Tribunal Judiciaire · Pôle social — 11 avril 2024

1/Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/02547 - N° Portalis DBZS-W-B7H-X376
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 11 AVRIL 2024

N° RG 23/02547 - N° Portalis DBZS-W-B7H-X376

DEMANDERESSE :

Mme [W] [C]
[Adresse 1]
[Localité 2]

Comparante


DÉFENDERESSE :

CPAM DE [Localité 7] [Localité 6]
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 3]

Représentée par M. [L] [D], muni d’un pouvoir


COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président: Anne-Marie FARJOT, Vice-Présidente
Assesseur: Anne LEFEZ, Assesseur du pôle social collège employeur 
Assesseur: Onno YPMA, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Louise DIANA,


DÉBATS :

A l’audience publique du 15 Février 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 11 Avril 2024.










EXPOSÉ DU LITIGE :

Mme [W] [C] a perçu des indemnités journalières pour la période du 11 avril 2022 au 26 avril 2023.

Après contrôle il a été découvert que Mme [W] [C] avait deux employeurs, la société [4] et la société [8], et qu’elle n’avait cessé son activité qu’auprès d’un de ses deux employeurs.

La CPAM a notifié à Mme [W] [C] la mise en œuvre de la procédure de pénalités le 12 septembre 2023.

L’assurée a produit des observations les 14 et 19 septembre 2023

La directrice de la CPAM a décidé d’infliger à l’assurée une sanction financière à hauteur de 500 euros. Un indu d’un montant de 5 781 euros a par ailleurs été notifié à Mme [W] [C].

Mme [W] [C] a saisi le pôle social du tribunal le 22 décembre 2023 d’un recours visant à obtenir l’annulation de la pénalité financière.

A l’audience du 15 février 2024, Mme [W] [C] a fait état de sa bonne foi ; elle explique qu’elle a de gros problèmes de dos qui rendent son activité d’hôtesse de caisse extrêmement douloureuse et l’ont contrainte à un arrêt de travail ; son activité chez son autre employeur comme serveuse ne lui imposant pas les mêmes contraintes posturales, elle a poursuivi cette activité, d’autant que l’employeur de cette activité non seulement lui a mis la pression pour continuer à travailler et lui a dit qu’elle le pouvait parfaitement, nonbstant son arrêt d’activité pour son autre employeur la société [4].

La CPAM de [Localité 7] [Localité 6] sollicite de :
- déclarer irrecevable toute contestation de l’indu de 5 781euros notifié le 6 décembre 2023,
- débouter Mme [W] [C] de son recours,

Reconventionnellement,
-condamner Mme [W] [C] à lui verser la somme de 500 euros au titre de la pénalité financière.

Elle fait valoir que Mme [W] [C] a manifestement entendu dissimuler à la caisse qu’elle maintenait son activité aus sein de la socité [8] dès lors qu’elle n’a mentionné que la société[4] comme employeur dans le cadre de l’attestation sur l’honneur « salariée multi employeur ».

Le délibéré a été fixé au 11 avril 2024.

MOTIFS :

A titre liminaire il sera observé qu’il n’y a pas lieu à statuer sur la recevabilité d’une contestation non formulée ; en effet Mme [W] [C] n’entend pas contester l’indû ; elle entend par contre contester la pénalité financière s’estimant de bonne foi.

L’article R147-11 du Code de la Sécurité Sociale dispose que « I- Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;
6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;
8° (Abrogé) ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l'article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.


VII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. »

L’article R 147-11 du même Code dispose que « Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
1° bis Le fait d'avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;
3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. »

L’article R147-11-1 du CSS dispose en ses dispositions applicables à l’espèce que « Le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l'article R. 147-5. Si le comportement frauduleux n'a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l'article R. 147-6-1 n'est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l'article L. 114-17-1. »

Il résulte de ces textes qu’il :
- il appartient au ju ge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours contre une pénalité de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise de sorte que le tribunal ne peut pour annuler la pénalité financière retenir que l’intention frauduleuse n’était pas établie (civ. 2eme 15 février 2018) en d’autres termes même si le tribunal est convaincu de la bonne foi de Mme [W] [C], il ne peut annuler la pénalité financière qui ne peut qu’être réduite,
- par ailleurs s’agissant des faits qualifiés de fraude par l’article R147-11 du CSS, le pouvoir du juge, notamment en cas de perception d’IJ en même temps qu’une activité rémunérée, ne peut que s’exercer dans les limites du texte ; en d’autres termes la pénalité ne peut être inférieure « aux montants prévus au 3° du VII de l'article L. 114-17-1 » soit au 10ème du plafond mensuel de sécurité sociale pour les personnes physiques ; ce plafond étant en 2023 de 3 666 euros, la pénalité ne peut en aucun cas être inférieure à 366.6 euros.

Dans le cadre de cette limite le tribunal fixera la pénalité financière à 367 euros ; en effet force est de constater que Mme [W] [C] n’a pas cumuler les IJ d’une d’activité avec le salaire de la même activité ; en d’autres termes les IJ perçues ont été calculées sur la base d’un salaire que de fait elle ne percevait plus et celle-ci n’a pas pris une activité durant son arrêt mais poursuivi une activité qu’elle avait déjà

En conséquence il convient d’accueillir la demande reconventionnelle de la CPAM à hauteur de 367euros .

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, par décision contradictoire rendue en dernier ressort et par mise à disposition au greffe ;

CONDAMNE Mme [W] [C] à payer à la CPAM une pénalité financière réduite de 500 euros à 367 euros,

CONDAMNE Mme [W] [C] aux éventuels dépens,

DIT que le présent jugement sera notifié à chacune des parties conformément à l’article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Pôle social du Tribunal judiciaire de Lille,

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du Pôle social du Tribunal judiciaire de Lille les jours, mois et an que dessus.


LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE
Louise DIANA Anne-Marie FARJOT









Expédié aux parties le :
1 CE à la CPAM
1 CCC à Mme [C]