Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 25 avril 2024

Pôle social - N° RG 22/01121 - N° Portalis DB22-W-B7G-Q4CX 

Copies certifiées conformes délivrées,
le :

à :
- Mme [G] [J]
- CPAM DES YVELINES
N° de minute : 


TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES
POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

 

JUGEMENT RENDU LE JEUDI 25 AVRIL 2024

 

N° RG 22/01121 - N° Portalis DB22-W-B7G-Q4CX
Code NAC : 88E

DEMANDEUR :

Mme [G] [J]
[Adresse 1]
[Localité 4]

comparante en personne



DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES
Département juridique
[Adresse 3]
[Localité 2]

représentée par M. [R] [V] [P] muni d’un pouvoir régulier




COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Bertille BISSON, Juge Placée statuant à juge unique après avoir reçu l’accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure, en application des dispositions de l’article L. 218-1 du code de l’organisation judiciaire.



Madame Laura CARBONI, Greffière
En présence de Madame [D] [T], Auditrice de justice
En présence de Madame [C] [K], Greffière stagiaire





DEBATS : A l’audience publique tenue le 28 Mars 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 25 Avril 2024.
Pôle social - N° RG 22/01121 - N° Portalis DB22-W-B7G-Q4CX 

EXPOSE DU LITIGE :

Par décision datée du 06 mai 2022, la Caisse primaire d'assurance maladie (ci-après CPAM ou la caisse) des Yvelines a refusé à madame [G] [J] (ci-après l’assurée) l’indemnisation de son arrêt de travail prescrit pour la période du 23 mars 2022 au 23 avril 2022, au motif que l’avis d’arrêt de travail avait été reçu hors délais.

En désaccord avec cette décision, madame [G] [J] a saisi la Commission de recours amiable (CRA) de la caisse, laquelle a explicitement rejeté son recours lors de sa séance du 07 juillet 2022.

Par lettre recommandée en ligne déposée le 30 septembre 2022, madame [G] [J] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester ces refus.

À défaut de conciliation possible et après deux renvois, l’affaire a été appelée à l’audience du 28 mars 2024, le Tribunal statuant à juge unique dans l’attente de la prestation de serment des assesseurs, conformément à l'article L. 218-1 du code de l'organisation judiciaire, après avoir reçu l'accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer l'affaire à une audience ultérieure.

À cette audience, madame [G] [J], comparant en personne, reprenant oralement les termes de sa requête, sollicite l’annulation de la décision de la CPAM et la condamnation de la Caisse à lui verser la somme correspondant à l’indemnisation de son arrêt de travail sur la période du 23 mars 2022 au 23 avril 2022.

Au soutien de sa prétention, elle expose avoir été placée en arrêt maladie à la suite de complications de sa grossesse et indique avoir, comme à son habitude, déposé l’avis d’arrêt de travail le jour-même directement dans la boîte aux lettres de la caisse située à [Localité 4], proche de son domicile. Elle indique avoir transmis le volet n°3 de l’avis à son employeur, qui l’a réceptionné sans difficulté. Elle souligne avoir constaté le 12 avril 2022 sur son compte AMELI que l’avis n’avait pas été réceptionné par la caisse et a consulté le praticien quand il était disponible afin d’en obtenir le duplicata. Elle précise avoir agi sur conseils téléphoniques de la caisse qui lui a indiqué avoir des problèmes de réception des courriers du fait de l’épidémie de Covid 19. Elle expose avoir sollicité la transmission de l’enregistrement des conversations téléphoniques afin de prouver les difficultés de traitement de courriers par l’organisme, cette transmission ayant été refusée par la caisse, lesdits enregistrements, au demeurant trop anciens, étant effectués de manière aléatoire.

En défense, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines, représentée par son mandataire, développe oralement ses conclusions, demandant au tribunal de : 
- dire bien fondée la décision de la Caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines de refuser l’indemnisation de l’arrêt pour la période du 23 mars 2022 au 24 avril 2022 ; 
- débouter Madame [G] [J] de l’ensemble de ses demandes.

En substance, elle fait valoir que l’assurée devait adresser son arrêt de travail dans les deux jours et qu’en l’espèce, il a été reçu le 26 avril 2022, soit postérieurement à la fin de la période d’arrêt, privant la caisse de son pouvoir de contrôle. Elle fait valoir que la charge de la preuve pèse sur l’assurée mais qu’un faisceau d’indices suffisant peut permettre à la caisse d’indemniser la période en cas de réception tardive, ce qui n’est pas le cas en l’espèce. Elle rajoute que la production d’un duplicata intervient forcément postérieurement à la période d’arrêt et ne permet pas de régulariser le manquement.

À l’issue des débats, les parties ont été avisées dans les conditions prévues à l’article 450 du code de procédure civile que le délibéré sera rendu par mise à disposition au greffe le 25 avril 2024.




MOTIFS DE LA DECISION :

En préambule, il convient de rappeler que le tribunal n'est pas tenu de statuer sur les demandes de “constatations” ou de “dire et juger” qui ne sont pas, hors les cas prévus par la loi, des prétentions en ce qu'elles ne sont pas susceptibles d'emporter des conséquences juridiques mais constituent en réalité des moyens invoqués par les parties au soutien de leurs demandes.

Sur la qualification du jugement :

La durée de l’arrêt de travail non indemnisé étant de l’ordre d’un mois, la perte de salaire est nécessairement inférieure à 5.000,00 euros, de sorte que le jugement sera rendu en dernier ressort. 

Sur la demande d’indemnisation de l’arrêt de travail :

Selon les dispositions de l'article R. 321-2 du Code de la Sécurité Sociale, "en cas d'interruption de travail, l'assuré doit envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d'interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l'article L. 321-2, une lettre d'avis d'interruption de travail indiquant, d'après les prescriptions du médecin, la durée probable de l'incapacité de travail. En cas de prolongation de l'arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation." 

L'article R. 323-12 du même code dispose que "la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible (...)."

À titre liminaire, il sera constaté que, sur l’arrêt de travail, l’assurée est invitée à envoyer son arrêt à ‘l’organisme d’assurance maladie à l’aide de l’enveloppe M. le médecin-conseil’, c’est-à-dire que l’assurée est invitée à procéder par courrier simple, sans être mis en garde sur la nécessité de garder un justificatif dans l’hypothèse d’une réception tardive par la caisse.

Il est constant que la preuve de l'envoi de l'arrêt de travail à la caisse dans les délais incombe à l'assuré et que cette preuve peut s'établir par tous moyens, y compris par présomption, mais ne peut résulter des simples affirmations de l'intéressé. 

En l’espèce, Madame [J] soutient avoir déposé son arrêt de travail directement dans la boîte aux lettres de l’organisme, après la consultation du professionnel de santé, dont elle a communiqué par la suite un duplicata. 

Or, la production d’un duplicata de l’arrêt en question, l’absence de preuve d’envoi de courriers de relance de la Caisse informant l’assurée qu’elle n’a pas reçu les pièces justificatives, de sorte qu’elle n’a pas eu la possibilité de régulariser sa situation avant de recevoir la notification de refus, couplé au fait que Madame [J] rapporte que la CPAM a effectivement indiqué avoir des difficultés dans le traitement des courriers, ce qui n’est pas contredit par la Caisse à l’audience, constituent un faisceau d’indices concordants permettant d’établir que Madame [J] avait bien adressé à la caisse le document dans les délais, quand bien même la caisse ne l’aurait pas retrouvé.

Par ailleurs, il résulte dudit avis d’arrêt de travail que le docteur [N] [U] mentionne des “contractions utérines (...)”, pathologie nécessairement liée à un état de grossesse, tel que confirmé par madame [G] [J] qui indique à l’audience, sans être contredite utilement, que l’arrêt est intervenu dans le cadre d’une maternité connue de la caisse.

La caisse a donc pu exercer son contrôle en temps réel sur la majeure partie de l’arrêt-maladie, la grossesse de madame [G] [J] ne pouvait qu’amener la caisse à conclure à la justification de l’arrêt de maladie.




La décision de la CPAM en date du 06 mai 2022 sera donc annulée et l’arrêt de travail de madame [G] [J] pour la période du 23 mars 2022 au 23 avril 2022 devra donner lieu à indemnisation complète.

Il convient en outre d’ordonner à l’organisme d’en tirer toutes conséquences financières et de droit. 

Sur les dépens :

La caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines, succombant à l'instance, sera condamnée aux dépens, conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile.
 
PAR CES MOTIFS :

Le Tribunal, statuant publiquement, en dernier ressort et par jugement contradictoire mis à disposition au greffe, en vertu de l'article 450 du code de procédure civile, le 25 avril 2024 :

ANNULE la décision de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines en date du 06 mai 2022 ; 

DIT que l’arrêt de travail de madame [G] [J] pour la période du 23 mars 2022 au 23 avril 2022 devra donner lieu à indemnisation complète ;

ORDONNE la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines d’en tirer toutes conséquences financières et de droit ;

CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines aux dépens.

DIT que le délai pour former pourvoi en cassation est de deux mois à compter de la réception de la notification de la présente décision. 


La GreffièreLa Présidente




Madame Laura CARBONIMadame Bertille BISSON