours amiable rend un avis motivé.



En tout état de cause, le défaut de motivation de la décision de la commission de recours amiable n'a aucun impact sur la régularité de la décision de refus de prise en charge notifiée par la caisse. Il ne produit de plus aucun effet dans le présent litige. Les juges du fond ont l'obligation de statuer au fond sur la contestation de la décision de refus de prise en charge. Ils ne sont pas compétents par ailleurs pour décider de l'annulation d'une décision prise par une commission administrative.



Ce moyen doit donc être rejeté.







Sur les décisions de refus de prise en charge



Selon l'article L. 165 '1 du code de la sécurité sociale, les conditions de prise en charge de « l'oxygénothérapie à long terme » sont définies à la Liste des Produits et Prestations (LPP) dans sa version issue de l'arrêté du 23 février 2015. Il y est ainsi rappelé que la prise en charge est assurée après accord préalable demandé et renseigné par le médecin prescripteur lors de la première prescription, trois mois au plus tard dans le cadre du premier renouvellement, une fois par an lors des renouvellements suivants. L'oxygénothérapie de longue durée quotidienne « consiste en une administration quotidienne d'oxygène pendant une durée supérieure ou égale à 15 heures [...] chez les patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique. La LPP vise deux cas de figure : en cas de bronchopneumopathie chronique obstructive ou en dehors de cette pathologie. Dans les deux cas, la justification de l'oxygénothérapie de longue durée quotidienne est conditionnée à des mesures du sang artériel en air ambiant.



En l'espèce, le docteur [K] a confirmé la nécessité et l'efficacité du traitement pour M. [Z] patient âgé de 86 ans dans les termes suivants : « Syndrome de Hautes Résistances sur 24 heures entraînant des saturations et apnées du sommeil mais avec intolérance à la ventilation, puis secondairement recours nécessaire à une oxygénothérapie nocturne de pis aller afin d'éviter des saturations itératives : l'hypoxémie intermittente est responsable d'une surmortalité vasculaire par hypertension chez ce patient traité par hydrochlorothiazide et varsaltan. Si le patient était sevré de l'oxygène par non prise en charge et qu'il apparaissait une attaque cérébrale (AVC, infarctus cérébral), mais aussi troubles du rythme cardiaque lié à l'hypoxie intermittente, vous en seriez alors médicalement responsable puisque je le prescris ».



Le médecin prescripteur n'évoque pas pour justifier la prescription une situation d'insuffisance respiratoire chronique, mais un syndrome de hautes résistances des voies aériennes supérieures qui peut s'apparenter à une apnée du sommeil traitée généralement par ventilation nocturne. Il évoque également une hypoxémie intermittente soit la diminution de la teneur du sang en oxygène. Néanmoins, force est de constater que l'oxygénothérapie à long terme n'est pas justifiée par une insuffisance respiratoire chronique visée à la LPP. Au surplus, les résultats de deux gazométries en air ambiant réalisées le 14 novembre 2019 et le 11 juin 2020 ont révélé une pression partielle en oxygène du sang artériel largement supérieure aux seuils indiqués dans la LPP.



A l'évidence, la prescription médicale du docteur [K], même si elle est nécessaire à l'état de santé de M. [Z], ne répond pas aux conditions de prise en charge de l'oxygénothérapie de longue durée quotidienne.



La société [5] verse aux débats la notice jointe aux demandes d'entente préalable qui prévoit une rubrique 'Cas particuliers : indiquer les motifs cliniques ou paracliniques motivant les prescriptions lorsque les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés'. Mais comme le soutient à juste titre la MSA, cette rubrique est dépourvue de toute valeur normative et ne saurait déroger aux conditions de prise en charge fixées par la LPP. 



Enfin, la démarche de la société [5] consiste à contester la décision de refus de prise en charge de la prescription car elle n'a pas retiré le matériel auprès du patient et a assumé le coût de la prescription au motif qu'elle a l'obligation d'exécuter cette prescription lorsque la justification médicale du traitement a été certifiée par le médecin prescripteur. Pour autant, la question n'est pas celle de la justification du traitement prescrit mais de la prise en charge par l'organisme de sécurité sociale de ce traitement dans des conditions réglementaires strictes. Dans l'hypothèse d'un refus de prise en charge notifié au demeurant à l'assuré, il convient naturellement pour le prestataire de service de se tourner vers le patient pour qu'il prenne à sa charge le dispositif médical en concertation avec le médecin prescripteur. En tout état de cause, aucune expertise médicale n'apparaît devoir être ordonnée dans ce dossier compte tenu des dispositions de la LPP applicables et d'un refus de prise en charge justifié. 



Les jugements objets des trois recours sont donc confirmés en toutes leurs dispositions. 



La [5] est condamnée au paiement des dépens d'appel. 





PAR CES MOTIFS :



La COUR,



Statuant par arrêt contradictoire, prononcé publiquement et par mise à disposition au greffe,



Ordonne la jonction des dossiers 21/266 et 22/656 sous le numéro 21/266 ;



Déclare recevables les recours exercés par la société [5]; 



Rejette le moyen tiré du défaut de motivation des décisions de la commission de recours amiable ;



Confirme en toutes ses dispositions le jugement du pôle social du tribunal judiciaire du Mans (minute 21/0012) du 24 mars 2021 ;



Confirme en toutes ses dispositions le jugement du pôle social du tribunal judiciaire du Mans (minute 21/00122) du 24 mars 2021 ;



Confirme en toutes ses dispositions le jugement du pôle social du tribunal judiciaire du Mans du 23 novembre 2022 ( minute 22/00438) ;



Condamne la société [5] au paiement des dépens d'appel.







LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,











Viviane BODIN Clarisse PORTMANN