Cour d'Appel · Chambre Sécurité sociale — 18 avril 2024

COUR D'APPEL

d'ANGERS

Chambre Sociale











ARRÊT N° 



Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 21/00464 - N° Portalis DBVP-V-B7F-E32F.



Jugement Au fond, origine Pole social du TJ du MANS, décision attaquée en date du 07 Juillet 2021, enregistrée sous le n° 20/00341





ARRÊT DU 18 Avril 2024





APPELANTE :



Madame [C] [Z]

[Adresse 1]

[Localité 3]



représentée par Me Frédéric BOUTARD de la SCP LALANNE - GODARD - HERON - BOUTARD - SIMON, avocat au barreau du MANS - N° du dossier 20200793





INTIMEE :



CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DE LA SARTHE

[Adresse 2]

[Localité 3]



représentée par Madame [R], munie d'un pouvoir





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 15 Février 2024 à 9 H 00, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Estelle GENET, conseiller chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Président : Madame Clarisse PORTMANN

Conseiller : Madame Estelle GENET

Conseiller : Mme Claire TRIQUIGNEAUX-MAUGARS





Greffier lors des débats : Madame Viviane BODIN





ARRÊT :

prononcé le 18 Avril 2024, contradictoire et mis à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.







Signé par Madame Clarisse PORTMANN, président, et par Madame Viviane BODIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



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FAITS ET PROCEDURE



Lors d'un voyage en Grèce, Mme [C] [Z] a eu un incident de santé en 2019 et a été hospitalisée. Il lui a été posé un stent. Puis elle a été admise dans un centre de rééducation en Grèce. Le centre national de soins à l'étranger a accepté de prendre en charge une partie des soins réalisés en Grèce mais a refusé le 17 mars 2022 de procéder au remboursement de l'autre partie en raison de l'absence d'accord préalable. 



Le 20 août 2020, la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe a confirmé cette position.



Mme [Z] a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire du Mans d'une contestation de ce refus de prise en charge.



Par jugement en date du 7 juillet 2021, le pôle social a :



- dit que les frais d'hospitalisation, hors tickets modérateurs, du 11 au 16 août 2019 étaient liés à une situation de santé devant être prise en charge en urgence, et devaient à ce titre être pris financièrement en charge par l'organisme de sécurité sociale ;

- rejeté les demandes afférentes à la justification du détail de la somme de 9864,85 €, aux dommages-intérêts et frais irrépétibles ;

- dit que la décision est assortie de l'exécution provisoire ;

- laissé les dépens de l'instance à la charge de Mme [Z].



Par déclaration électronique en date du 3 août 2021, Mme [C] [Z] a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 13 juillet 2021.



Le dossier a été appelé à l'audience du conseiller rapporteur du 15 février 2024.



MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES



Par conclusions n°3 reçues au greffe le 13 février 2024, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, Mme [C] [Z] demande à la cour de :

 

- infirmer le jugement en toutes ses dispositions ;

statuant à nouveau :

- lui donner acte que la caisse a satisfait aux demandes principales qu'elle a formées ;

- lui donner acte de son désistement de ses demandes tendant à :

- à ce qu'il soit déclaré qu'elle s'est vue prodiguer des soins d'urgence et non de convalescence du 11 au 16 août 2019 lors de son hospitalisation et du 16 août au 6 septembre lors de son séjour en centre de rééducation ;

- à ce que la caisse soit condamnée à prendre les frais engagés entre le 11 août et le 6 septembre 2019 ;

- à ce qu'il soit enjoint à la caisse d'avoir à justifier du détail de la somme de 9864,85 € ;

par elle réglée ;

- condamner la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe à lui payer la somme de 1000 € à titre de dommages-intérêts pour retard de paiement et préjudice moral ;

- condamner la caisse à lui payer la somme de 1500 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; 

- condamner la caisse en tous les frais et dépens de l'instance. 



Au soutien de ses intérêts, Mme [Z] souligne que la caisse n'a pas précisé au médecin conseil qu'elle a été victime d'un AVC et que le séjour en centre de rééducation était l'une des conséquences de cet accident. Elle conteste qu'il s'agit de soins programmés à l'occasion d'un voyage de tourisme et considère que la position initiale prise par le centre national des soins à l'étranger résulte uniquement de l'approximation avec laquelle ce service a été interrogé par la caisse primaire d'assurance maladie, ce qui justifie une indemnisation à titre de dommages-intérêts et sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



**



Par conclusions déposées à l'audience, régulièrement soutenues et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe conclut qu'il soit constaté qu'elle a procédé à des régularisations de la seconde hospitalisation et au rejet du reste des demandes présentées par Mme [Z]. 



Au soutien de ses intérêts, la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe considère qu'elle n'a commis aucune faute, qu'elle était tenue de suivre les avis du conseil national des soins à l'étranger, que le service médical est indépendant et qu'elle ne peut que suivre son avis. Elle ajoute qu'elle a pu revenir sur son avis initial au vu des nouvelles pièces produites en cause d'appel.



MOTIFS DE LA DÉCISION



Sur le désistement partiel



Sur le fondement des dispositions de l'article 401 du code de procédure civile, il convient de constater que Mme [Z] s'est désistée de ses demandes suivantes tendant :

- à ce qu'il soit déclaré qu'elle s'est vue prodiguer des soins d'urgence et non de convalescence du 11 au 16 août 2019 lors de son hospitalisation et du 16 août au 6 septembre lors de son séjour en centre de rééducation ;

- à ce que la caisse soit condamnée à prendre les frais engagés entre le 11 août et le 6 septembre 2019 ;

- à ce qu'il soit enjoint à la caisse d'avoir à justifier du détail de la somme de 9864,85 € par elle réglée.



Elle invoque la régularisation par la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe de sa situation, laquelle a fait droit à ses demandes principales, si bien que compte tenu du désistement la demande d'infirmation du jugement est sans objet sauf s'agissant de la condamnation aux dépens.



Sur la demande de dommages-intérêts



Sur le fondement des dispositions de l'article 1240 du code de procédure civile, la faute de la caisse n'est pas établie. Le document versé aux débats tiré du logiciel IROISE est insuffisant pour démontrer que la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe n'a pas transmis l'intégralité des informations au centre national des soins à l'étranger à partir des éléments qu'elle avait en sa possession. 



Le jugement est confirmé en ce qu'il a rejeté la demande de dommages et intérêts.



Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile 



Le jugement est infirmé sur les dépens.



La caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe est condamnée au paiement des dépens de première instance et d'appel.



Compte tenu de l'ensemble des démarches judiciaires effectuées par Mme [Z] et du fait qu'il a été au final fait droit à ses demandes principales, il y a lieu de condamner la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe à lui verser la somme de 1500 € sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS :



La cour statuant publiquement par arrêt contradictoire, mis à disposition au greffe,



CONSTATE que Mme [C] [Z] s'est désistée des demandes suivantes tendant :

- à ce qu'il soit déclaré qu'elle s'est vue prodiguer des soins d'urgence et non de convalescence du 11 au 16 août 2019 lors de son hospitalisation et du 16 août au 6 septembre lors de son séjour en centre de rééducation ;

- à ce que la caisse soit condamnée à prendre les frais engagés entre le 11 août et le 6 septembre 2019 ;

- à ce qu'il soit enjoint à la caisse d'avoir à justifier du détail de la somme de 9864,85 € par elle réglée ;



DIT que la demande d'infirmation du jugement est sans objet sauf s'agissant de la condamnation aux dépens ;



CONFIRME le jugement en ce qu'il a rejeté la demande de dommages-intérêts ;



INFIRME le jugement sur les dépens ;



STATUANT A NOUVEAU DU CHEF INFIRME ET Y AJOUTANT ; 



CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe à payer à Mme [C] [Z] la somme de 1500 € sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;



CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe au paiement des dépens de première instance et d'appel. 





LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,











Viviane BODIN Clarisse PORTMANN